新型Envoy DA導(dǎo)引導(dǎo)管在神經(jīng)介入治療中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

趙普遠(yuǎn)， 楊亮亮， 劉 斌， 周 浩， 李秋平， 顧 曄， 江灜川， 楊志剛*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200032 2. 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201100

建立穩(wěn)定的通路是神經(jīng)介入手術(shù)的基礎(chǔ)，而導(dǎo)引導(dǎo)管是基礎(chǔ)的神經(jīng)介入通道材料，通過(guò)它能夠?qū)⑽?dǎo)管及相關(guān)的治療材料送達(dá)目標(biāo)位置，提供穩(wěn)定支撐并進(jìn)一步治療病變。臨床廣泛使用的傳統(tǒng)導(dǎo)引導(dǎo)管，如Envoy(Cordis公司，美國(guó))、Chaperon(Microvention，美國(guó))能滿足大部分腦血管病介入治療的需要。但在較為迂曲的血管徑路條件下，其有限的順應(yīng)性往往限制了管頭理想的到位，不能提供滿意的支撐。新型的中間導(dǎo)管如Navien(Covidien Vascular Therapies，美國(guó))，Sofia(Microvention公司，美國(guó))等，順應(yīng)性很好，但其近端支撐力較差，往往需要配合長(zhǎng)鞘、造影管進(jìn)行多系統(tǒng)操作，且價(jià)格較為昂貴。為增加手術(shù)便利性，不斷有新型的導(dǎo)引導(dǎo)管問(wèn)世，這些新型導(dǎo)管在可視性、近端支撐以及遠(yuǎn)端到位性能方面都進(jìn)行了不同程度的改進(jìn)[1-4]。遠(yuǎn)端通路導(dǎo)引導(dǎo)管(Envoy DA)是一種新型的導(dǎo)引導(dǎo)管，其設(shè)計(jì)考慮兼顧近端支撐性和遠(yuǎn)端的通過(guò)性，以期在血管徑路迂曲的神經(jīng)介入手術(shù)中取得更好的效果[5]。筆者回顧性分析了本中心應(yīng)用Envoy DA進(jìn)行神經(jīng)介入治療腦血管病變的相關(guān)資料，總結(jié)該產(chǎn)品在神經(jīng)介入治療中的應(yīng)用技術(shù)及適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者資料，納入治療中使用了Envoy DA導(dǎo)引導(dǎo)管且臨床資料完整的病例。患者臨床資料見表1。

表1 患者臨床資料

1.2 手術(shù)過(guò)程 患者均在全麻下手術(shù)。麻醉成功后，常規(guī)全腦血管造影，注意評(píng)估主動(dòng)脈弓型及到達(dá)目標(biāo)病變的腦供血血管的迂曲程度，預(yù)估使用普通導(dǎo)引導(dǎo)管難以到達(dá)滿意支撐位置的患者，使用Envoy DA，通過(guò)合理方法將導(dǎo)引導(dǎo)管超選至責(zé)任血管內(nèi)的目標(biāo)支撐位置(如頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨水平段及以上，椎動(dòng)脈頸2錐體水平段及以上)并做好記錄。行三維重建評(píng)估目標(biāo)病變。之后進(jìn)行規(guī)范的目標(biāo)病變?cè)\治，注意記錄術(shù)中管頭的移動(dòng)幅度及是否達(dá)到滿意的支撐。滿意支撐定義為：導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入靶血管后，其支撐不影響后續(xù)的微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲等材料對(duì)病變的超選及治療，且在操作1根微導(dǎo)管系統(tǒng)的時(shí)候，導(dǎo)引導(dǎo)管管頭的移動(dòng)幅度不會(huì)導(dǎo)致需要≥2次調(diào)整另1根微導(dǎo)管(或球囊)系統(tǒng)。

1.3 Envoy DA的選擇和使用 本組病例均采用外徑6F、內(nèi)徑0.071英寸、工作長(zhǎng)度105 cm的多功能D型Envoy DA。系統(tǒng)充分濕化后，尾端接三翼Y型閥并連接加壓滴注，系統(tǒng)排氣。泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)Y型閥插入Envoy DA至與頭端平齊。利用可分離導(dǎo)入鞘連同導(dǎo)引導(dǎo)管一起插入6F股動(dòng)脈鞘以導(dǎo)入Envoy DA柔軟的頭端。在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下先將導(dǎo)引導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓內(nèi)。之后根據(jù)主動(dòng)脈弓弓型及到達(dá)目標(biāo)病變的徑路血管的迂曲程度，通過(guò)以下四種方法輸送導(dǎo)引導(dǎo)管到位：(1)常規(guī)使用泥鰍導(dǎo)絲在路圖導(dǎo)引下將導(dǎo)引導(dǎo)管超選到位；(2)當(dāng)主動(dòng)脈弓弓型不佳(非Ⅰ型)，弓上路徑迂曲，Envoy DA跟進(jìn)困難時(shí)，可選擇內(nèi)襯5F 125 cm MPA造影管和/或配合更換超硬導(dǎo)絲支撐協(xié)助超選；(3)當(dāng)頸段或顱底血管迂曲，Envoy DA前端不能通過(guò)泥鰍導(dǎo)絲到位時(shí)。暫將導(dǎo)引導(dǎo)管置于迂曲段血管的近端，先將微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲送過(guò)迂曲段徑路但未至目標(biāo)病變的安全位置，然后利用微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的導(dǎo)引，緩慢跟進(jìn)Envoy DA，將Envoy DA送過(guò)迂曲血管段到達(dá)目標(biāo)位置；(4)以上(2)(3)的方法同時(shí)使用。導(dǎo)引導(dǎo)管到位后于透視下少量推注造影劑確認(rèn)導(dǎo)引導(dǎo)管通暢，頭端未緊頂或損傷血管壁。

1.4 圍手術(shù)期處理及隨訪 圍手術(shù)期處理及監(jiān)測(cè)遵循相關(guān)疾病神經(jīng)介入規(guī)范流程，擬行支架置入的患者術(shù)前3 d均服用雙聯(lián)抗血小板藥物，術(shù)后繼續(xù)常規(guī)雙抗藥物治療。術(shù)后注意觀察導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)血管壁的損傷。術(shù)后3個(gè)月行臨床及無(wú)創(chuàng)影像學(xué)隨訪，術(shù)后6個(gè)月行數(shù)字減影血管造影(DSA)隨訪。

2 結(jié) 果

本研究共應(yīng)用50根Envoy DA，具體使用部位及結(jié)果詳見表2，其中46例(92.0%)到達(dá)預(yù)定目標(biāo)位置，獲得滿意治療支撐。在46例成功到位并獲得滿意支撐的病例中，3例導(dǎo)管借助了內(nèi)襯125 cm 多功能造影管(MPA造影導(dǎo)管)完成超選，1根借助了外襯6F 90 cm長(zhǎng)鞘。20例通過(guò)使用微導(dǎo)管微導(dǎo)絲的導(dǎo)引超選到位(43.5%)。50例患者的目標(biāo)腦血管病均得到滿意的血管內(nèi)治療，46例動(dòng)脈瘤患者中，栓塞結(jié)果Raymond Ⅰ級(jí)(致密栓塞)30例，Raymond Ⅱ級(jí)(瘤頸少許顯影)8例，Raymond Ⅲ級(jí)(瘤體部分顯影)8例；腦血管狹窄患者術(shù)后殘余狹窄均小于10%；腦血管畸形患者得到影像學(xué)治愈性栓塞，手術(shù)技術(shù)成功率100%。

表2 患者臨床治療效果評(píng)價(jià)

2例(4.0%)患者反復(fù)嘗試未能將導(dǎo)引導(dǎo)管送達(dá)目標(biāo)位置，無(wú)法獲得滿意支撐，術(shù)中需反復(fù)調(diào)整系統(tǒng)張力，增加操作困難，但最終仍完成手術(shù)。2例患者支撐失敗，失敗率4.0%(2/50)，其中1例導(dǎo)引導(dǎo)管中段扭轉(zhuǎn)后打折而撤出，1例因手術(shù)過(guò)程中掉落至升主動(dòng)脈而撤出，上述2例均更換長(zhǎng)鞘及更柔順的中間導(dǎo)管完成后續(xù)手術(shù)。

術(shù)中發(fā)生2例導(dǎo)引導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥率4.0%。1例為頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段夾層伴導(dǎo)管口血栓形成，術(shù)中使用替羅非班強(qiáng)化抗血小板后血栓溶解，觀察見夾層好轉(zhuǎn)并持續(xù)穩(wěn)定，未行進(jìn)一步外科干預(yù)。該例患者術(shù)后發(fā)生缺血性卒中，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分4分，后行對(duì)癥及康復(fù)治療，6月隨訪時(shí)NIHSS 1分，MRS 1分。1例患者術(shù)中由于撤出微導(dǎo)管時(shí)Envoy DA前沖，進(jìn)而損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致頸動(dòng)脈海綿竇瘺，回撤導(dǎo)管，維持抗凝并動(dòng)態(tài)觀察30 min后自愈(圖1)。

表3 Envoy DA使用情況 n(%)

圖1 患者男性，25歲，于全麻下行動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)

3 討 論

在神經(jīng)介入治療過(guò)程中，選擇合適的通路材料，尤其是支撐導(dǎo)管，以獲得滿意的通路及支撐至關(guān)重要。理想的導(dǎo)引導(dǎo)管應(yīng)具有良好的支撐性、通過(guò)性、頭端的可視性以及在相同外徑下?lián)碛懈蟮膬?nèi)腔。在術(shù)中通過(guò)適當(dāng)?shù)牟僮鳎瑢?dǎo)引導(dǎo)管輸送到合理的目標(biāo)位置，盡量減少微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲的工作長(zhǎng)度[6]，可為進(jìn)一步的安全治療奠定基礎(chǔ)。對(duì)于絕大部分的腦血管病患者，普通的Envoy、Echelon等導(dǎo)引導(dǎo)管即可滿足治療需要。但隨著人口老齡化，血管內(nèi)治療的廣泛開展，臨床上患者血管過(guò)度迂曲的情況也非常常見，如髂動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓的迂曲，頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈成“S”形、螺旋形改變，均增加了導(dǎo)引導(dǎo)管到位的難度，同時(shí)也增加了血管痙攣、粥樣斑塊脫落導(dǎo)致缺血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。如導(dǎo)引導(dǎo)管位置距離血管病變距離較遠(yuǎn)，那么微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲過(guò)長(zhǎng)的工作長(zhǎng)度會(huì)導(dǎo)致其操控性明顯下降，出現(xiàn)跟進(jìn)困難或者彈跳，增加超選病變的困難及風(fēng)險(xiǎn)。即便勉強(qiáng)到達(dá)了目標(biāo)病變，也不易穩(wěn)定在目標(biāo)位置，影響安全治療。

為了應(yīng)對(duì)迂曲的血管徑路，新型中間導(dǎo)管Navien、Sofia進(jìn)入臨床。這類導(dǎo)管非常柔順，具有很強(qiáng)的通過(guò)性，在復(fù)雜腦血管通路情況下容易到達(dá)目標(biāo)位置。但這類中間導(dǎo)管支撐力卻較差，無(wú)法為主動(dòng)脈弓等粗大的血管提供足夠的支撐，因此往往需要配合長(zhǎng)鞘使用。因管壁軟薄，往往還需要內(nèi)襯更長(zhǎng)的造影導(dǎo)管協(xié)助超選才可到達(dá)目標(biāo)位置。在進(jìn)入長(zhǎng)鞘止血閥的時(shí)候，柔軟的頭端還需特別注意進(jìn)入的困難和損傷。總體上，使用中間導(dǎo)管需要增加操作步驟，涉及到多系統(tǒng)統(tǒng)籌、反復(fù)操作，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間，增加導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)[4,7-9]。而對(duì)于后循環(huán)病變，因長(zhǎng)鞘硬度高，往往無(wú)法或應(yīng)盡量避免通過(guò)椎動(dòng)脈開口，這會(huì)導(dǎo)致微導(dǎo)管微導(dǎo)絲工作長(zhǎng)度的損耗，尤其是在需要同軸交換的情況下帶來(lái)額外的困難，甚至影響手術(shù)的完成。最后，中間導(dǎo)管價(jià)格明顯高于普通導(dǎo)引導(dǎo)管，增加了手術(shù)費(fèi)用。

Envoy DA在設(shè)計(jì)上希望兼顧支撐性和通過(guò)性2方面，通過(guò)7種多聚物組合、多節(jié)段的編織設(shè)計(jì)、端對(duì)端的金屬編織，以期增加導(dǎo)管的支撐性。通過(guò)增加的遠(yuǎn)端柔順段長(zhǎng)度(8 cm)、親水涂層長(zhǎng)度(達(dá)10 cm)，來(lái)增加遠(yuǎn)端的通過(guò)性，以避免血管痙攣、夾層的發(fā)生。另外，Envoy DA還有增強(qiáng)可視頭端(brite tip)設(shè)計(jì)，并有2種長(zhǎng)度(95 cm、105 cm)，直型和多功能D型頭端的組合選擇。D型頭端有預(yù)定的轉(zhuǎn)向能力，在部分情況下可替代普通造影導(dǎo)管進(jìn)行Ⅰ型甚至部分Ⅱ型主動(dòng)脈弓弓上血管的超選操作，無(wú)需增加內(nèi)襯導(dǎo)管。可在頸內(nèi)動(dòng)脈或者椎基底動(dòng)脈進(jìn)行適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)操作，大大增加了操作的便捷性。本組46例(92.0%)到達(dá)預(yù)定目標(biāo)位置，順利到達(dá)目標(biāo)位置完成手術(shù)，證實(shí)Envoy DA在合理選擇的病例確實(shí)能夠達(dá)到操作簡(jiǎn)便，比普通導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)更高的支撐部位，尤其是在后循環(huán)病變中對(duì)工作長(zhǎng)度的保證優(yōu)勢(shì)明顯。

但本組病例中也有無(wú)法達(dá)到預(yù)定支撐位置的病例(4%)和支撐失敗的病例(4%)。可見神經(jīng)介入治療中使用Envoy DA治療尚需注意病例的選擇。Envoy DA兼顧支撐性和通過(guò)性的設(shè)計(jì)，導(dǎo)致其支撐性和通過(guò)性都不出眾，例如在3型主動(dòng)脈弓，Envoy DA往往缺乏主動(dòng)脈弓上的足夠支撐，支撐導(dǎo)管遠(yuǎn)端治療段血管也有迂曲的時(shí)候，遠(yuǎn)端微導(dǎo)管微導(dǎo)絲跟進(jìn)或支架、彈簧圈推送、調(diào)整的反作用力，很容易導(dǎo)致Envoy DA支撐導(dǎo)管在弓上掉落至升主動(dòng)脈，導(dǎo)致手術(shù)失敗，本組1例失敗病例就屬于此種情況。另外，要充分發(fā)揮Envoy DA的優(yōu)勢(shì)，合理的操作也非常重要。本組46例成功到位并獲得滿意支撐的病例中，3例導(dǎo)管借助了內(nèi)襯125 cm MPA造影導(dǎo)管完成超選，1例借助了外襯6F 90 cm長(zhǎng)鞘，其中20例使用了微導(dǎo)管微導(dǎo)絲的導(dǎo)引超選到位(43.5%)。頸內(nèi)動(dòng)脈頸段和巖骨段的迂曲程度往往影響Envoy DA的跟進(jìn)，當(dāng)單個(gè)血管的迂曲超過(guò)90度或多個(gè)迂曲連續(xù)累積的時(shí)候，Envoy DA的跟進(jìn)困難就會(huì)增加，單靠普通泥鰍導(dǎo)絲的支撐往往不易成功或增加血管損傷的概率。此時(shí)可以利用合理的操作技術(shù)以提高到位成功率。例如，選擇超硬導(dǎo)絲，或是通過(guò)在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)增加同軸的125 cm造影管以增加系統(tǒng)的支撐力，或是先將導(dǎo)引導(dǎo)管置于迂曲段血管的近端，待微導(dǎo)管微導(dǎo)絲到達(dá)迂曲段血管以遠(yuǎn)后，利用微導(dǎo)管微導(dǎo)絲的導(dǎo)引，將Envoy DA送過(guò)迂曲段，這其中，更大直徑、更強(qiáng)硬度的支架微導(dǎo)管導(dǎo)引效果更好。

在臨床操作Envoy DA過(guò)程中還需注意幾點(diǎn)：首先，Envoy DA的增強(qiáng)可視頭端的顯影標(biāo)記并非真實(shí)的物理頭端，其前端還有3.1 mm顯影不明顯的導(dǎo)管，因此術(shù)中應(yīng)避免將導(dǎo)管頭端的可視化標(biāo)記頂在迂曲的血管壁，如此極易造成血管損傷。本組1例導(dǎo)引導(dǎo)管所致夾層及血栓就是導(dǎo)管頭端損傷所致。其次，由于薄壁大腔的導(dǎo)引導(dǎo)管設(shè)計(jì)，對(duì)Envoy DA的扭轉(zhuǎn)操作需格外小心，避免暴力扭轉(zhuǎn)，尤其是在血管徑路比較迂曲的情況下，需輕柔操作并避免一味單向扭轉(zhuǎn)，在進(jìn)行扭轉(zhuǎn)操作前最好還要保持Envoy DA內(nèi)有導(dǎo)絲或微導(dǎo)管微導(dǎo)絲等其他材料，否則，Envoy DA很容易發(fā)生打折，甚至有斷裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)，本組1例患者因?qū)б龑?dǎo)管打折，導(dǎo)致微導(dǎo)管及治療材料無(wú)法通過(guò)，最終全部撤出更換了支撐系統(tǒng)才完成手術(shù)。再次，由于Envoy DA增加的遠(yuǎn)端柔順段長(zhǎng)度，其柔軟段的支撐力不夠，使用Envoy DA治療時(shí)起頭端最好上到頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨水平段及以上或椎動(dòng)脈第二頸椎水平段，否則導(dǎo)管柔順段會(huì)在前方操作的阻力作用下回退，阻力解除時(shí)回退的導(dǎo)管頭又會(huì)發(fā)生回彈前沖，難以達(dá)到穩(wěn)定的支撐效果。而在治療操作阻力較大的多系統(tǒng)操作時(shí)，這種在反作用力下的被動(dòng)回退前沖極為危險(xiǎn)，本組1例患者在治療結(jié)束拔出注膠的微導(dǎo)管時(shí)就發(fā)生了導(dǎo)引導(dǎo)管損傷血管導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的情況(圖1)。這種回退前沖現(xiàn)象在迂曲血管段調(diào)整釋放支架時(shí)也需格外注意，要對(duì)各套系統(tǒng)加以實(shí)時(shí)調(diào)整，因?yàn)橥S的其他微導(dǎo)管微導(dǎo)絲頭端會(huì)因?yàn)镋nvoy DA回退或前沖而發(fā)生移動(dòng)，造成微導(dǎo)管脫出目標(biāo)位置，甚至目標(biāo)動(dòng)脈瘤破裂、血管損傷等巨大潛在損害。

使用Envoy DA治療經(jīng)選擇的腦血管病變是安全、有效的，并且治療過(guò)程較使用長(zhǎng)鞘和中間導(dǎo)管更加簡(jiǎn)捷。但合適的病例和操作選擇是發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)的保證。隨著治療例數(shù)和使用經(jīng)驗(yàn)的增加，我們希望進(jìn)一步總結(jié)出切實(shí)可行性的Envoy DA使用的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。