支氣管動脈化療栓塞聯合經皮穿刺瘤內注射無水乙醇治療老年肺癌的應用效果

袁鵬 岳天華 沈酥雯 袁琳 吳式 陳法警 李文會

(南通大學附屬建湖醫院 1介入血管科，江蘇 南通 224700；2腫瘤科；3東南大學附屬鹽城醫院介入放射科)

支氣管動脈化療栓塞是在局部化療的基礎上發展而來的一種治療方法，可有效促進腫瘤組織縮小、消失，且全身毒副作用較小，但部分患者的腫瘤組織為少血供及無血供，在經過多次治療后，腫瘤組織的供血動脈會逐漸狹窄、閉塞或側支循環建立，最終降低了血管性介入治療的效果〔1～3〕。經皮穿刺瘤內注射無水乙醇是一種局部腫瘤毀損技術，臨床常用于治療肺癌等疾病，具有一定的治療效果，但支氣管動脈化療栓塞與經皮穿刺瘤內注射無水乙醇二者聯合應用治療肺癌的研究較為少見〔4，5〕。本研究探討支氣管動脈化療栓塞聯合經皮穿刺瘤內注射無水乙醇治療老年肺癌的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年3月至2016年7月于南通大學附屬建湖醫院96例老年肺癌患者臨床資料，依據不同治療方法分為兩組，對照組(支氣管動脈化療栓塞，48例)和觀察組(支氣管動脈化療栓塞+經皮穿刺瘤內注射無水乙醇，48例)。對照組男26例，女22例；年齡61～76〔平均(71.32±3.48)〕歲；腫瘤直徑1～9〔平均(4.82±0.87)〕cm；體重指數17～26〔平均(21.14±1.24)〕kg/m2；中央型肺癌21例，周圍型肺癌15例，彌漫性肺癌12例；文化程度：9例初中及以下學歷、23例高中/中專學歷、16例大專及以上學歷。觀察組男27例，女21例；年齡62～76〔平均(71.41±3.52)〕歲；腫瘤直徑2～9〔平均(4.87±0.91)〕cm；體重指數17～27〔平均(21.19±1.27)〕kg/m2；中央型肺癌19例，周圍型肺癌15例，彌漫性肺癌14例；文化程度：10例初中及以下學歷、25例高中/中專學歷、13例大專及以上學歷。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合肺癌的相關診斷標準〔6〕；②經病理學檢查確診為肺癌；③無精神疾病史。排除標準：①合并心肝腎等臟器功能障礙者；②血液系統疾病者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 采用支氣管動脈化療栓塞治療，治療前均進行備皮及碘過敏試驗。具體治療如下：常規消毒鋪巾，選用2%利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20184147)對穿刺部位進行局麻操作，并采用Seldinger技術對右側股動脈進行穿刺并置鞘。于胸主動脈位置放置5F豬尾巴導管，之后進行數字減影血管造影，以對雙側支氣管動脈開口部位、走行及腫瘤的血供情況進行觀察分析。選取4F Cobra導管或5F RG導管依次對雙側支氣管動脈進行插入。再次采用數字減影血管造影對腫瘤血供情況進行觀察，對導管是否避開支氣管動脈脊髓分支和食管分支進行確認。然后依據病灶組織的病理分型、肝腎組織等情況合理選取化療藥物的種類與應用劑量，采用生理鹽水進行稀釋，稀釋完畢后經導管進行注入。在數字減影血管造影技術支持下，再次緩慢漂注38%超液化碘油至栓塞腫瘤微循環，依據患者實際情況選取碘油劑量。部分患者可少量應用PVA顆粒或明膠海綿顆粒對腫瘤血管分支進行栓塞，栓塞完畢后再次接受數字減影血管造影檢查，可見遠段靶血管閉塞，腫瘤血管消失，實質期腫瘤未見染色，且近段主干及正常血管分支顯影良好后可進行拔管措施。

1.3.2觀察組 采用支氣管動脈化療栓塞+經皮穿刺瘤內注射無水乙醇進行治療，支氣管動脈化療栓塞治療內容與對照組一致。治療前，進行肺癌病灶電子計算機斷層掃描(CT)平掃+增強掃描，且依據胸部CT掃描結果對穿刺位置、進針角度等情況進行確認，以避免對重要臟器造成不必要的損傷。常規消毒鋪巾，且進行局麻措施。局麻完畢后，在數字減影血管造影技術支持下進行經皮腫瘤穿刺，確診針尖刺入至腫瘤靶點后，叮囑患者平靜呼吸，并向腫瘤內緩慢注射無水乙醇-超液化碘油乳劑，按照1∶1的比例，直至高密度無水乙醇超液化碘油混合液將病灶組織完全浸潤，若患者的病灶組織較大，則進行多靶點穿刺注射。注射完畢后進行胸部X線拍攝，對是否形成氣胸等情況進行觀察。4～6 w后，再次進行胸部CT和數字減影血管造影檢查，若高密度碘油完全充盈病灶組織且無血供，則提示腫瘤徹底壞死，可進行常規局部化療防止復發；若高密度碘油未完全充盈病灶組織且仍存在血供，則繼續進行支氣管動脈化療栓塞+經皮穿刺瘤內注射無水乙醇治療。若病灶已無血供但未被高密度碘油完全充盈，則進行經皮穿刺瘤內注射無水乙醇鞏固治療。

1.4評價指標 ①對所有患者術后接受放療治療后3個月的治療效果進行評估，療效標準〔7〕：主要分為完全緩解(CR)：病灶組織完全消失；部分緩解(PR)：病灶組織縮小≥50%；無變化(NC)：病灶縮小<50%；進展(PD)：病灶組織增大≥50%。有效率=CR率+PR率。②采用比特樂科技(深圳)有限公司提供的BTL-08 SPIRO型肺功能檢測儀檢測評估兩組治療前和治療后3個月的第1 秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC) 、FEV1/FVC等肺功能指標。③根據腫瘤消融國際工作組制定的標準(CTCAE)〔8〕對兩組治療中出現并發癥進行評估，主要包括氣胸、胸腔積液、低熱、高熱、大咯血、心房顫動。④觀察并詳細記錄兩組治療后1年、2年、3年的遠期生存情況，并對遠期生存率進行計算。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=48〕

2.2兩組肺功能水平比較 治療前兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC均較治療前明顯升高(對照組t=6.999，4.850，22.766；觀察組t=17.688，8.968，23.652，均P<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組肺功能水平比較

2.3兩組遠期生存率比較 觀察組在治療后1年、2年、3年的遠期生存率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組遠期生存率比較〔n(%),n=48〕

2.4兩組并發癥比較 觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較〔n(%)，n=48〕

3 討 論

肺癌主要發病于中老年群體，發病率及病死率均較高，且隨著近年來我國人口老齡化的加重，發病率呈逐年遞增趨勢，現已成為威脅中老年群體身心健康及生命安全的重要疾病之一。肺癌與一般呼吸系統疾病的臨床表現具有較高的相似性，如咳嗽、咯痰、痰中帶血、低熱、胸痛及氣悶等多種臨床表現，均無明顯特異性，故大多數患者出現臨床癥狀時，病情往往已發展為中晚期，不僅臨床治療困難程度大幅度提升，病死率也得到了大幅度提高，同時由于老年患者機體各系統功能衰退，抵抗力下降，進一步提高了病死率〔9，10〕。

手術是臨床治療肺癌的首選手段，可有效清除腫瘤組織，但由于肺癌的早期診斷具有較高局限性，大部分患者確診時，病情已進展至中晚期，已喪失最佳手術治療機會〔11，12〕。放化療是臨床常用于控制肺癌患者癌細胞擴散的治療方法之一，但存在部分患者的病灶組織對放化療的敏感程度較低，且老年患者機體情況衰退，耐受力減弱，可能無法耐受放療或化療〔13，14〕。支氣管動脈化療栓塞主要通過將腫瘤的血液供應進行阻斷，從而使腫瘤組織發生缺血、壞死。并且在對惡性腫瘤進行灌注化療的基礎上加用動脈栓塞治療，將栓塞劑與化療藥物相互混合制成乳劑聯合應用，可有效將栓塞位置的藥物濃度提高，使高濃度藥物長期存留于腫瘤組織內并緩慢釋放，最終發揮出化療栓塞的作用〔15，16〕。臨床應用廣泛的栓塞劑包括固態和液態兩種，其中超液化碘油即為一種液態栓塞材料，具有永久性等優點。腫瘤組織內具有豐富的新生血管，血流量較大，而虹吸作用可促使碘油選擇性流向腫瘤區域，并且腫瘤組織內的血管不規則、扭曲，不具有彈力層和肌層，無法進行神經調節，血流速度較慢，無法對碘油進行沖刷，同時腫瘤細胞可分泌滲透增強因子，能夠促進碘油等各種物質滲透出毛細血管，且腫瘤組織內不存在單核巨噬系統及淋巴系統，無法對碘油進行清除，碘油極易存留于腫瘤組織內，且腫瘤組織壞死后會形成無效腔，碘油無法被進一步清除。

經皮穿刺瘤內注射無水乙醇主要利用無水乙醇的毒性效應發揮作用，在局部組織內可發揮出較高的效果，且患者不會出現較嚴重的全身性反應〔17〕。經皮穿刺瘤內注射無水乙醇通過強烈的蛋白凝固作用，注射于間質內，促使蛋白質發生變形，促使腫瘤組織在短時間內脫水，最終凝固、壞死，也能夠促使腫瘤組織內的血管進行收縮，局部血管的內皮細胞和血管周圍組織壞死，形成大面積的繼發性血栓，同時破壞注射位置的腫瘤細胞，使其輪廓消失，浸潤淋巴和中性粒細胞，促使纖維細胞增生，最終出現纖維化，能夠有效避免腫瘤組織建立側支循環〔18〕。本研究結果表明支氣管動脈化療栓塞聯合經皮穿刺瘤內注射無水乙醇治療老年肺癌的臨床效果較好，腫瘤組織可得到有效控制，延緩病情發展。