腦出血后超敏C反應蛋白、斑點征、血腫擴大、預后之間的關系

劉國堃 袁偉 梁紹棟 李金庫 劉魁力 趙有志 李洪哲

摘要：目的 探討腦出血后超敏C反應蛋白（hs-CRP）、斑點征、血腫擴大及臨床轉歸的關系。方法? 收集2017年至2020年，前瞻性招募了452名腦出血患者。選擇92例24小時內血腫擴大的患者進行本研究。ICH（自發性腦出血）是通過CT（NCCT）掃描確診的。多層螺旋CT血管造影（MDCTA）可用于識別斑點征象。根據hs-CRP水平將患者分為兩組（hs-CRP<3 mg/L，hs-CRP≥3 mg/L）。結果 本研究隊列中斑點征和HE的發生率分別為31.5%和29.3%。Logistic回歸分析表明，hs-CRP3 mg/L水平對斑點征（p=0.68）或HE（p=0.07）均不是顯著的指標。然而，超敏C反應蛋白水平≥為3 mg/L（OR：16.64，95%CI：2.11-131.45，p=0.008）是急性腦出血后1年預后不良的獨立預測因子。結論 我們的分析表明，hs-CRP水平≥為3 mg/L是急性腦出血后1年預后不良的重要指標。

關鍵詞：腦出血;血腫擴大;C反應蛋白;斑點征

自發性腦出血（ICH）導致的死亡率占所有卒中死亡率的一半以上[1]。大約三分之一的腦出血患者可能會經歷血腫擴大（HE），從而導致更高的死亡率和不良的臨床預后。因此，研究預防和處理急性腦出血患者HE的方法是至關重要的。斑點征是HE的一種公認和有效的成像標記物。然而，識別斑點征需要應用斷層血管造影（CTA），費用高，操作復雜。作為炎癥指標的高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平在中風后往往更高。研究表明，高敏C反應蛋白水平也與腦出血后的血腫量和臨床預后有關[2]。本研究的目的是在一組急性腦出血患者中調查hsCRP水平、斑點征、HE和不良臨床結果之間的關系。

1.資料與方法

1.1臨床資料

我們招募了2017年12月至2020年10月452名患者，年齡18歲以上，經CT診斷為急性癥狀性腦出血。選擇了92名患者進行本研究。納入標準：患者在發病后24小時內出現癥狀，有與首次CT影像比較，48小時內進行隨訪CT和CT血管造影（CTA），入院時收集hs-CRP數據。如果患者有繼發性腦出血（動脈瘤、血管畸形、出血性梗死、腫瘤或凝血功能受損引起的出血）、急性或慢感染史，或在隨訪NCCT和MDCTA之前接受手術，則排除這些患者。

入院時收集患者的各項特征，包括年齡、性別、煙酒嗜好、高血壓/糖尿病/中風病史、服用藥物史（如抗高血壓/抗血小板藥物）、收縮壓（SBP）和常規實驗室數據。入院時，我們還測定了格拉斯哥昏迷評分（GCS）和美國國立衛生研究院中風評分（NIHSS）。出院時收集抗血小板藥物、抗高血壓藥物、院內感染（肺/尿路）、手術必要性和康復信息。

1.2患者隨訪和臨床結果

在出現ICH一年后，我們對所有患者進行了電話訪談，以獲得一系列與功能結果相關的隨訪數據，包括改良的Rankin評分（MRS）和卒中的非致復發。每月進行一次電話隨訪，直到隨訪三次未隨訪到;這些未隨訪到的患者被歸類為失去隨訪。所有電話均有同一人員隨訪。不良的臨床結果被定義為隨訪1年后MRS評分>2分。

1.3影像學特征

對每個出現癥狀的24小時內的患者進行初始NCCT。入院后48小時內進行隨訪NCCT掃描。還進行了多層螺旋CT血管成像（MDCTA）掃描，以識別斑點征。所有圖像均由一名神經放射科醫生和一名無法獲得臨床數據的神經科醫生在PACS工作站上以雙盲方式查看。記錄了從癥狀出現到最初NCCT的時間，血腫的位置（幕上深部與其他位置，如幕上和幕下位置），以及腦室出血（IVH）的存在。ICH體積是通過使用專用軟件在西門子多探測器行掃描儀上手動繪制血腫輪廓來確定的。當血腫體積增加>33%或>12.5ml時即可確診。

1.4高敏C反應蛋白

測定患者血清中hs-CRP水平。超敏C反應蛋白水平根據實驗室臨界值分為兩組：超敏C反應蛋白<3 mg/L和超敏C反應蛋白≥3 mg/L。

1.5統計分析

使用SPSS 26.0（SPSS Inc.，進行統計分析。連續變量被描述為平均值±標準差（SD）或中位數（帶有四分位數范圍，IQR）。p值為0.05被認為具有統計學意義。

2 結果

2.1基線數據研究特點

從出現癥狀到最初的NCCT檢查的平均持續時間為4.1h。血腫體積中位數分別為22.4ml（10.0，48.4ml）和25.9ml（11.0，57.0ml）。血腫主要位于幕上深部（54例，占58.7%），其次是幕上淺部（35例，占38.0%）和幕下（2例，占隊列的2.2%）。斑點征29例（31.5%），HE 27例（29.3%）。33名患者（占隊列的35.9%）在腦出血后1年臨床結果較差。入院時hs-CRP水平較高的患者更有可能是男性，在基線和隨訪時有更大的血腫量;這些患者也更容易受到感染和手術干預。這些患者也更有可能在腦出血后1年患上肝性腦病和預后不良。5例患者在腦出血后1年內死亡，5例患者的hs-CRP值均為≥3 mg/L。

2.2高敏c反應蛋白與斑點征的相關性、血腫擴大

多個變量，包括性別、性別、基線血腫體積、血腫位置、從發病到首次NCCT的時間、GCS評分、基線時的NIHSS評分、斑點體征、HE、SBP和hs-CRP水平，被用于對腦出血后1年的臨床結果進行Logistic回歸分析。包括超敏C反應蛋白（hs-CRP≥ 3 mg/L）、年齡、基礎血腫量、NIHSS評分和HE。

? 超敏C反應蛋白水平為≥3 mg/L（OR：37.16，95%CI：2.78～496.46，P=0.006）、年齡（OR：1.2 5，95%CI：1.0 8～1.45，P=0.003）、基礎血腫量（OR：1.0 7，95%CI：1.0 1～1.13，P=0.0 3）、HE（OR：18.12，95%CI：1.4 1～233.32，P=0.0 3）。P=0.03）被確定為急性腦出血后1年預后不良的顯著獨立預測因子

3? 討論

在這項研究中，我們發現超敏C反應蛋白水平≥為3 mg/L是腦出血后1年預后不良的重要指標，但不是斑點征或HE的獨立危險因素。在本研究中，Logistic回歸分析也表明，基線血腫量是腦出血后1年預后不良的獨立預測因素。我們還發現，hs-CRP≥3 mg/L患者的基線血腫量是hs-CPR<3 mg/L患者的2倍以上;隨訪時血腫量也有同樣的趨勢。因此，我們認為hs-CRP是判斷血腫量的良好指標。我們還發現，即使在控制了腦出血量和HE后，hs-CRP水平仍然是臨床預后不良的獨立預測因子，因此hs-CRP也可能是ICH進一步繼發損傷的有用標志物。

有研究報道，hs-CRP水平升高與幾種心血管疾病的預后不良有關，包括缺血性中風、蛛網膜下腔出血和急性冠狀動脈疾病[3]。我們目前的研究表明，在腦出血患者中，hs-CRP水平升高與預后不良相關。HS-CRP是腦出血（ICH）后炎癥和臨床預后不良的實驗室標志物。然而，hs-CRP是否與斑點體征或HE有關，在以往的研究中還沒有得到證實。HS-CRP可直接破壞血腦屏障;這些過程共同可能導致繼發性腦損傷，從而導致臨床預后不良和HE。先前的研究表明，hs-CRP峰值主要出現在急性腦出血后48小時內，24小時的hs-CRP水平比入院時更能準確地預測預后不良。先前的研究表明斑點征是HE和不良臨床結局的獨立危險因素，敏感性為62%，特異性為88%。以前的研究也報告了斑點體征的發生率在19%到46%之間，盡管癥狀出現和最初成像之間的時間間隔不同。在本研究中，我們在31.5%的患者隊列中檢測到斑點征;這一發生率與先前報道的相似。斑點征被認為代表早期血管破裂和活動性出血的部位，但代表隨后階段的生理性止血、相關的微動脈瘤或瘤樣病變的部位。許多危險因素與斑點體征有關，包括初始血腫體積較大、發病較早、入院時GCS評分較低、平均動脈壓>12 0 mmHg以及存在腦室出血（IVH）[4]。我們發現HE是ICH后1年預后不良的危險因素;斑點征不是臨床預后不良的危險因素。總體而言，我們的數據表明，腦出血早期hs-CRP水平升高可能與不良預后相關。這項研究有幾個需要考慮的局限性。首先，我們的數據是從現有的數據庫中獲得的，而不是從連續的患者中前瞻性收集的。其次，在我們的研究中，幾乎三分之一的患者在癥狀出現48小時后接受了神經外科手術。此外，腦出血清除中溶栓微創手術試驗表明，與非手術治療相比，微創手術清除腦出血并不能改善腦出血后1年的臨床結果。現在需要進一步的研究來驗證這些發現。再次，我們招募了在出現癥狀的24小時內出現癥狀的患者;MDCTA通常在48小時內進行，并在之前的研究中報告;這種做法也可能導致對HE的低估。

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作者介紹：劉國堃（1992-），男，牡丹江醫學院2018級研究生

通訊作者：李洪哲，主任醫師，教授，主要從事腦血管疾病的研究

[1] 基金項目：黑龍江省衛生計生委科研課題（2017335）