合理選擇頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
——訪南京鼓樓醫(yī)院血管外科主任醫(yī)師、教授喬彤

在歐美，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)已成為動脈硬化性頸動脈狹窄的常規(guī)治療方法，全美每年約15萬人接受這種手術(shù)。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可以清除斑塊并恢復(fù)正常的腦血流量，頸動脈狹窄70%以上的人采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療后，發(fā)生中風的比例比單純藥物預(yù)防下降了約2/3。在我國，此項手術(shù)尚未廣泛開展，醫(yī)療水平的高低、患者對頸動脈狹窄的危害認識不足等都是影響原因。

頸動脈狹窄的危害

接受了采訪，喬教授告訴我們：頸動脈是流向大腦的血液通道，對大腦正常功能的維護有著重要的意義。當各種原因造成該通道內(nèi)部管徑變小，就稱作頸動脈狹窄。導(dǎo)致頸動脈狹窄的最常見原因是頸動脈硬化，狹窄的后果是導(dǎo)致腦部組織無法獲得足夠的血液，從而產(chǎn)生腦缺血癥狀。

另外，頸動脈斑塊還可能因生長不均勻，產(chǎn)生碎裂、脫落，隨血流飄入腦中，造成腦組織缺血甚至壞死。如果阻塞的血管較細，造成的腦組織缺血面積很小，有時可以無癥狀，多表現(xiàn)為短時間的頭暈、行動困難、視物模糊等。如果碎屑阻塞的血管較粗，形成的腦部壞死組織面積較大，可導(dǎo)致腦梗死，出現(xiàn)中風或卒中等癥狀。少數(shù)病人頸動脈狹窄處可并發(fā)血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脫落阻塞遠端腦部血流，造成急性腦梗死。

頸動脈狹窄，根據(jù)癥狀可追根溯源

喬教授接著說：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)被視為預(yù)防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄的最經(jīng)典術(shù)式。但如果沒有相關(guān)檢查，是難以知曉是否有頸動脈斑塊或頸動脈狹窄。

我們一般可以根據(jù)是否有“腦缺血”、“小中風”、“腦梗死”、“中風”的各種癥狀，來推測頸動脈狹窄的可能。如生活中失去活力，白天思維不清、昏昏沉沉，晚上失眠，精神萎靡，淡漠忘事；性情短期內(nèi)大變，突然沉默寡言或脾氣暴躁、固執(zhí)己見、無理取鬧；突然一陣頭暈甚至失去意識；突然眼前一黑或看不到部分東西；突然軟弱無力甚至癱坐、癱倒；突然發(fā)呆說不出話、語言含混或胡言亂語；突然口唇麻木、流口水、口眼歪斜；突然手腳無力，尤其半身的肢體活動不靈便，走路不穩(wěn)、想停下卻不聽使喚甚至摔倒。這些癥狀都是導(dǎo)致頸部動脈出現(xiàn)問題的征兆。

如果發(fā)現(xiàn)如上癥狀，就需要去醫(yī)院做個頸動脈的超聲波檢查。這是一種無創(chuàng)傷、簡單、準確的頸動脈檢查手段，隨著超聲設(shè)備的普及，二級以上醫(yī)院都能開展這個檢查項目。除了超聲，還有CT、核磁共振、血管造影等都可以檢查頸動脈狹窄。

狹窄率50%～70%以上，手術(shù)最基本指證

喬教授接著說：如果經(jīng)檢查確認為頸動脈狹窄，判斷是否需要手術(shù)，一般依據(jù)狹窄率。國內(nèi)外業(yè)界對此有3項規(guī)定：一是頸動脈狹窄超過70%，無論有無癥狀，建議手術(shù)；二是頸動脈狹窄超過50%，產(chǎn)生了腦部血管癥狀者，建議手術(shù)；三是頸動脈狹窄超過50%，雖然沒有癥狀，但斑塊是混合型、潰瘍型、不穩(wěn)定型或局部并發(fā)血栓者建議手術(shù)。

對于卒中風險最高的人群（之前至少有一次中風或腦缺血發(fā)作且頸動脈受阻70%或更多），藥物和生活方式的改變可能無法有效減少動脈中的斑塊積聚，而頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)可以將風險降低80%；對于那些從未出現(xiàn)中風癥狀但頸動脈也有明顯阻塞（50%～70%）的患者，手術(shù)可以將卒中風險降低50%以上。

對于阻塞50%～70%的患者，由于藥物治療也可能達到同樣效果，特別是有新藥可以預(yù)防神經(jīng)血管疾病。在這種情況下，與血管外科醫(yī)生協(xié)商確定什么是更好的選擇是很重要的。

目前研究還發(fā)現(xiàn)，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)不僅可以有效降低患者斑塊脫落的風險，同時也可以增加大腦血供，延緩患者癡呆的發(fā)生。

在此要特別提醒：頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)可能不適合患有嚴重潛在健康問題的人，如心臟病、糖尿病、有嚴重殘疾的人。其他因素如年齡和整體健康狀況也在確定是否是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的候選人中起作用。在確定是否適合該手術(shù)之前，建議要和您的外科醫(yī)生積極溝通。

術(shù)后再狹窄率僅1%～3%

同任何手術(shù)一樣，因人而異，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)也會有一定的風險和并發(fā)癥。但是，隨著技術(shù)的進步以及醫(yī)生水平的提高，已經(jīng)可以將手術(shù)的風險控制得很小，因此總體而言，手術(shù)是相對安全的，目前頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后死亡率可控制在2%以內(nèi)。

即便是相對安全，若要施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，患者仍須慎重擇醫(yī)。因為手術(shù)療效、遠期通暢率與手術(shù)操作及術(shù)中處理關(guān)系密切，需要醫(yī)生具有高超的手術(shù)技巧和豐富的手術(shù)經(jīng)驗。

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)通常需要全身麻醉，大約需時1小時。手術(shù)后，患者通常在醫(yī)院恢復(fù)一到兩天，在家中恢復(fù)需要2～3周。在沒有并發(fā)癥的情況下，患者可以在此期間逐漸恢復(fù)到正常活動水平。

頸動脈狹窄手術(shù)后也還是有可能再狹窄的，再狹窄發(fā)生率大約為1%～3%。因此，頸動脈手術(shù)后應(yīng)當在一段時間內(nèi)遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，不可擅自加減藥物。由于病人大都有全身的動脈硬化存在，一般需要長期用藥。另外，還應(yīng)定期復(fù)查頸動脈多普勒超聲，以便早期發(fā)現(xiàn)再次狹窄。