觸目驚心的“美國病”

袁南生

在美國，醫療保險制度是一大“頑癥”，已經成為多年來美國老百姓指責最多的問題。美國將其GDP的近五分之一用于醫療保健，全年超過3萬億美元，相當于法國的全部經濟總量。盡管美國花了天下最大的一筆錢用于醫療保健，但醫保效果卻低于任何一個發達國家，而這些發達國家的人均花費，卻只有美國的一半。由此可以看出，美國的醫保效果有多么糟糕。

美國著名的媒體人伊麗莎白·羅森塔爾將這一現象稱之為“美國病”。2019年12月，上海譯文出版社出版了李雪順翻譯的羅森塔爾直擊美國醫保體制之痛的專著《美國病》。筆者作為中國駐舊金山大使銜總領事，曾常駐美國多年，對美國醫保體制之痛耳聞目睹。然而，翻閱羅森塔爾揭秘“美國病”的專著，也仍有觸目驚心之感。

醫療價格的錯位

美國糟糕的醫保效果首先體現在醫療價格的錯位上。羅森塔爾在《美國病》一書中指出，美國醫保制度已經陷入混亂之中：醫療賬單不斷溢價，病人與保險公司只能照單全收——書中給出的例子是，兩次輸液收費高達20萬美元，一次墮胎手術收費高達4萬美元。

在美國，基礎醫療定價體系是純商業化的，以市場化運作為核心，由此導致美國無法像新加坡等國家在醫院的門診甚至住院費用上透明化，也不會像新加坡醫院那樣按照政府要求公開細分到每項疾病治療的費用。

美國的醫療服務價格相差很大。雖然保險公司開發了各種工具幫助用戶搜索適合的診所和醫院，甚至提供比價功能，但總體來說，市場化運作決定了美國醫療機構在服務模式上并不一樣。不同的醫療機構采用的治療手法并不一樣，從而導致無論是個人還是支付方都無法準確預測最終醫療花費，價格的嚴重不透明增加了病人的支付壓力。

與此同時，美國的醫療支付方主要是商業保險公司，保險公司會按照CPT代碼來嚴格付費。但決定每個CPT代碼價值的因素包括三點，即醫生所需的勞動、行醫成本以及醫療出錯成本。行醫成本作為主要變量，里面還包括儀器成本、消耗品成本等產品成本，曾有人指出，這在無形中讓服務方為產品買單了。診斷價格受制于醫療器械和其他硬件成本，這也是美國整體醫療支出水漲船高的一個原因。

在美國，無論是病人還是保險公司，都要支付高昂的藥品費、影像檢查費、基本診斷費和普通手術費。這些高昂的醫療收費，從財力上為美國支撐著一個活力四射，而且背景強大的醫藥衛生產業。但要想降價，則無異于難于上青天。

美國糟糕的醫保效果同樣離不開醫生過度治療的傾向。美國的不少醫生一直在為天價醫療推波助瀾。醫學治療不再遵循科學規則，而是對商業邏輯亦步亦趨，各利益攸關方的出發點都在于牟取更豐厚的利潤，而不是保障病人的健康權利。一方面，在美國，沒有購買保險和沒有足額購買保險的病人往往只能接受最少的檢查以及低于實際所需的醫療服務，而購買了足額保險的那部分美國人得到的往往是超過實際需要的過度治療，諸如此類的檢查和治療項目不是出于健康，而純粹是為了金錢。

一部痛罵美國醫療體制痼疾的紀錄片《精神病人（Sicko）》一經推出，就成為美國歷史上最賣座的紀錄片。電影結尾，一個患病前算得上中產的美國老太太啜泣著說，她奮斗了一輩子都沒能付得起看病的錢，而在古巴，這些可都是免費的。問題在哪里呢？主要是醫療費用太高，而且連年飛漲，導致個人醫保負擔越來越重。例如，2013年，根據國際醫療計劃聯合會（IFHP）公布的數據，單眼白內障手術在阿根廷的平均價格（醫生收費和醫院收費合并計算）是1038美元，在荷蘭是1610美元，在西班牙是2016美元，在新西蘭是3384美元，而美國的平均價格則高達3762美元。

醫療價格的錯位導致不少美國人醫療待遇的缺位。《洛杉磯時報》曾刊載特別報道，舉例說明了一部分美國人因為醫保問題而面臨的種種困境： 有的人要離婚，但為了付醫保費，十多年不能辦離婚手續;有的人奮斗一生，從貧困階層進入中產階層，一場大病又跌回貧困階層，只能靠政府的福利醫保生活;有的人從墨西哥移民來美，工作了20多年，仍然付不起美國的家庭醫保，只能買墨西哥的醫保，看病還得回墨西哥。

醫療機構的越位

美國糟糕的醫保效果同醫療機構的越位有內在的聯系。從醫院的角度來分析，醫療機構的越位，是指醫院從救死扶傷的慈善角色轉變成了唯利是圖的盈利機構。美國一些醫院建立起了新的運營模式，即以經商為基礎的模式。

一是醫院設立首席醫務員（CMO）——這個頭銜本身就顯現出其商業性質，即行醫的主要目的不是救死扶傷，而是致力于提升治療行為的“經濟效益”。

二是對各個科室下達盈利指標，撤銷虧損排名靠前的科室。

三是對盈利最好的科室，例如骨科、心臟護理科、中風中心（盈利來自昂貴的掃描檢查）和腫瘤科（盈利來自輸液治療）進行升級改造，采購醫療器械也不再基于醫療的必要性或實際用途，而在于掙錢。隨著肥胖人數日益增多，過度肥胖被貼上了疾病的標簽，有的醫院因為治療肥胖如此有利可圖，于是投入重金建立利潤可觀的減肥治療病房。

在這種情況下，醫院往往變成了其所在地區最能賺錢的非政府單位。羅森塔爾舉例說，匹茲堡這座昔日的鋼鐵之城，就是因為匹茲堡大學（以下簡稱“匹大”）醫學中心的迅速崛起而變成了“一座大放異彩的醫療保健廟堂”。匹大醫學中心的掌門人，其薪水遠遠高于匹大校長。

四是與醫療機構越位相一致，驅使醫生也跟著越位，從救死扶傷者轉變成了分一杯羹的食利者。在美國，學習醫學的大學生，進入醫學院學習時必須宣誓。1990年印在羊皮紙上的醫學院入學誓詞是這樣的：“我承諾以自己身為病人時希望被對待的方式來對待每一位病人，我將根據所提供的服務來確定相應的費用。”

可是，現在的醫生們為了謀取更多的利益，往往采取與救死扶傷這一慈善目的背道而馳的種種策略。例如收取更多的設備費、做更多的外科手術、向病人推廣更昂貴的方案。這些醫生的所作所為，已經明顯違背了救死扶傷的宗旨和他們進入醫學院時所做的宣誓。現在的美國，很難相信有多少醫生會遵守這樣的誓言。

醫生們不是從防病治病著眼，而是從創收增收出發，于是，“八仙飄海，各顯神通”，醫生們紛紛投資或開立外科手術或其他治療中心。每個專科都轉向相關的門診業務，如耳鼻喉科醫生開辦了鼻竇中心;骨科醫生開辦了關節檢查中心;胃腸病醫生開辦了結腸鏡中心;神經科醫生開辦了睡眠中心，病人在這里可以監測大腦活動和睡眠呼吸暫停癥狀。病理科醫生、麻醉科醫生、放射科醫生和急診室醫生團體隨即跟進，紛紛組建有限責任公司，成為公司型承包商，開始向原來的雇主兜售“醫療服務”。甚至連繼續留在醫院工作的很多人也如法炮制。

據主營醫務人力資源的梅瑞特·霍金斯公司透露，到2014年，美國全國的5000家醫院中，將急診室人力資源/管理職能外包的醫院達到了65%——這對醫院有利，因為醫院可減少成本，不再需要購買醫療事故保險或健康保險，也不需要考慮員工的休假問題。這對醫生有利，因為醫生可以根據自己的價值來收費。但對病人不利，這意味著病人的賬單逐漸分離：一部分用于支付醫生的醫療服務，另一部分付給遠在他州且地址神秘的公司，往往給毫無戒備的病人留下數十萬美元的賬單。

在美國，每個醫生既是執業者，又是共有者，也是醫院商業化運營模式的利益攸關者。美國全科醫生的收入比德國的同僚高出40%， 而美國骨科醫生的收入是德國醫生的2倍以上。實際上，收入最高的美國醫生，往往不是接受最長時間訓練或工作最辛苦的人，而是那些熟諳醫療保健商業經的人;執業行為尚未商業化的醫生，換句話說，那些以救死扶傷為宗旨的醫生，反而正面臨被淘汰的風險。

政府職能的缺位

與大多數西方國家不同，美國沒有全民醫療保險體制。二戰以后的幾任總統，從杜魯門、約翰遜到尼克松、克林頓，都曾試圖建立某種全民醫保體制，但都以失敗告終。在小布什政府的推動下，美國國會曾討論醫保制度改革問題。醫保改革與移民改革，成為當時美國國內改革的兩大熱點。

馬薩諸塞州議會推進過一項醫保制度改革，以幾乎全票通過《全民醫保法案》，成為美國第一個試圖建立全民醫保制度的州。這一法案強制性地要求雇主和雇員雙方為購買醫保承擔各自的責任：雇員人數超過10人的雇主如果不為所有員工提供醫療保險，將接受每年每個員工295美元的罰款;有能力購買卻沒有購買醫保的居民，自2007年1月1日起將面臨稅務懲罰;同時政府將提供補貼，為低收入居民購買醫療保險。這一法案在美國引起很大反響。

筆者曾經和幾位在美國地方政府福利部門工作的朋友談到美國的醫保制度，他們都承認，美國的醫保制度越來越差了。他們認為，美國多年來，在醫保制度方面，一項改革接著一項改革，個人的醫保負擔不是越來越輕，而是越來越重，弄得人們聽到醫保改革就緊張害怕。

美國的醫保制度建立在市場化、私有化的基礎上，政府在這一體制中只是一個買家，向私有的保險公司和醫療服務機構購買服務，政府本身對保險公司和醫療機構的干預能力有限。在這方面，美國與加拿大情況不同。加拿大建立了全民的福利醫保體制，政府掌握巨大的市場資源，因此可以強有力地與保險公司、醫院和藥廠談判，壓低價格。而美國政府只掌握兩個社會福利性質的醫保計劃：一是為老年人提供的“醫療照顧計劃”，二是為低收入或失業人士提供的“醫療救助計劃”。這兩個計劃涉及人數有限，限制了政府的談判能力。

同時，受政治文化影響，在美國要建立全民醫保體制很難。在美國這個崇尚個人選擇的社會里，要想不犧牲任何人的選擇權，唯一的辦法就是保持目前這種市場化、私有化的機制。但這套機制有一個明顯的問題：投入的錢越來越多，收到的效果卻不成正比。

根據美國“公眾福利基金會”2012年3月的調查，從1993年到2003年，美國的醫療開支從9000億美元增長到17000億美元，人均開支從每年3354美元增長到5670美元。美國這兩項指標在西方國家都算是高的;但綜合對比德國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國和美國等六國醫療機構，美國醫療服務的總體質量位居最后。

造成這一局面的關鍵問題是醫療費用太高，而且連年飛漲，帶動醫療保險的保費也連年暴漲。既然如此，美國政府為什么不采取行動遏制醫療費用暴漲的趨勢呢？

美國醫療費用的價格主要是保險公司與醫療機構制衡的結果，政府作為向保險公司和醫療機構購買服務的買家，對藥廠和醫療設備公司并沒有直接干預的經濟杠桿。而藥廠和醫療設備公司是美國兩黨政治中最大的資金捐助者，擁有強大的院外活動能力，任何壓制價格的舉動勢必遇到難以想象的阻力。

費用問題之外，醫療保險的覆蓋率也是一個關鍵問題。由于美國沒有全民醫保，整個體系建立在市場化、私有化基礎上，由此造成醫保體系具有分割、無序的特點。政府和企業的福利覆蓋不了所有人，相當一部分人處在“三不管”的尷尬中。

此外，美國政府還要負擔所有公立醫院的急診費用。美國法律規定，所有公立醫院遇到急診病人，不管病人有沒有買保險，甚至不管他是不是美國合法居民，必須無條件立即救治，醫療費用最后都掛在政府賬單上。每年這筆開銷也非常之大。多年來，美國公立醫院系統不得不大幅壓縮，關閉了幾十家醫院，裁員上萬人。美國推出“管理醫療計劃”以應對各種挑戰，美國保險業也在不斷改革，但它所能做的只是與醫療機構談判，共同降低費用，但解決不了醫療費用增長的根本問題。

（作者系外交學院黨委原書記，中國國際法學會常務副會長，曾任中國駐津巴布韋大使、駐蘇里南大使、駐印度孟買總領事、駐美國舊金山大使銜總領事，應本刊邀請撰寫專欄稿件）