3D打印模型輔助下經(jīng)腹直肌外側(cè)入路鋼板治療復(fù)雜髖臼骨折療效評(píng)價(jià)

宋來(lái)雪 鄭國(guó)瑜 宋鋼兵 孫磊 趙慶惠 李雪 張端

摘要：目的 探究3D打印模型輔助治療復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)的辦法和臨床療效。方法 收集我院10位髖臼骨折患者，經(jīng)排除后，納入研究復(fù)雜型髖臼骨折，都進(jìn)行3D打印1：1骨盆模型后采用經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路鋼板治療，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 通過(guò)在手術(shù)前以3D打印模型進(jìn)行操作，醫(yī)療人員對(duì)骨折情況把握清晰，降低術(shù)中骨折復(fù)位消耗的時(shí)間，以最有效的路徑復(fù)位完成。患者手術(shù)時(shí)間113min，失血760ml（均為均值），隨訪10例髖臼骨折患者，平均愈合時(shí)間3.7個(gè)月。結(jié)論 3D打印模型能夠幫助骨科醫(yī)生了解受術(shù)者髖臼骨折特點(diǎn)，提前做好手術(shù)計(jì)劃，節(jié)約術(shù)中時(shí)間，且能更精確的對(duì)病人骨折部位進(jìn)行鋼板形狀的匹配。

關(guān)鍵字：3D打印;復(fù)雜髖臼骨折;輔助模型;鋼板治療

骨盆非常復(fù)雜，骨折部位一般較長(zhǎng)，類型也比較復(fù)雜。由于方法復(fù)雜，操作難度大。現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)界對(duì)髖臼骨折的手術(shù)要求是解剖后實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位，并且可以降低術(shù)后關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生，得到較好的髖臼骨性能。但是人體骨盆結(jié)構(gòu)復(fù)雜，目前技術(shù)拍攝的X光片與CT，并不能很好地讓醫(yī)生認(rèn)清髖臼骨骨折的情況。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，髖臼骨折新的治療方案應(yīng)運(yùn)而生。3D打印技術(shù)的應(yīng)用為髖臼骨折提供了直觀的模型，以及復(fù)雜髖臼骨折中骨折塊的空間關(guān)系。這些信息可用于術(shù)前提前評(píng)估術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，達(dá)到減輕風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)治療效果的目標(biāo)。

本研究是利用3D打印模型的輔助，經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療復(fù)雜髖臼骨折。

1.資料與方法

1.1基礎(chǔ)資料

選擇在進(jìn)入我院治療的十位髖臼骨折患者，作為療效評(píng)價(jià)的對(duì)象。患者中男性有六人，女性有四人。年齡區(qū)間是，均值是。其中車禍致傷五人，高空摔落傷三人，砸傷兩人。在進(jìn)入醫(yī)院后檢查骨折情況，然后用CT掃描確定骨折類型，選擇適合本研究的患者。

1.2入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入組標(biāo)準(zhǔn)：

①通過(guò)醫(yī)學(xué)影像確定是髖臼骨折;②均3D打印1：1骨盆模型后采用腹直肌外側(cè)切口入路鋼板固定完成手術(shù);③術(shù)后采用Matta影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià);④可以采用單一入路且入路為腹直肌外側(cè)切口入路的患者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：

①合并傷的患者;②采用除腹直肌外側(cè)切口入路復(fù)位固定者;③非手術(shù)治療者;④隨訪資料不全者。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備

在傷者入院后，對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)、凝血能力、心電圖等常規(guī)檢查。

在患者生命體征穩(wěn)定后，取骨盆原位X線片、特殊髖臼X光片及3D打印模型，描述骨折的類型及位置狀況，方便進(jìn)行術(shù)前模擬，幫助手術(shù)治療的進(jìn)行。

1.3.2手術(shù)方法

所有患者均給予全麻，并取漂浮消毒毛巾（備用）。病人被安置在透視床上。消毒毛巾時(shí)，用無(wú)菌布包住受傷側(cè)下肢，便于術(shù)中下肢活動(dòng)和牽引。

采用單側(cè)切口行前直肌鄰接入路。患者傷處完全暴露后，患者接受復(fù)位和固定。采用腹膜與股血束之間的第一軟組織窗對(duì)髖臼前壁、前柱、矩形骨進(jìn)行復(fù)位固定。第二軟組織窗口位于髂血管、精索、髂腰肌之間。髖臼前柱、長(zhǎng)方體、彈環(huán)暴露于骶側(cè)翅，坐骨棘暴露于深層。這個(gè)窗口可用于環(huán)狀骨折、長(zhǎng)方體移位和骶髂周骨折的復(fù)位，并可直接從髖臼后柱內(nèi)側(cè)觀察復(fù)位。骨折復(fù)位固定后，沖洗傷口，將內(nèi)外斜角腱膜全層縫合。

1.4臨床療效指標(biāo)

記錄所有被觀察患者的手術(shù)用時(shí)和出血量，記錄術(shù)中鋼板成型時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

拍攝X光片了解骨折復(fù)位及愈合情況，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

主要標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）采用Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖臼復(fù)位質(zhì)量;

（2）Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能;

（3）改良Merle D'Aubigne-Postel評(píng)分后6個(gè)月隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

2.結(jié)果

通過(guò)術(shù)前3D打印模型的操作，手術(shù)組成員可以清楚掌握骨折情況，降低術(shù)中骨折復(fù)位消耗的時(shí)間，以最有效的路徑復(fù)位完成。

術(shù)中對(duì)鋼板塑形耗時(shí)的區(qū)間從3min到10min不等，平均用時(shí)大概在5分鐘。

治療患者用時(shí)均值為113min;出血量均值是760ml;對(duì)十位髖臼骨折患者進(jìn)行隨訪，平均愈合用時(shí)是3.7個(gè)月。

隨訪中關(guān)于患者的復(fù)位情況，按照上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：在總計(jì)十位治療者中，優(yōu)6例，良3例，一般1例，優(yōu)良率達(dá)到90%。其中未達(dá)優(yōu)良的1例為復(fù)雜雙柱累及四方區(qū)骨折患者。如表2-1所示。

術(shù)后第六個(gè)月和滿一年的隨訪結(jié)果如表2-2所示。

3.討論

髖臼骨骼所在部位神經(jīng)及血管多，所以治療方案及復(fù)為固定方案都很困難。同時(shí)，髖臼骨折較其他骨折少見，導(dǎo)致髖臼骨折的治療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，這就導(dǎo)致復(fù)雜骨折的治療非常具有挑戰(zhàn)性。

三維模型應(yīng)用于醫(yī)學(xué)治療前，外科醫(yī)生只能通過(guò)簡(jiǎn)單的二維或三維成像圖像進(jìn)行術(shù)前分析來(lái)確定骨折類型和制定手術(shù)計(jì)劃。同時(shí)也很難準(zhǔn)確地確定術(shù)前計(jì)劃到骨塊之間的復(fù)位和固定順序。

腹直肌外側(cè)入路的表面恰好在髖臼正上方，腹膜外入路手術(shù)路徑較短，具有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）手術(shù)路徑解剖清晰，切口后腹壁肌肉間隙分離，手術(shù)手法簡(jiǎn)便，骨折部位容易外露，手術(shù)用時(shí)顯著減少。

（2）髂外血管在這一區(qū)域相對(duì)松散，不會(huì)對(duì)縱向變形的血管神經(jīng)造成過(guò)度牽引而導(dǎo)致側(cè)支損傷。

（3）該方法可復(fù)位髂骨前后駐以及四方體骨折。可將鋼板置于長(zhǎng)方體表面，避免長(zhǎng)方體固定不穩(wěn)。

（4）能夠做到直視后柱，后柱骨膜能到脊柱叢層面，可以通過(guò)直視固定后柱拉力.螺釘復(fù)位導(dǎo)向鉗，進(jìn)行后柱固定。

（5）手術(shù)造成傷害低，術(shù)中可清晰顯露解剖處的各類血管，無(wú)橫切，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快。

采用3D打印模型輔助腹直肌外側(cè)入路鋼板治療復(fù)雜髖臼骨折，達(dá)到微創(chuàng)操作、直視復(fù)位，有效提高了復(fù)位和固定質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了完整、穩(wěn)定的固定，降低手術(shù)創(chuàng)傷和圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]Clement ND， Court?Brown CM. Elderly pelvic fractures： the inci?dence is increasing and patient demographics can be used to pre?dict the outcome[J]. Eur J OrthopSurgTraumatol， 2014， 24（8）：1431?1437. DOI： 10.1007/s00590?014?1439?7.

[2]吳新寶. 老年髖臼骨折治療的研究進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2017， 33（1）： 3 ? 5. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001 ? 8050.2017.01.002.

[3]楊曉東， 夏廣， 樊仕才等. 單一腹直肌外側(cè)切口治療髖臼前后柱骨折[J]. 中華骨科志，2015，35（4）：335?340.DOI：0.3760/cma.j.issn.0253?2352.2015.04.006.

[4]麥奇光， 谷誠(chéng)， 林學(xué)智等.個(gè)性化金屬三維打印髖臼翼形接骨板結(jié)合腹直肌外側(cè)切口入路治療復(fù)雜髖臼骨折[J]. 中華外科雜 志， 2017， 55（3）： 172 ? 178. DOI： 10.3760/cma.j.issn.0529?5815.2017.03.003.

東阿縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，252201