沈金鰲治療帶下病學術思想及用藥特點探析*

陳 葦，楊正望，夏 雨，李建華，WOH Tzen Ye(馬來西亞)

1.湖南中醫藥大學(長沙 410208)；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院(長沙 410007)

《婦科玉尺》為清代名醫沈金鰲所著，為《沈氏尊生書》叢書中的一本，沈氏早年專于儒學，中年后致力于醫學，于1774年成書。沈氏認為婦女之病診察若失以毫厘則差之千里，非玉尺不能得其準，故將書名定為“玉尺”。自序中云“摘錄前人之語及方，悉皆至精至粹，百用百效者，以是當尺之分寸”，確保此書之言對婦科疾病診治當如“玉尺”一般精準有效、堅久不磨，也體現沈氏治學之嚴謹。《婦科玉尺》分篇論述求嗣、月經、胎前、小產、臨產、產后、帶下、崩漏、婦女雜病，共六卷九篇。

《婦科玉尺》一書的學術思想及月經、崩漏等篇的用藥特色已有文章研究分析，而對于帶下篇研究較少。帶下病是婦科常見疾病之一，從《素問》第1次出現“帶下”一詞到《神農本草經》首見“帶下病”病名，其含義經過廣義到狹義的衍變，廣義統指所有婦科疾病，狹義指女性陰道淋漓而下綿綿不斷滑膩黏稠液體的疾病。金元以前帶下病廣義與狹義區別不清，金元時期朱丹溪明確“帶下病”為白帶異常之證，專指狹義的“帶下病”[1]。沈金鰲《婦科玉尺·卷五·帶下》篇也是遵丹溪觀點，所論述的“帶下”為狹義“帶下病”。本文先采用數據挖掘方法統計《婦科玉尺·卷五·帶下》篇用藥及選方規律，再結合原文進行綜合分析，通過數據與理論的融合以期全面了解沈金鰲論治帶下病的學術思想。

資料與方法

1 研究資料 本文中所收集研究的方劑及藥物均來自沈金鰲《婦科玉尺·卷五·帶下》篇，其編本選取1958年由上?？茖W技術出版社出版的版本[2]。納入《婦科玉尺·卷五·帶下》篇論述“帶下之因有四”正文及“治帶下病方”中所引用的所有處方用藥，包括加減法。排除《婦科玉尺·卷五·帶下》“脈法”“帶下原由癥治”兩部分中引用的所有處方用藥。藥物“白石脂”“胎發”“白馬毛”“粟米”“黃鹽”四味藥在《中藥學》[3]教材和《中國藥典》[4]中均未找到相應論述，且“白石脂”在帶下篇方劑中出現僅2次，“胎發”“白馬毛”“粟米”“黃鹽”出現僅1次，故予以排除。排除酒、鹽湯、醋湯、姜汁、蜜等輔料。

2 研究方法

2.1 數據規范：對所有納入的處方藥物進行規范處理，中藥名稱如“川連”“川椒”“山梔子”等統一為“黃連”“花椒”“梔子”等。對于所納入的方劑只有方名者，以“十三五”《方劑學》[5]教材為標準予以完善藥物。所有納入藥物的分類、性、味、歸經及所屬類別均以“十三五”《中藥學》[3]教材為標準。

2.2 數據處理：采用Excel 2019軟件建立藥物數據庫，包含處方名稱、藥物分類、名稱、性、味、歸經等信息。對滿足納入排除標準后的處方及藥物進行整理得出方劑數目及中藥數目。同一藥物如有多個性味歸經屬性則分別統計。再統計所有藥物的總頻次及頻率，以總頻次為基礎，分別計算藥物的分類、性、味、歸經的總頻次與頻率?！皵的俊笔侵冈诮y計范圍內同一方(所有藥物及劑量均相同)或同一味藥出現的次數≥2，數目只會計算1次；“頻次”是指在統計范圍內同一味藥每出現1次就算1次，如出現4次頻次就為4，以此類推?！邦l率”一律以(頻次/頻次總數×100%)計算。并對其中頻次≥5的中藥字段采用二值量化處理(該藥物出現錄入1，無出現錄入0)、采用SPSS 25.0統計學軟件進行聚類分析。

結 果

1 帶下處方頻數統計 通過對納入文獻的統計分析，排除重復出現的處方，得出《婦科玉尺·卷五·帶下》篇所用治療帶下處方共52首。52首方中40首方明確提出用于治療白帶、赤帶、赤白帶或黑帶，其中治療白帶有19首、赤白帶17首、赤帶3首、黑帶1首；將其按虛實辨治分類，其中21首方用于治療實證帶下，31首方治療虛證帶下。治療實證帶下方劑中12首針對濕熱，1首針對單純濕盛，4首針對寒濕，1首針對痰郁，2首針對實寒，1首針對瘀血；虛證帶下根據臟腑、氣、血、陰、陽不同虛損選擇不同的方劑。

2 用藥分類頻次統計 《婦科玉尺·卷五·帶下》篇涉及共112味中藥，用藥共407頻次。頻次≥5的藥物共28味，使用藥物最多為當歸，處方中出現21次，頻率為5.16%；其次為白芍，出現19次，頻率為4.67%；余26味藥中頻次≥10次分別是茯苓、甘草、黃柏、白術、川芎、熟地黃、黃芪、人參、附子、肉桂。處方中頻次為4次的中藥包括蒼術、川楝子、椿皮、黃連、牡丹皮、牽牛子、澤瀉、朱砂；使用頻次為1～3次的中藥共76味。112味中藥分為17類，其中補虛藥數目最多，其次是清熱藥與解表藥。藥物數目>5的分類還包括收澀藥、活血化瘀藥、溫里藥、化痰止咳平喘藥及安神藥。根據藥物總頻次統計得出藥物分類頻次發現，補虛藥的使用次數最多，其次為清熱藥和溫里藥。頻率>5%、頻次>20的分類還包括利水滲濕藥、解表藥、理氣藥、活血化瘀藥、收澀藥。見表1。

表1 藥物分類的使用頻次及藥味數分析

3 用藥五味統計 對112味中藥按其頻次進行五味統計，其涉及9類包括甘、辛、苦、酸、淡、咸、微苦、澀、微甘，以甘、辛、苦為主；甘味中藥有45味，48味中藥為辛味，其次是苦味，共46味中藥。藥物味屬酸、淡、微苦、澀、微甘的數目少于11，出現頻率均小于6.00%。見表2。

表2 藥物五味的頻次及藥味數分析

4 用藥藥性統計 對112味藥按其頻次進行藥性統計，其涉及7類包括溫、寒、平、微寒、微溫、大熱、熱性，以溫性為主。有41味中藥為溫性，其次有23味為寒性，平性中藥有18味。微寒、微溫味數分別為14、10。大熱與熱性藥味數均少于5。見表3。

表3 藥物藥性的頻次及藥味數分析

5 用藥歸經統計 對112味藥按其頻次進行歸經統計，可知其涉及十二經脈，用藥頻次最多的前6位歸經次序為脾、肝、腎、肺、心、胃，出現頻次均大于90，頻率均>8.00%；而其他的歸經頻率均少于4.00%。而其中歸腎經的藥物數目最多，有54味，其次是歸肝、脾經的藥物分別為51味、49味。見表4。

表4 藥物歸經的頻次及藥味數分析

6 聚類分析 采用組間聯接的聚類分析方法，對應用頻次≥5的中藥運用系統聚類法生成樹狀聚類圖(圖1)。根據樹狀聚類圖進行核心藥物的分析和提取，共得到6類藥物組。第1組：當歸、白芍、熟地黃、川芎、香附；第2組：升麻、柴胡、半夏、陳皮、白術、黃芪、人參、甘草；第3組：附子、肉桂、知母、黃柏；第4組：山藥、山茱萸、茯苓；第5組：車前子、五味子、杜仲、艾葉、牡蠣；第6組：小茴香、木香。

圖1 帶下處方聚類分析樹狀圖

討 論

《婦科玉尺》雖多引用歷代名醫的理論及治法，但在前人的基礎上沈氏無不發揮對各類疾病的見解。沈氏在文中引用歷代醫家對帶下病的論述，受到包括《太平惠民和劑局方》《蘭室秘藏》《醫學入門》《證治準繩》《濟陰綱目》等醫著的啟發，在帶下篇中介紹了不同帶下病的病因病機及證候，同時涵蓋沈氏對本病的看法和選方用藥。沈氏認為帶下之因有四，一因氣虛、一因胃中濕熱及痰、一因傷于五臟、一因風寒入于胞門，或中經脈?？煽闯錾蚴峡傮w上將帶下的病因病機分虛實兩端，虛主要體現在脾氣虛及臟腑之虛，實主要體現在濕熱、寒濕、濕痰、風寒。而在正文中也是圍繞其提出的4個主因對帶下病進行闡述。通過對帶下篇選方用藥的頻次、性、味、歸經進行數據分析研究，同時結合沈氏對帶下病的認識，總結沈氏在帶下病選方用藥的規律，為臨床帶下病的診治提供一定的思路。

虛實辨治，以虛為主。《素問·調經論》[6]云：“百病之生，皆有虛實”。沈氏以虛實辨證為主體，結合寒熱、氣血、陰陽辨證及臟腑辨證，探討帶下病的證候分類及治療。虛以健脾為主，輔治肝腎心。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行。”此為水液正常運行途徑，脾胃消化、吸收、輸布功能正常，則水液輸布正常；脾胃功能異常，水液不循常道，發為水濕，下注則為帶下。

沈氏尤重脾胃，結合《黃帝內經》、張仲景、李杲等對脾胃的論述，提出“脾統四臟”的學術思想，在其著作《雜病源流犀燭·脾病源流》[7]中曰：“蓋脾統四臟，脾有病，必波及之；四臟有病，亦必待養于脾，故脾氣充，四臟皆賴煦育；脾氣絕，四臟不能自生。昔人云，后天之本絕，較盛先天之根絕，非無故也。凡治四臟者，安可不養脾哉?”強調以脾為中心，五臟之病當以治脾為先?！捌⒔y四臟”這一思想在《婦科玉尺·帶下》篇中也有體現。對帶下病病因病機闡述中云：“一因氣虛，脾精不能上升而下陷也；一因傷于五臟，故下五色之帶也”治療上曰“然總要健脾燥濕，升提胃氣，佐以補澀，如茯苓、白術、柴胡、川芎之類?！背浞煮w現了沈氏在治療虛損所致帶下病總以健脾燥濕為主。另一方面，情志因素在疾病發生發展中發揮重要作用，與軀體因素相互影響合而致多種疾病發生[8]。

沈氏注重情志致病，《婦科玉尺》自序中提及婦女性多躁、心偏妒，稍有不遂即為憂思而百疾作。在帶下篇中沈氏結合女子的情志特點提出“婦人多郁，郁則傷肝，肝傷則脾受克，濕土下陷，脾精不守，不能輸為營血，而白物下流，宜開郁補脾……肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕勝，皆由風木郁于地中使然耳，宜開提肝氣，助補脾元”以達到肝脾同治。而“或色欲太甚，腎經虧損之故”；“思慮多傷心脾，時常白帶不止”說明在脾、肝兩臟的基礎上，虛證帶下還可因心、腎之虧虛所致。

沈氏對虛證帶下不單從臟腑論治，氣血陰陽之虛同樣可致帶下病，云“若陰虛火盛，則以滋陰清火為要”；“因血少復亡其陽，故白滑之物下流”；“崩中日久，變為白帶，漏下多時，骨水枯竭。何謂也？蓋崩久氣血虛脫，故白滑之物，下流不止也，必大補之?！本w現其從氣血陰陽虧虛論帶下病。

根據前文對藥物性、味、歸經的統計也可發現沈氏遣方用藥味多甘、辛、苦，藥性多溫，主歸脾、肝、腎經。各藥入于脾、肝、腎各臟，而甘可和補，辛可行散，苦能泄燥，三味結合，在補虛的同時，又能兼顧燥濕行水、消痰祛瘀。而氣血津液“得溫則行，得寒則凝”，配以溫煦之力，推動機體氣血津液正常運行、臟腑功能恢復，則可達止帶之功。治療虛證帶下方劑及補虛藥的使用頻次，在所有方劑及藥物中占比最高。而其中補氣藥和補血藥在所有補虛藥中出現頻次分別為61次、55次，占補虛藥總頻次的42.36%、38.19%。且31首治療虛證帶下的方中有11首補氣藥與補血藥同用，結合聚類分析發現第1組與第2組分別為四物湯與補中益氣湯加減，第4組中山藥、山茱萸、茯苓為六味地黃丸中的兩補一瀉，可健脾補肝腎兼利濕。說明沈氏相比實證帶下更加重視虛證帶下的治療，多從脾、肝、腎入手，尤為重視補氣養血，這也符合沈氏治療婦科疾病用藥的一貫特點[9]。

實以利濕為要，兼祛熱寒瘀。帶下病開篇所述另外兩個病因“一因胃中濕熱及痰，流注于帶脈，溢于膀胱，故下濁液也；一因風寒入于胞門，或中經脈，流傳臟腑而下也?！碧岢鰸駸帷裉导巴夂菍е聦嵶C帶下的原因。劉河間在《黃帝素問宣明論方·婦人門》[10]中云“大凡俗論，已煎熱湯，煮極則則沸溢，及熱氣重蒸于物，而生津液也。下部任脈濕熱甚者，津液涌而溢，已為帶下”，認為帶下病病因主要是濕熱，倡導以熱辨帶。而朱丹溪則認為“百病兼痰”，帶下則是胃中痰積流下而致?！陡登嘀髋啤芬嗾J為脾濕為帶下之重要病機[11]。沈氏綜合前代醫家之言并結合自己臨證經驗，認為實證帶下“大抵屬痰與熱者居多……寒者十無一二”。據沈氏治療實證帶下的21首方劑類型也可以看出，其中14首是針對痰、濕、熱，4首針對寒濕，對于外寒及瘀血所致帶下的治療闡述較少。其中19首方劑在組成上均配伍利水、燥濕、消痰的藥物如茯苓、車前子、黃柏、黃芩、梔子、蒼術、半夏等?！皻庑袆t水行”，在逐水消痰的同時，配伍理氣藥如香附、木香、陳皮、川楝子、烏藥以加強利濕化痰之力。而聚類分析也發現多以第3組附子、肉桂、知母、黃柏配合以祛寒利濕；常以第6組小茴香、木香組合以理氣。

以色分治，主論三色。帶下分色首次是由隋代醫家巢元方提出，曰“經血之行，內榮五臟，五臟之色，隨臟不同。傷損經血，或冷或熱，而五臟俱虛損者，故其色隨穢液而下，為帶五色俱下”[12]。認為五臟虛損不同則帶下之色各異，包括青、黃、赤、白、黑五色，隨臟配之。后代醫家對于五色帶下也多有論述，如清代《傅青主女科》中開篇即以五色論帶下病。而在《婦科玉尺·帶下》篇中以論述白帶、赤帶、赤白帶下為主。原文明確提及帶下顏色的證候方劑共40首，文中僅有1首方劑治療黑帶。沈氏認為帶下色白之病機主要在三個方面，一則與脾、胃、肝、腎、大腸相關，或肝郁則克脾致脾虛，脾虛則濕土下陷，脾精不守；或肝腎兩經濕邪過盛，則濁液下流；或腎經虧虛；或寒氣入于大腸。二則氣、血、陽虛均可致白帶，云“白者屬氣……因血少復亡其陽，故白滑之物下流”“或產多之婦，傷血傷液”。三則全身水液代謝失常，濕痰流注下焦而致白帶。雖分立為三個方面，但相互間又聯系緊密。臟腑之虛可致氣血陰陽虧虛，也可內生痰濕，反之痰濕內生作用于臟腑亦可使其功能失調。而赤帶的產生沈氏認為在臟腑上與心、肝、小腸相關，又與血分關系密切。“赤者屬血屬熱，熱入小腸而成……赤帶多因心火，時熾不已，久而陰血漸虛，中氣漸損，而下赤矣，必養心和肝，緩中涼血清氣之品”。發生赤白帶下沈氏主論其或因實熱郁結患赤白帶下；或因婦人情志抑郁損傷肝、心、脾，根據五行生克乘侮關系致肺火時發，血走不歸經，患赤白帶下；或因陰虛火盛而患赤白帶下。

年齡論治，重視時期。沈氏不單從臟腑氣血陰陽、帶下分色方面論治帶下病，針對女子不同年齡及生活階段發生帶下病的治療亦有所分述。未婚女子如“室女帶下純白，沖任虛寒也，宜白蘞丸?！笔遗粗肝椿榕?。并引用李梃在《醫學入門》中治療室女帶下的描述，“室女經水初下，一時驚悸，或浴以冷水，或當風取涼，故經水止而即患帶下，宜琥珀朱砂丸?！币灾委熓遗蚝龆碌膸虏?。沈氏認為婦人(已婚女子)情志多憂思恚怒，易傷心、肝、脾，選用補中益氣湯加茯苓、棗仁、山藥、蒼術、黃柏、麥冬，或六味丸加杜仲、牡蠣、牛膝、海螵蛸以開提肝氣，助補脾元。對于孕婦濕熱帶下病，其選擇芩術樗皮丸(黃芩、白術、黃柏、樗皮、白芍、山茱萸、白芷、川連)以清熱利濕安胎，用丸劑緩治。產后患帶下，若“產后去血多，經水不調，白帶如傾，淋瀝臭穢”沈氏認為是產后氣血虛弱所致，雖有熱象，亦先以白芍、當歸、黃芪三錢、甘草一錢補氣養血。對于寡婦尼姑，認為其郁火盛熾而成赤淋，宜瀉膀胱之火，用赤淋丸治之。結合全篇可知赤淋即為赤帶之意，沈氏認為此為濕熱入于血分，而以赤淋丸清熱利濕涼血，方中以茯苓、知母、黃柏清熱利濕，生地、白芍、丹參涼血滋陰，兼續斷、杜仲補益肝腎，甘草調和。沈氏對老年白帶也有闡述，針對老年婦人白帶不止、日久淋瀝，認為“皆氣多血少，虛寒力衰也”，可用老年白帶方或十全大補湯加益智仁以溫補氣血；若見下身畏冷、帶下如雞子白，辨為脾腎虧虛證，用補骨脂丸加肉桂以溫補脾腎。而在聚類分析第5組中車前子、五味子、杜仲、艾葉、牡蠣5味藥加上補骨脂即為補骨脂丸，為沈氏自擬方。方中補骨脂溫補脾腎，牡蠣、杜仲、五味子滋陰補陽兼收斂固澀，艾葉辛苦溫與車前子共以燥濕利水，全方補益、收斂、祛邪三法同用，為老年帶下病脾腎虧虛型的治療提供經驗。

選方特色。沈氏治學嚴謹，廣泛吸收前代諸家學術精華，尊古而不泥古，結合實踐經驗對疾病進行闡述，力求有證即有方，在本書凡例曰“所采古方，除試驗獲效外，其余必取方藥之性味，按合所主之癥，再思考訂，果屬針對不爽，才敢載筆，稍覺阻礙，即棄去。雖分量多寡，亦必籌較，未敢輕心相掉，貽誤將來也”。在《婦科玉尺·帶下》篇中所出現的52首治帶方劑中，43首來源于從漢代到清代各名家著作，如十棗湯、小柴胡湯、歸脾湯、芩術樗皮丸、酒煮當歸丸等，并在此基礎上加減。沈氏著書臨證雖參引各家之說，雖不囿于一派一系[13]，但通過對所有引用方劑分析發現其引用金元著名醫家李杲的方劑最多，共9首，分別來源于《東垣試效方》、《蘭室秘藏》、《內外傷辨惑論》；其次引用《太平惠民和劑局方》方劑5首，明代名醫李梴所著《醫學入門》中方劑4首。結合其治療帶下病主“健脾燥濕、升提胃氣”，說明沈氏在帶下病的治療上多遵從于東垣之法。

帶下病臨床表現復雜，從古至今對帶下病的辨治方法多樣[14]。沈金鰲在帶下病的論治上雖多引前人之見解，主要參考李杲、李梴等醫家之言，但在此基礎上結合臨證經驗，頗具特色。對《婦科玉尺·帶下》篇的用藥選方數據挖掘并結合原文內容可知，沈氏重視虛損帶下病的治療并多從脾、肝、腎論治，主張溫補臟腑氣血兼以利濕。并闡述不同顏色及不同年齡、生活階段女性帶下病的病因病機及選方，從不同角度對帶下病進行分析，較為全面的展示了沈氏論治帶下病的思路。隨著社會的發展，現代醫學中的陰道炎癥、病毒感染等疾病亦可致帶下病，在積極使用現代醫學進行診治的同時，配合中醫辨證論治綜合治療可增強療效、改善患者體質，降低復發率[15-17]。本文通過對沈氏辨析帶下病方法及用藥選方進行梳理總結，以期為現代中醫臨床診治帶下病提供理論及用藥參考。