電子病歷首頁網上環節質量控制前后缺陷分析

徐繼紅

摘要：目的：實行網上環節質量控制前后，對573例電子病案首頁填寫缺陷比較分析。方法：抽查醫院2017年10-12月至2018年1-3月份電子病歷首頁573份，首先對未經網上質控和經過24小時內網上環節質控兩個階段的病案首頁填寫不合格率及缺陷情況進行比較分析，其次對兩階段的病案首頁缺陷8項占比對比。結果：2017 年10-12月電子病案首頁填寫不合格率為32.2%，缺陷率66.7%;2018年1-3月份電子病案首頁填寫不合格率為8.5%，缺陷率37.8%; 缺陷率下降43.3%。經兩階段比較，2018年1-3月份的電子病案首頁缺陷8項占比均大幅下降，數據采用統計學軟件 Spss18.0進行分析，？字2 值分別為32.69，15.29，以P<0.01為差異有統計學意義。結論：醫院24小時內實行網上環節質控電子病歷首頁，病歷首頁缺陷大幅下降，病案質量大幅提高，效果顯著。

Abstract： Objective： To compare and analyze 573 cases of electronic medical record homepage filling defects before and after the implementation of online quality control. Method： to randomly check the first pages of electronic medical records in hospitals from October to December 2017 to January to March 2018. Firstly， a comparative analysis of the unqualified rate and defect situation on the homepage of the medical record without online quality control and the online quality control within 24 hours is made， and then the proportions of 8 defects on the first page of the medical records of the two stages are compared. Results： From October to December 2017， the unqualified rate of filling in the first page of electronic medical records was 32.2%， and the defect rate was 66.7%; the unqualified rate of filling in the first page of electronic medical records from January to March 2018 was 8.5%， and the defect rate was 37.8%; the defect rate is decreased by 43.3 %. After comparing the two phases， the proportion of 8 defects on the first page of electronic medical records from January to March 2018 has dropped significantly. The data is analyzed by using statistical software Spss18.0. The ？字2 value is 32.69 and 15.29 respectively， and the difference is statistically if P<0.01. Conclusion： The hospital implements online quality control of the electronic medical record homepage within 24 hours， the defects of the medical record homepage are greatly reduced， the quality of medical records is greatly improved， and the effect is significant.

關鍵詞：病案首頁;網上環節質控;缺陷分析

Key words： medical record homepage;online link quality control;defect analysis

中圖分類號：R197.324 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-4311（2020）25-0185-02

0 ?引言

電子病歷歸檔及病案首頁管理是病案的重要組成部分[1]，其包涵著大量的醫療統計信息，病案首頁填寫不準確，質控不嚴格，勢必造成患者信息、診療信息、疾病統計、診斷質量判定的準確性下降，可靠性失真。按照《國家衛生計生委辦關于住院病案首頁數據填寫質量規范和質量管理與控制指標的通知》文件的要求，從2018年1月1日起，醫院開始使用新版《疾病分類與代碼（國標臨床版）》和《手術操作分類及代碼（國標臨床版）》。

1 ?資料與方法

1.1 數據來源

2018年1-3月，醫院對電子病歷首頁進行24小時網上環節實時質量監控[2]，制定了醫院《電子病案首頁考核評分表》?！对u分表》分成四部分：基本信息、住院信息、診療信息、費用信息，共76項，總分為100分，按照項目的重要性設置分值，扣分≥8分的電子病案首頁評定為不合格首頁，其中入院途徑、出院診斷、疾病診斷編碼、簽名分值為8分，入院時間、出院時間的分值為5分，其余項目分值為2分、1分[3]。

1.2 統計與分析方法

把《電子病案首頁考核評分表》各扣分項目做成電子表格，電子病案首頁的檢查扣分情況在表格中進行錄入、分類匯總及統計分析[3]。統計學處理數據采用 Spss18.0進行統計處理和分析，不合格病案首頁，總缺陷條數，總缺陷例數比較采用卡方檢驗進行統計，P<0.01為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 不合格電子病案首頁對比

根據《電子病案首頁考核評分表》的標準，抽查的所有573份出院病案電子病案首頁檢查扣分情況：共有不合格的電子病案首頁118份，占20.6%。其中2017年10-12月至2018年1-3月兩階段不合格電子病案首頁數量呈現下降趨勢，不合格病案首頁率從32.2%下降為8.5%，經卡方檢驗？字2=32.69，P=0.00，P<0.01為差異有統計學意義[3]。

2.2 電子病案首頁缺陷條數對比

2017年10-12月，平均每份電子病案中存在缺陷2.59條，2018年1-3月，平均每份電子病案中存在缺陷0.49條，缺陷下降81%。本院電子病歷實行24h網上環節質控后缺陷大幅下降，質控效果顯著。經卡方檢驗？字2=194.3，P=0.00，P<0.01為差異有統計學意義。

2.3 電子病案首頁缺陷率對比

2017年10-12月，電子病案首頁缺陷率66.7%，2018年1-3月，電子病案首頁缺陷率37.8%，缺陷率下降43.3%。醫院電子病歷實行24小時網上環節質控后缺陷大幅下降，質控效果顯著，經卡方檢驗？字2=15.29，P=0.0001，P<0.01為差異有統計學意義[4]。

2.4 電子病案首頁缺陷構成對比

對573份電子病案首頁的缺陷構成情況進行統計分析后，數據顯示電子病歷首頁的8項信息缺陷占比均呈下降趨勢[5]-[6]，見表1。

3 ?討論

3.1 缺陷原因分析

3.1.1 經過統計驗證2018年1-3月的病案首頁填寫的完整性、準確性比2017年10-12月有較大提高，這與醫院增加了24小時網上環節質控相關。2017年10-12月的電子病案首頁存在以下情況：

①電子病案首頁空項多，很多病案達4-5個空項，造成病案不合格率增加;

②輸入錯誤未實行網上監管，造成錯誤;

③醫師對病案首頁項目的邏輯對應關系不理解，出現錯誤，如部分職業與單位要對應，并發癥患者不填報并發癥名稱，藥疹不填寫過敏藥物等;

④出院診斷只編1個主要編碼、其他診斷不編碼。分析其原因，可能有一些情況：

第一、前期醫院領導強調不夠，科主任對病案質量質控不嚴。

第二、醫院缺少專業的病案管理人員，且年齡偏大，還兼職很多，缺乏疾病分類、臨床醫學、計算機應用等方面知識，所以在疾病編碼上水平有限，查找問題不力。

第三、住院醫師對病歷首頁規范填寫培訓不夠。對主要診斷的填寫、選擇原則不夠清楚，特別是對ICD編碼不夠熟悉，導致診斷選擇錯誤[5]。

3.1.2 病案首頁質量得到了大幅度提高，取得了預期效果，同時對醫師在病人出院24小時內及時完成病案首頁起到了推進作用，改變了以往醫師拖延書寫病案首頁的現象。但仍然存在以下缺陷未完全改正：

①部分臨床醫師對主要診斷的概念、選擇原則不夠清楚，導致主要診斷缺陷較多，占缺陷構成比11%;

②?？漆t院醫師由于專業局限，對其他疾病診斷不專業，導致其他診斷選擇錯誤，占缺陷構成比7.8%;

③部分低年資醫師對ICD編碼不夠熟悉，導致編碼選擇錯誤[6]，主要編碼缺陷占構成比10.3%，其他編碼缺陷占構成比5.3%;

④?？漆t院常用疾病編碼庫不全，疾病編碼亞目少，醫師選擇不多，導致醫師主要疾病編碼選擇不準確占比相對較高，今后醫院要增加專科醫院實用和常用的疾病編碼，以便醫師選擇填寫更為精確;

⑤患者基本信息未填缺陷占比相對較高，屬于有些患者未帶身份證，就診時不能準確、及時的提供詳細的單位、戶籍地址、身份證號碼等信息，加之患者敘述不詳盡或不知道，導致基本信息無法準確填寫[5]，或者出現空項，占缺陷構成比10.3%。

3.2 提高電子病案首頁數據質量的舉措

3.2.1 電子病案首頁質控系統

電子病案首頁填寫正確、完整、規范。DRGs才能對出院病案首頁數據做出正確分組，因此，我院領導應高度重視電子住院病案首頁的數據錄入填寫質量。市衛計委醫政科定期對醫院進行督導檢查，通過全市醫療監控平臺發現問題及時整改。

3.2.2 加強人員的專項培訓

首先要加強臨床醫師病案首頁填寫的培訓，由于新入職醫師是病案首頁的主要填寫者，應該通過嚴格的崗前培訓或由高職醫師傳、幫、帶的方式增強病案首頁填報、國際疾病分類等知識培訓，統一電子病案首頁填報標準，把好電子病案首頁質量關。其次要加強疾病編碼人員培訓，拓展醫療和編碼專業知識，加強信息化、醫療統計知識的學習。

3.2.3 病案首頁質控改進方法

醫院對運行病歷的網上實時監控，對于經常出現的缺陷，可針對性地在監控體系中加入常規缺陷提示語音，在質控體系中加入評價功能及分析功能。在出院后24小時內病案室質控人員可利用微信等平臺拍攝網上信息與文字交流及時與住院醫師進行溝通，及時改正缺陷。以電子病歷環節質控為主，以終末質控為輔。將病案質量控制從終末質控轉移到網上環節質控上來，直接、實時對病案首頁網上24小時進行檢查和審核，并將發現的質量缺陷匯總整理后反饋給住院醫師。這種質控方法更及時、直觀，有效且節省紙張和人力資源。

參考文獻：

[1]何偉，趙慧智，馬艷凱，等.校驗功能對提高電子病歷首頁質量的作用分析[J].中國病案，2014，15（10）：25-26.

[2]張萍，陳學濤，李軍，等.病案首頁質量控制系統應用效果分析[J].中華肺部疾病雜志，2016，9（5）：533-536.

[3]李亮，莫龍，唐北沙，等.新版住院病案首頁質量監測與管理[J].中國病案，2014，15（9）：17-19.

[4]朱大橋，張文俊，擁李將，等.2236份住院病案首頁填寫缺陷分析與對策[J].中國病案，2014，15（45）：16-18.

[5]敬思猛，宋桂花，王養社，等.病案首頁質量分析及控制措施[J].中國病案，2011，12（4）：17-18.

[6]何偉，趙慧智，馬艷凱，等.績效考核對電子病歷首頁質量控制的影響[J].醫學信息學雜志，2015，36（5）：39-41.