超聲造影聯合經皮射頻消融在肝癌破裂出血治療中的應用

李銳 陳卉品 王菲 周曉峰 林艷端

(廈門大學附屬中山醫院超聲科，福建 廈門 361004)

肝癌破裂出血是肝癌少見而致命性的并發癥，具有起病急、進展快、容易發生腹腔種植轉移等特點，如治療不及時病死率極高〔1〕，以往對肝癌破裂出血的治療方式主要集中在保守和手術治療兩方面，隨著介入技術的不斷發展，射頻消融治療〔2，3〕成為繼手術切除、肝動脈栓塞治療的第三種肝癌治療主要手段，已有學者將肝癌破裂出血列為射頻消融的適應證之一，而超聲造影的使用可以更準確直觀地顯示出血部位及提供出血周圍區域的微循環信息，同時能實現射頻消融的實時引導，對射頻消融的止血治療過程更是起到顯著的促進作用，而目前關于射頻消融特別是聯合超聲造影的射頻消融對肝癌破裂止血治療方面病例的報道尚少，因此本文旨在探討超聲造影聯合經皮射頻消融在急性肝癌破裂出血治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧分析2013年9月至2019年3月在廈門大學附屬中山醫院經超聲造影引導下急診行經皮射頻消融止血治療的31個肝癌破裂出血病灶(均病理證實為肝惡性腫瘤)，其中男21例，女10例，年齡47～81歲，平均(68.7±7.6)歲，6例為肝腫瘤經皮穿刺活檢過程中出血，結節最大4.8 cm×3.2 cm×4.1 cm，最小3.9 cm×2.6 cm×3.1 cm； 25例為肝癌自發破裂出血，結節最大11.2 cm×8.9 cm×8.6 cm，最小3.8 cm×2.9 cm×3.2 cm；自發破裂出血病人以突發上腹疼痛，腹脹、頭暈、心慌為主訴門診就診。

1.2儀器與材料 使用西門子Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，配備4C1和4V1探頭，頻率3.0～4.5 MHz 。巴德穿刺活檢槍，18 G一次性活檢針。超聲造影劑使用六氟化硫微泡(Sonovue，國藥準字J20130045)，微泡直徑平均2.5 μm，pH4.5～7.5，使用生理鹽水5 ml稀釋震蕩。使用RITA射頻消融儀，針具采用單極針。

1.3治療方法 6例經皮穿刺活檢前檢查血常規、凝血功能正常，彩超檢查無腹盆腔積液，穿刺后肝周見積液征象(圖1)，彩色多普勒觀察穿刺針道均有迎向探頭的紅色線樣血流信號經肝包膜外溢(圖2)，使用頻譜多普勒觀察穿刺針道異常紅色血流，最高流速1.26 m/s，最低流速0.41 m/s，立即行血壓及心電監護，并急檢血常規，同時詢問無藥物過敏史后外周靜脈注入Sonovue超聲造影劑2.5 ml行超聲造影檢查，超聲造影提示肝前積液襯托下肝右葉穿刺針道見線樣“噴泉樣”高回聲自肝內向肝外持續外溢，超聲造影提示穿刺針道有活動性出血。明確診斷后給予藥物止血或肝動脈栓塞術止血治療，均未達到止血目的，立即急診行超聲造影引導下經皮射頻消融止血治療，治療前排除射頻消融禁忌證并明確電流區域無金屬物及血管支架，選用RITA射頻消融儀14 G單電極針沿造影劑外溢區域布入射頻針，選擇針道消融方式，溫度達到70℃退針1 cm，逐步退針進行消融止血。術后超聲造影即刻評價止血效果，觀察肝周有無造影劑外溢現象，證明無活動性出血，射頻消融后半小時常規超聲觀察肝周及腹腔積液量有無增加跡象。

圖1 肝穿刺活檢后腹腔出血

圖2 彩色多普勒觀察穿刺針道迎向探頭的紅色血流信號經肝包膜外溢

25例肝癌自發破裂出血患者，臨床均以突發上腹疼痛，腹脹、頭暈、心慌主訴門診就診，急診腹部超聲提示肝內單發或多發占位，腹腔不同程度游離積液，立即行超聲造影檢查(方法同上訴病例)，超聲造影檢出25個肝癌破裂出血病灶，可見形態各異的高回聲氣泡自肝內向肝外持續或斷續外溢，診斷肝癌自發性破裂出血，同樣經保守治療或肝動脈栓塞治療未見效，在超聲造影確定出血部位后，立即急診行超聲引導下經皮射頻消融止血治療(如圖3)，術后超聲造影即刻評價止血效果。

圖3 沿肝出血部位布針射頻消融止血

2 結 果

31例患者術前均病理證實為肝臟惡性腫瘤，其中原發性肝細胞癌29例(占肝癌出血病例的93%)，肝轉移癌患者2例(占7%)，腫瘤多數體積較大(腫瘤長徑≥4 cm占87%)，位置大部分緊鄰肝包膜或突出肝表面<0.5 cm，且多合并有乙型病毒性肝炎病史(占80%)或肝硬化(占88%)，見表1。

表1 不同病因及病史的肝癌破裂出血經射頻消融止血治療病例分析

6例穿刺活檢中出血的病例術前通過彩色多普勒均可見沿穿刺針道觀察到有迎向探頭的紅色線樣血流信號至肝包膜，同時通過頻譜多普勒測量穿刺針道異常紅色血流束，其中最高流速1.26 m/s，最低流速0.41 m/s，最后予以超聲造影，可見出血速度快的出血點處造影劑氣泡聚集速度快且量大，呈“噴射狀”，而出血速度較慢的出血點處造影劑氣泡呈斷續“細線樣”外溢。25例肝癌自發破裂出血術前常規彩超提示腫瘤較前檢查增大，內部回聲不均勻，通過超聲造影可見高回聲造影劑氣泡自肝內向肝外溢出，而造影劑氣泡溢出的形態及方式較不規則(可能原因是腫瘤自發破裂出血不同于穿刺針道出血易見，形態多不規則，多呈密集篩孔狀)。

31個出血病灶均于術前經超聲造影明確出血部位，術中經超聲造影引導下經皮射頻消融止血治療，過程順利，并于術后超聲造影即刻評價止血效果，31個病灶均有效止血，超聲造影顯示原來的出血點無造影劑氣泡外溢(如圖4)，且于射頻消融治療后觀察30 min內未見明顯的并發癥。

圖4 超聲造影顯示原來的出血部位無造影劑溢出

3 討 論

肝癌破裂出血是肝癌嚴重的并發癥，在西方國家較為罕見，發病率<3%，但在東方國家發病率卻高達12%～14%，且再出血率高達43%〔4〕，肝癌破裂出血還容易導致腹腔內腫瘤的廣泛轉移，預后不佳，死亡率高達50%，占肝細胞癌死因的10%～15%〔5〕。目前發生肝癌破裂出血主要包括兩方面，即肝癌的自發性破裂出血和診斷性穿刺活檢出血，其中自發性破裂出血的常見原因一般包括：①腫瘤較大、生長過快；②腫瘤包膜較薄且靠近肝邊緣，無正常肝組織保護；③腫瘤侵犯血管；④有乙型病毒性肝炎病史，腫瘤血管易受免疫性破壞，炎癥反應易損壞血管壁，肝癌病人的乙型肝炎病毒抗原抗體復合物無法有效清除，小動脈壁膠原纖維稀疏、易斷裂；⑤存在肝硬化、門靜脈高壓等〔6〕，分析本研究中的31個出血病灶的特點，均與文獻中常見的出血原因相符，原發性肝細胞癌患者較肝轉移癌患者更容易合并有乙型病毒性肝炎病史或肝硬化，使得新生的腫瘤血管壁更容易受免疫性或炎癥性的破壞而破裂出血。

近年來隨著介入技術的廣泛應用，穿刺活檢引起的出血也日漸增多，無論是肝癌自發性破裂出血還是穿刺活檢引起的出血，快速及時診斷是首要問題，常規超聲診斷肝癌破裂出血具有一定的局限性，敏感度較低，而超聲造影的使用〔7，8〕，通過造影劑氣泡可實時監測到自肝內向肝外持續外溢的高回聲征象，提高了對肝腫瘤破裂出血診斷的準確率，且在術前即可明確出血部位，可以精準、合理引導消融止血布針點。目前國內應用較多的超聲造影劑為六氟化硫微泡，它的行為與紅細胞相似，可到達組織臟器內，反映組織臟器的微循環血流灌注狀態。宋宏萍〔9〕提示出血所致的造影劑溢出形態各異，可呈“扇形”、“柱狀”或“串珠狀”，這種形態各異可能與損傷區空間形態、損傷口大小及血管壓力等因素有關〔5〕，本文所及肝腫瘤穿刺活檢后活動性出血超聲造影顯示形態均為“細線樣”外溢，自發破裂出血形態各異。因此利用超聲造影來診斷肝癌破裂活動性出血的優勢在于可實時動態了解出血部位，準確評估出血量，且床邊即可操作，具有簡便、安全、重復性強等特點。

盡管超聲造影的使用大大地提高了超聲對肝癌破裂出血診斷的準確性，但由于造影劑在肝臟較深部位顯影效果的受限，因此對于肝臟深部腫瘤向肝后方破裂出血的診斷仍然存在局限性，總結其原因可能有：①與肝臟背景有關，原發性肝癌多伴有肝硬化。②超聲造影劑本身增加了聲衰減，影響深部組織灰階信號、多普勒信號及血流信號的顯示。

既往對肝癌破裂出血的治療方式主要集中在保守和手術治療兩方面，近年來隨著介入技術的不斷發展，特別是射頻消融技術在肝癌治療方面取得的成果，使得射頻消融術作為肝癌破裂出血治療的一種新方法而被關注，此技術可使出血部位發生汽化、脫水、熱效應使腫瘤出血血管及周圍組織產生凝固，形成凝固壞死區，使活動性出血點得到控制。止血的同時對較大腫瘤還有減少癌細胞活性的治療作用。在肝癌射頻消融治療中，針對腫瘤荷瘤血管的消融治療是關鍵，腫瘤荷瘤血管的內徑一般較為細小，RFA通過阻斷荷瘤血管對腫瘤供血達到治療效果，不管是肝癌自發性破裂出血，還是腫瘤穿刺活檢引起的出血，多半是細小血管的破裂或者損傷所致，利用射頻消融可以達到阻斷細小出血血管的作用，實現止血目的，同時還可對多個出血灶行多次消融止血，本組RFA止血治療后無并發癥發生，因此經皮射頻消融治療肝腫瘤的活動性出血疾病具有簡便、快速、有效、微創、可重復性的優點〔10～14〕。

超聲造影與經皮射頻消融技術的聯合，既提高了術前對出血診斷的準確率，術中實現對出血部位的實時引導，術后還可即刻評價止血效果，兩種方法相輔相成，有望成為肝癌破裂出血的又一有效、快速、微創、可重復性的止血方法。