腰椎椎間孔韌帶的解剖及臨床意義

胡　琦　劉國民　張宇晨　張　逸　付　川　白云深　(吉林大學第二醫院，吉林　長春　130041)

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腰椎椎間孔韌帶的解剖及臨床意義

胡琦劉國民張宇晨張逸付川白云深(吉林大學第二醫院，吉林長春130041)

第一作者:胡琦(1990-)，男，在讀碩士，主要從事腰椎疾病的研究。

〔關鍵詞〕腰椎;椎間孔;韌帶

腰腿痛在臨床上十分常見，Golub等〔1，2〕提出韌帶結構可能是椎間孔內的異常結構，并推斷其在腰腿痛中的作用。隨后人們逐漸意識到并肯定了椎間孔韌帶在腰腿痛中的作用，但也有越來越多的學者認為椎間孔韌帶結構是椎間孔內正常結構。為能更好理解椎間孔韌帶在腰腿痛中的作用，本文將結合國內外研究資料，對腰椎間孔韌帶相關知識作一綜述。

1　　解剖

1. 1椎間孔的界限Jenis等〔3〕將椎間孔定義為椎弓根間的垂直區域，它是一個骨性結構，內含神經、血管、韌帶等軟組織。椎間孔的上緣是指上位椎體的椎弓根下切跡，椎間孔的下緣是指下位椎體的椎弓根上切跡。上緣凹度較下緣凹度深，并且在每個節段，椎間孔的上緣均大于下緣〔4〕。椎間孔前壁是指上位椎體的后下緣、椎間盤的后側和下位椎體的后上緣;其后壁是椎弓峽部、黃韌帶和下位椎體的上關節突〔5〕。

1. 2腰椎間孔韌帶

1. 2. 1關于腰椎間孔的韌帶的爭論1969年，Golub等〔1〕仔細地研究100個腰椎椎間孔，共發現47條椎間孔韌帶。研究發現韌帶并不是每個節段都出現，而且同一節段也不是對稱出現。根據它們出現的不恒定性，不對稱性，作者由此推測這些韌帶結構是椎間孔內非正常結構。本文認為椎間孔韌帶減少了神經根在椎間孔內的可用空間，這可能是導致腰腿痛的一個原因。隨著研究的深入，椎間孔韌帶引起腰腿痛已為人們所認知，然而目前越來越多的研究認為韌帶是椎間孔內正常結構〔6～11〕。理由:(1)此結構并不少見。張勇等〔11〕對椎間孔區進行了解剖研究發現韌帶結構非常常見，80%的椎間孔存在韌帶結構; Min等〔6〕分析，腰椎間孔韌帶的出現率高達82. 8%;宋鶴九等〔9〕在20例標本200個椎間孔內發現?了195條韌帶，韌帶出現率高達97. 5%。(2)胎兒的椎間孔也發現了韌帶結構。有學者認為韌帶是由于神經根與椎間孔長期相互運動引起的周圍組織增生，在局部的應力刺激下長期形成的結果。如果說椎間孔韌帶只在成人標本中發現而沒有出現在胎兒標本中，似乎也有更多理由認為它們是后天形成的非正常結構。Amonoo-Kuofi等〔7〕解剖了1具24 w的胎兒標本，宋鶴九等〔9〕解剖了2具胎兒及9具兒童標本均分別發現了椎間孔韌帶的存在;曲永松等〔10〕也對11具胎兒腰椎間孔韌帶進行觀測，也證實了韌帶在胎兒腰椎間孔內也是普遍存在這一現象;張勇等〔11〕在3歲兒童腰椎標本上也發現了10條椎間孔韌帶，并且與成人標本相比其形態和分布特點無顯著差別。這也進一步肯定了腰椎間孔韌帶是正常結構。(3)組織學證明:研究〔2，9〕發現韌帶是獨立的組織結構，周圍圍繞著疏松結締組織，并無肌肉筋膜與其相連，所以不可能是由筋膜凝集而成。Grimes等〔12〕通過組織學的方法觀察到，它們是致密的結締組織，除了偶爾能在其中找到毛細血管外，沒有其他任何發現。

1. 2. 2腰椎間孔韌帶的分類椎間孔韌帶泛指椎間孔內部和外部韌帶，椎間孔內部韌帶又叫橫孔韌帶，椎間孔外部韌帶大多數文獻泛指體橫韌帶〔2，9，11〕。Amonoo-Kuofi等〔7〕認為椎間孔外部韌帶有除了體橫韌帶還有其他3種韌帶，Min等〔6〕認為只有體橫韌帶才是真正的椎間孔韌帶，其余的3種韌帶要么在椎弓根的側方，要么在椎間孔的外部區域，應當排除。以Golub等〔1〕的分類方法為代表，將椎間孔韌帶分為5種，即體橫上韌帶，體橫下韌帶，橫孔上韌帶，橫孔中韌帶，橫孔下韌帶。

橫孔韌帶:橫孔上韌帶從椎弓根與橫突的夾角發出，橫跨椎間孔上緣(即椎弓根下切跡)〔9〕，止于同位椎體或間盤的外下側。其內上方孔隙走行動靜脈和交感神經〔11〕。橫孔下韌帶從上關節突前緣發出，橫跨椎間孔下緣(即椎弓根上切跡)，止于同位椎體或間盤的外下緣。其下方孔隙走行靜脈。橫孔中韌帶起于上關節突前緣止于上位椎體后外側〔7〕，由于張勇等〔11〕、宋鶴九等〔9〕就未曾發現橫孔中韌帶，故而張勇等〔11〕提出橫孔上下兩韌帶之間的區域有脊神經走行。Amonoo-Kuofi等〔7〕發現脊神經應該是在橫孔上韌帶與橫孔中韌帶之間走行。

體橫韌帶。體橫上韌帶由橫突下緣發出，止于同位椎體外下緣，椎間盤側壁，下位椎體外上緣。體橫下韌帶由橫突上緣發出斜向內上，止于同位椎體外上緣，椎間盤側壁，或上位椎體外下緣。Amonoo-Kuofi等〔7〕發現了體橫中韌帶，同樣起源于橫突，水平走行，止于同位椎體的腰部。這些韌帶交錯圍成不同的間隔，中間較大的間隔通過脊神經，周圍小孔走行動靜脈及其分支更細小的神經分支。

1. 2. 3椎間孔韌帶的分布特點

(1)分布的對稱性: Golub等〔1〕1969年首次系統描述椎間孔韌帶時，提出椎間孔韌帶是異常結構的觀點，而且它們的分布呈不對稱分布。張勇等〔11〕的研究結果也支持分布不對稱。Amonoo-Kuofi等〔7〕發現，這些韌帶在不同的節段都可存在，肯定了其普遍存在性，然而缺乏數據統計，未能作出判斷是否對稱分布。然而國內學者宋鶴九對此提出過異議，并認為大部分呈現對稱分布(195條韌帶中有158條韌帶呈左右對稱分布)。曲永松等〔10〕研究在L1節段橫孔下韌帶均呈現對稱分布，在L2、L3節段橫孔下韌帶有的對稱有的不對稱，這與宋鶴九等〔9〕的研究結果大致相同。由于其他韌帶的文獻數據不足，筆者認為尚需大宗樣本統計之后方可再下結論。

(2)分布特點。宋鶴九等〔9〕發現橫孔上、下韌帶主要位于上腰椎，尤以L1椎間孔多見，體橫上、下韌帶主要位于下腰椎，L5椎間孔多見。20例標本中橫孔下韌帶最常見，共有119條。其中有5個椎間孔發現2條橫孔下韌帶，筆者認為其中一條應該是所描述的橫孔中韌帶。作者未發現橫孔中韌帶，這可能是作者對橫孔中韌帶的界定過于嚴格所致。Amonoo-Kuofi等〔7〕發現不同的韌帶可相互共存，不同節段間略有差異。Min等〔6〕發現198個椎間孔中，有一條韌帶的占48. 5%，2條的占19. 2%，3條的占12. 1%，4條的占3%。張勇等〔11〕的研究成果證明了每個孔內有1～4條韌帶不等。

(3)椎間孔韌帶的形態及變異。椎間孔韌帶有帶狀和條索狀，有些韌帶有分叉現象，有的甚至變成多個細小纖維索，這就呈現出有些韌帶的多起點、多止點現象。分出的許多細小的纖維索，其將椎間孔分成更多細小的間隔，可能增加對組織結構的固定和限制作用。有的韌帶出現異常肥厚，且表面光滑，以橫孔下韌帶多見，這些肥厚的韌帶已然成為嚴格意義上的椎間孔下緣。

1. 3腰椎間孔韌帶的生理意義腰痛的病因學表明:椎間孔內的脊神經卡壓是腰痛與坐骨神經痛的來源，充足的空間對于孔內脊神經而言十分重要。椎間孔與其他骨性通道不同，前方是椎間關節后方是關節突關節，隨著脊柱的運動，它的大小會發生相應的變化，并且直腿抬高實驗或者下肢后伸，神經根在椎間孔內有幾毫米的伸縮運動〔13〕。椎間孔韌帶將椎間孔分隔成不同的間隔，最大的間隔中走行神經根，其余小間隔走行動靜脈及其分支或者更細小的神經分支。當脊柱發生運動時，椎間孔的孔徑也隨之變化，起止點在同一椎體的韌帶其張力不會隨椎間孔徑變化而變化，但是起止點位于不同椎體的韌帶，其位置以及張力會隨著椎間孔徑的變化而變化，也引起神經根所在孔徑發生變化。正常的腰椎運動椎間孔徑擴大或縮小時，韌帶的位置發生改變進而影響神經根所在孔隙的大小，然而人們并未感到任何不適。這可能是因為神經根直徑明顯小于孔隙，在運動過程中神經根受到卡壓的可能性極小。血管及小的神經支所在位置往往處于孔的邊緣，其孔徑一般不發生變化，這一點與張勇等〔11〕的觀測相符，發現有些韌帶肥厚，其與椎弓根的狹隙中穿行的靜脈支活動度明顯受限，然而并未觀測到靜脈受壓擴張的現象。因此似乎更有理由認為盡管椎間孔韌帶對神經根、動靜脈有限制作用，但是它更多是對神經根提供一種保護作用，防止神經根與椎間孔發生相對運動時受到周圍組織壓迫。

1. 4腰椎間孔韌帶在腰腿痛中的作用及機制既然椎間孔韌帶對神經根起到了一種保護作用，那么討論其卡壓神經根從而導致腰腿痛就顯得似乎不合理，然而事實是大約10%的腰椎神經根受壓發生在椎間孔〔14〕，并且因此區域卻未能得到足夠重視，由此導致相關的手術失敗綜合征，接近60%的病人術后繼續遭受疼痛的困擾〔15〕。目前關于神經根在椎間孔的受壓機制尚不明了，不同學者紛紛發表自己看法。

有學者提出椎間盤的退變導致間盤高度下降，椎間孔的橫截面積減小，椎間孔發生狹窄而使神經根受壓。然而實驗過程中并未觀測到神經根受到椎間孔的骨性壓迫，鑒于此，有學者提出椎間孔韌帶可能與腰腿痛的發生有關，并大膽提出其可能的作用機制〔16〕。在正常情況下，椎間孔韌帶對神經根起到一種保護作用，腰腿痛的發生是由于椎間盤或椎間孔韌帶發生了病理改變，有兩種可能的作用機制。一種是間盤退變，高度丟失，導致椎間孔韌帶與神經根的相對位置發生改變，韌帶位置下移，結果可能是椎間孔韌帶對神經根產生直接壓迫。換言之，神經根并不是受到來自椎間孔的骨性壓迫，而是受到椎間孔韌帶的直接壓迫。另一種機制是椎間孔韌帶本身發生了鈣化、骨化，Golub等〔1〕發現一例體橫上韌帶骨化。結果就是鈣化或骨化的韌帶形態及占據面積增大，神經根占據面積減少，其周邊也是骨性結構，神經根沒有足夠的緩沖空間，因此可能遭受來自病變韌帶的直接壓迫。椎間孔韌帶是腰腿痛的原因之一，在神經癥狀與影像學檢查不相符的情況下，外科醫生應當考慮這一可能原因〔6〕。

1. 5影像學研究由于椎間孔韌帶及其細小及解剖費時費力，相關的影像學資料就顯得迫切需要。現有的有關椎間孔韌帶的影像學資料很少，為此Nowicki等〔17〕研究結果顯示椎間孔韌帶在CT上表現為比周圍脂肪和血管組織結構衰減系數更高的線樣結構，而在MR上表現為低密度的線樣結構。研究還發現椎間孔韌帶與神經根的距離可近至1 mm，表明神經根有受壓的可能性。影像學為我們的臨床指明了一個很好的方向，前提是掌握韌帶在CT/MR上的成像的相關知識。如果能獲得椎間孔韌帶在椎間孔的動態運動下(前屈，后伸，旋轉等)的影像，我們就可直觀下發現神經根是否受壓。

1. 6生物力學研究有關椎間孔韌帶的生物力學方面的研究不多，Grimes等〔12〕發現下腰椎椎間孔韌帶除了對神經根起到保護作用，很可能也在分散神經根受到的應力方面發揮作用。而這在實驗中體現在——下腰椎(L3～L5)椎間孔韌帶所能承受的極限負荷隨節段逐步增加，換言之韌帶硬度越來越大。這與觀測結果是一致的，隨節段的增加，韌帶與神經根的厚度都是逐步增加的。我們對于椎間孔韌帶的認識是逐步取得的，隨著逐步意識到其與腰椎手術失敗綜合征相關，關于此區域的研究也越來越多。然而目前所取得的研究成果都是在建立在尸體標本上，下一步的方向是將重心轉移到患者上來，如何利用影像學工具動態觀察椎間孔韌帶是否直接壓迫神經根、利用多排掃描來增加MRI結果的靈敏度，建立有放射性腰腿痛史的患者的椎間孔韌帶的相關影像資料，這些都是我們將來要努力的方向〔18〕。

2　參考文獻

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〔2015-05-16修回〕

(編輯袁左鳴)

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5988-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 151

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R681. 5+5

通訊作者:白云深(1963-)，男，副教授，主要從事脊柱疾病的基礎和臨床研究。