基于數據挖掘探討中醫藥治療痛風性關節炎用藥規律*

羅明輝，劉金文

廣州中醫藥大學第二附屬醫院(廣州 510120)

痛風性關節炎是由于尿酸鹽沉積在滑膜、關節囊、軟骨、骨質等組織中而引起病損及炎性反應，該病具有遺傳傾向，好發于40歲以上的男性，發病部位多位于第一跖趾關節，亦可能發生于其他較大關節[1]。痛風性關節炎由于其劇烈的紅腫熱痛，極大降低了患者的生活質量。相關流行病學研究表明[2-3]，全球范圍內患有痛風性關節炎的患者有0.08%，并且呈現逐年升高的趨勢。目前在西醫治療上主要以抗炎鎮痛的非甾體藥物以及降尿酸類藥物為主，在治療痛風性關節炎有一定的局限性，而中藥湯劑在防治痛風性關節炎方面，具有其獨特的優勢[4-6]，且內服中藥湯劑已然被證實是一種有效治療痛風性關節炎的重要治療手段[7-8]。

傳統中醫藥療法在治療痛風性關節炎具有獨到的學術思想以及較好的臨床治療效果。諸多中醫學家積累了大量的臨床案例，然散落的醫案方劑無法完整地反映中醫藥復方防治痛風性關節炎的組方用藥規律。古今醫案云平臺由中國中醫科學院中醫藥信息研究所臨床應用與健康管理研究室于2009年開始研發，在十余年中醫醫案研究及數據積累基礎上，集成諸多中醫醫案的研究分析方法及大數據、云計算等應用模式，為臨床挖掘中醫經驗處方提供了新的途徑。該平臺搜集了30余萬條醫案的詳細資料[9]，其中包括有關痛風性關節炎的臨床病案。因此本研究將運用該軟件檢索有關痛風性關節炎的古今醫案，結合廣東省名中醫劉金文教授的中醫學術思想以及臨床經驗，并運用古今醫案云平臺集成的數據分析以及數據挖掘功能，對中醫藥復方治療痛風性關節炎的用藥以及組方規律進行深度的挖掘以及分析，希望為臨床提供治療痛風性關節炎的中醫藥復方經驗提供一定的證據及思路。

資料與方法

1 研究資料

1.1 資料來源：本研究以古今醫案云平臺中整理的古代醫案庫(主要包括明清以前的醫案和民國時期的醫案內容)、現代醫案庫(主要包括發表在期刊文獻上的近現代名醫醫案)、名醫醫案庫(主要包括近現代的名老中醫醫案)、共享醫案庫(主要包括名老中醫的醫案材料)作為研究的數據來源。研究檢索條件：西醫疾病名稱=痛風性關節炎or中醫疾病名稱=痹癥or中醫疾病名稱=厲節風or中醫疾病名稱=尫痹，模糊查詢。

1.2 納入與排除標準：納入標準為基本資料完整無缺失，基本資料包括姓名、性別、年齡、初診及復診情況、病史、疾病癥狀、舌苔脈象、中醫診斷、證型、治則治法、處方以及用量用法；西醫診斷明確為痛風性關節炎，且為第一診斷，醫案現病史、癥狀、疾病診斷、中藥字段完整。排除標準為中藥處方中未提供完整的草藥信息(如缺少藥味、藥物組成不明確等)；外用的熏洗類中藥；基礎疾病復雜，用藥數量混雜，可能對療效評價產生嚴重影響的病例，依靠筆者的臨床經驗進行排除。

2 研究方法

2.1 數據的規范化處理：應用古今醫案云平臺軟件的醫案統計分析有關模塊，采用該軟件的醫案標準化功能，對符合本次研究納入標準的中藥數據進行規范化處理，若有特殊情況軟件無法處理，則人工進行統一的數據規范校正。如“關黃柏”規范為“黃柏”，“生甘草”規范為“甘草”。以上中藥名稱的規范化參考的標準是2015年版的《中華人民共和國藥典》。

2.2 數據分析：古今醫案云平臺集成了頻次數據統計、社團分析、關聯分析、復雜網絡分析、聚類分析等數據統計方法，能夠廣泛適應中醫藥傳承研究的需要。該平臺用于解決中醫藥傳承與挖掘工作中的數據采集、管理、分析、利用等問題。通過古今醫案云平臺的相關數據分析功能，對符合本次研究納入標準的處方數據進行頻次統計、歸經頻次統計以及藥性分析。利用聚類分析(采用Ward統計方法，歐氏距離數據統計模型)分析中醫藥治療痛風性關節炎常用中藥的歸類。通過以上數據統計分析方法，實現對中醫藥治療痛風性關節炎組方用藥規律的研究。

結 果

1 方劑錄入情況 通過初篩以及按照本研究制定的納入以及排除標準進行醫案檢索后，共納入符合標準的方劑473首。

2 藥物頻次統計 在符合本研究標準的473首用藥組方中，包含中草藥210味，將方劑中涉及的中草藥按照頻次高低進行排序，我們發現前5位的中草藥分別為：黃柏、土茯苓、蒼術、甘草、葛根，使用頻次≥50次的草藥共有17味。見表1。

表1 方劑中出現頻次≥50的藥物

3 藥物四氣統計 經數據統計，473首方劑中，所采用的中藥，四氣多以寒性、溫性、微寒、平性為主，輔以微溫、熱性藥物(圖1)。四氣中寒性頻次最高，出現843次，頻次最低的為大熱。其余四氣按頻次由高到低分別為平性644次、溫性603次、微寒359次、涼性254次、微溫143次、熱性31次以及大寒14次。

4 藥物五味統計 經數據統計，473首方劑中，所采用的中藥的五味多以甘味、苦味、辛味、淡味為主，輔以酸味、澀味藥物(圖2)。五味中甘味頻次最高，為1476次，最低頻次為微甘19次。其余五味按照頻次由高至低分別為苦味1278次、辛味1008次、淡味360次、咸味203次、微苦176次、酸味136次、微辛57次以及澀味45次。

5 藥物歸經統計 經數據統計，473首方劑中，所采用的中藥，歸經多以肝經、脾經、胃經為主，輔以歸屬肺經、腎經(圖3)。歸經中肝經頻次最高為1497次，最低為三焦經32次。其余歸經頻次由高到低分別為脾經1041次、胃經1026次、肺經944次、腎經754次、心經581次、膀胱經536次、膽經190次、大腸經189次、小腸經139次以及心包經62次。

圖1 方劑內中藥四氣頻次雷達圖

圖2 方劑內中藥五味頻次雷達圖

圖3 方劑內中藥歸經頻次雷達圖

6 聚類分析 對473首方劑中，中草藥治療痛風性關節炎的案例中頻次≥50的前17味中藥進行聚類分析，聚類分析結果(圖4)。以距離≥11為分組界限，可將上述17味中藥分為5組。第1組：甘草、葛根、山慈菇。第2組：萆薢、土茯苓、威靈仙。第3組：黃柏、蒼術。第4組：川牛膝、忍冬藤、薏苡仁、白術。第5組：赤芍、金錢草、車前子、茯苓、澤瀉。

圖4 方劑中頻次≥50的中藥聚類分析

討 論

痛風性關節炎歸屬于中醫學理論中的“痹證”“白虎歷節”“痛痹”“熱痹”病癥范圍。通過研讀相關的古典文獻以及現代臨床研究不難發現，濕熱蘊結型的痛風性關節炎是臨床上最常見的一種證候分型[10-12]。濕熱蘊結型的痛風性關節炎常由于先天及后天因素共同引起，主因先天脾腎不足；后天則因飲食失常，未能節制攝入肥甘厚膩，進而使得脾胃得傷，運化不良，導致濕則內生，再則因風寒濕邪侵入體內，引起氣血運行失常，久則化熱，痰濁及瘀血郁滯各關節進而引起痛風性關節炎[13]。廣東省骨傷科名老中醫劉金文老教授提出，嶺南地區濕熱郁積，是痛風性關節炎的一大致病因素，因此要重用清熱利濕之藥。現代中醫學對痛風性關節炎的研究在治療上認為，痛風性關節炎實質上為一種虛損性的疾病，屬“濕濁”“痹癥”“熱痹”范疇，其主要病機是內濕致痹、濁毒瘀滯，因此在治療原則上認為應當以解毒清熱利濕、通絡活血為主要治法。武妤霞等[14]通過分析周彩云教授應用中醫藥治療痛風性關節炎的臨床經驗指出，痛風性關節炎在中醫證型分類中濕熱阻絡證占有相當大的比例。因此在臨床中清熱解毒利濕等治法應當作為中醫藥防治痛風性關節炎的主要治法治則。

在本次數據挖掘中，通過分析中草藥應用頻次從高到低的排序中，排名前五的分別為黃柏、土茯苓、蒼術、甘草、葛根，我們可以認為中藥復方治療痛風性關節炎的中草藥以清熱利濕藥為主，黃柏清熱解毒燥濕，土茯苓解毒除濕兼利關節，蒼術燥濕健脾兼祛風濕，甘草調和藥性、補脾益氣、緩急止痛，甘草雖然頻次較高，但是僅為用藥規律發現的一個側面，甘草在復方中應用的關鍵性仍需結合臨床實際。葛根解表退熱生津兼滑利關節，因此我們認為清熱利濕是治療和控制痛風性關節炎的基礎用藥。

通過分析統計中藥的屬性我們發現，中醫藥治療痛風性關節炎寒性藥物為最多，其次為微溫、微寒、平性藥物，痛風性關節炎的發病證型多為濕熱蘊結型，且發病時癥狀較為明顯，發病部位以膚溫增高、疼痛癥狀為主。經典文獻《類證治裁》中痛風歷節風論治提出：寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛，認為痛風性關節炎與瘀、與寒濕化熱相關；現痛風性關節炎的中醫治療中以清熱利濕，通絡止痛之法為主[15-17]。且根據中醫理論治法治則“熱者寒之，寒者熱之”的理論指導，痛風性關節炎發作時膚溫增高、疼痛為主要癥狀，因此運用寒性藥物具有其深刻的治病機理。由此我們可以推導歷代醫家在治療痛風性關節炎時選用寒性藥物以清泄其濕熱。對中藥的屬性五味分析可以發現，中醫藥治療痛風性關節炎主要應用苦味以及甘味的草藥，中醫認為苦味藥物能堅、可瀉、可燥，堅機體之陰，瀉機體之邪火，燥機體之邪濕；而在甘味藥物則認為其能緩、能和、可補，甘味藥和諸藥，且能緩急止痛；甘苦兩類藥為主，一則可瀉痛風性關節炎疾病之熱，一則可緩其之痛，是一則標本兼調的重要思路，應得到臨床的推廣和運用。劉金文教授認為痛風性關節炎在急性期特別應當注意此類思路的運用，且認為痛風性關節炎無論急性、慢性期，濕熱之邪均貫穿病程，因此慢性潛伏期可補正同時兼具清熱利濕，急性期可著重清熱利濕，緩急止痛。

從本研究涉及的中藥歸經統計結果發現，中醫藥治療痛風性關節炎中的藥物中歸屬肝經、脾經、胃經為主，本研究中所涉及的高頻藥物主要歸肝經為主，中醫學中歸經實有定位的意義，肝經在體則合筋，筋具有收縮肌肉，連接關節的特點，影響骨關節的運動。而痛風性關節炎實質上病位主要在四肢關節處，因此本研究中治療痛風性關節炎的復方草藥中，以肝經藥物為主，可使得肝血濡養，進而使得筋骨靈活、強韌。而脾胃二經亦為草藥歸經較多，痛風性關節炎以濕熱為主，因為脾胃為后天之本，顧護調理脾胃，可使體內之濕熱更好進行運化、排泄。李培旭通過清熱通絡益氣的治療法則治療痛風性關節炎，以三藤四妙五物湯為基礎方劑治療痛風性關節炎患者，在降低患者尿酸以及緩解臨床癥狀如紅腫熱痛，取得了較好的療效[18]。這與本研究中在清熱利濕、滑利關節同時，注重顧護脾胃的規律具有一致性，這從側面印證了本次挖掘用藥規律的潛在價值。

通過對中醫藥治療痛風性關節炎的藥物進行聚類分析，聚類后分組主要均以清熱解毒利濕為主要的治法思想。其中第3組：黃柏、蒼術，可為四妙散中兩個主要組成草藥，起到清熱利濕的功效；第5組：赤芍、金錢草、車前子、茯苓、澤瀉，亦以清熱利濕，緩急止痛為主要的治法思想。因此通過聚類分析我們發現，中醫藥治療痛風性關節炎，清熱利濕之法尤其重要，這是中醫藥理論思想中“熱者寒之，寒者熱之”的重要體現，且體現了給邪以出路的指導思想。

本次數據挖掘基于古今醫案云平臺中整理的古今醫案，對473診次的中草藥復方治療痛風性關節炎進行了統計分析，發現中醫藥治療痛風性關節炎多以清熱利濕草藥為主，多以寒性、溫性、微寒、歸肝經、脾經、胃經的藥物。諸藥配伍主要體現清熱利濕，滑利關節的重要思想，同時重視運用調理脾胃的藥物，強調運化功能，進而祛除濕、熱，祛除痛風性關節炎致病因素。