矢狀位失平衡與腰椎融合術后鄰近關節退變的相關性

王林鋒 葉宏 陳小杰 陸成武 吳建斌

(福建醫科大學附屬南平第一醫院，福建 南平 353000)

腰椎融合術是將相鄰的椎關節變成一個功能單位，通常是在腰椎需要行減壓術去掉部分結構的情況下實施，以防止術后出現腰椎不穩或滑脫的情況，是臨床常用的治療腰椎退變性疾病的術式〔1〕。但在應用中發現腰椎融合術后鄰近節段病變(ASD)是常見的并發癥，其發病率達5.2%～18.5%，其中鄰近關節退變是ASD中最常見的一種，患者因為手術關節臨近關節發生退變而發生腰痛等癥狀，嚴重患者需要二次手術進行治療，增加了患者的痛苦和經濟負擔〔2〕。本文探討矢狀位失平衡與腰椎ASD的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 從福建醫科大學附屬南平第一醫院2005年3月至2015年3月所進行腰椎后路手術的810例患者中選擇行腰椎后路融合內固定術患者250例。通過術后隨訪確定其中發生ASD 50例為觀察組，未發生ASD 200例為對照組，本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關要求。納入標準：(1)初次因腰椎退變行腰椎融合術者；(2)手術部位為L4～S1；(3)術后隨訪資料完整，通過影像學檢查確定發生或者未發生ASD。排除標準：(1)手術后椎間不融合者；(2)合并退變行腰椎側突者；(3)合并免疫性疾病、血液疾病、腫瘤等全身性疾病者；(4)合并骨結核者；(5)手術部位有骨折史者；(6)有嚴重骨質疏松者。兩組性別、年齡、體重指數(BMI)及病因等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2研究方法 所有患者給予下腰椎單節段髓核摘除術及Cage植骨融合內固定術。患者全麻，取俯臥位，腹部懸空，選擇病變腰椎的腰后正中入路，在病變節段相鄰的腰椎置入椎弓根釘棒，完整切除病變椎間盤對應的椎板和黃韌帶，擴大雙側隱窩，使神經根的壓迫完全解除，牽開硬脊膜囊和神經根，切開纖維環，摘除髓核，刮除軟骨終板，撐開椎間隙，置入自體小骨粒及椎間融合器，通過釘棒系統矯正腰椎角度，鈦棒的長度露出螺釘上下邊緣不超過1 cm，鎖緊椎弓根釘棒系統。手術結束后送患者進入ICU，術后1～2 d拔出引流管，7 d在支具保護下進行下地活動，術后2 w拆線，術后3個月復查腰椎功能，拍攝站立位脊柱全長側位片，每6個月復查1次。

1.3分析指標 比較兩組脊柱-骨盆矢狀位參數。假體包括胸椎后凸角(TK)、矢狀位軀干偏移(SVA)、后腰椎前凸角(LL)、手術節段腰椎前凸角(SLL)、骨盆入射角(PI)、骨盆傾斜角(PT)、骶骨傾斜角(SS)。計算PI-LL數值、SLL/LL比值(RL)，統計兩組SVA>50 mm，RL<60%，PI-LL≥10°患者所占比例。以患者是否發生ASD為因變量進行Logistic多因素回歸分析，觀察影響預后的相關因素。

1.4數據處理 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組矢狀位角度比較 兩組TK、PI水平差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組LL、SLL、SS水平低于對照組，PT水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組矢狀位角度比較

2.2兩組矢狀位角度異常發生率比較 觀察組SVA>50 mm、RL<60%、PI-LL≥10°所占比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組矢狀位角度異常發生率比較〔n(%)〕

2.3影響ASD發生的Logistic多因素回歸分析 以患者是否發生ASD為因變量進行Logistic多因素回歸分析，結果發現RL<60%是影響ASD發生的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響ASD發生的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

1911年脊柱融合術首次提出，目前已成為外科治療下腰痛和脊柱失穩疾病的標準術式〔3〕。但隨著臨床應用的推廣，發現脊柱融合術雖然解決了腰椎穩定性，但因為融合節段的運動功能喪失，腰椎之間的應力傳導會出現異常改變，相鄰節段的椎間盤和關節突之間承受的壓力顯著增加，進而出現ASD〔4，5〕。隨著腰椎融合術的成熟，ASD作為該術式最常見的并發癥，越來越被臨床所重視〔6〕。ASD包括小關節增生、韌帶肥厚、椎間盤退變、椎管狹窄、節段性不穩、椎間盤突出等多種疾病。ASD的發生機制尚未完全明確，多數學者認為術后鄰近椎體生物力學的變化是導致ASD發生的重要機制〔7～9〕。手術將相鄰節段的腰椎進行融合，必將改變脊柱的運動學和運動力學，但是除此之外，近年來的研究認為脊柱-骨盆的矢狀位失平衡與ASD的發生也是一個密切相關的因素〔8〕。脊柱矢狀面力線是影響腰椎穩定性的重要因素。隨著年齡的增長，力線會逐漸前移，這與腰椎間盤前端的高度降低，腰椎前凸角減少密切相關，同時胸椎和其他相鄰節段帶錯腰椎的前凸角度也會減少〔9〕。脊柱矢狀軸是反映脊柱-骨盆矢狀面平衡的整體參數〔10〕。而一旦脊柱發生失衡，則脊柱周圍肌群和韌帶的牽張力均會發生顯著改變，腰椎間盤關節結構會發生退行性改變，在異常應力的刺激下椎體及其周圍的結構也會出現更快的退行性改變。這種改變會導致患者出現腰背疼痛、下肢放射性疼痛、腰椎活動受限等相關臨床癥狀〔11，12〕。本研究結果說明LL、SLL、SS、PT、SVA>50 mm、RL<60%、PI-LL≥10°均是影響術后ASD的相關因素；但Logistic多因素回歸分析發現，只有RL<60%是影響ASD發生的危險因素。RL過小說明手術節段前凸恢復不佳，導致腰椎近端節段性代償后凸，從而引起ASD〔13，14〕。本研究與袁佳濱等〔15〕研究結果相符，但本研究樣本量選擇較袁佳濱等〔15〕的更大，結果也更為確切。綜上，腰椎ASD與矢狀位失平衡具有相關性，而RL低于60%是影響ASD發生的危險因素。因此腰椎融合術中應注意矢狀位的角度，減少失平衡情況的出現，從而減少ASD的發生率。