超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯麻醉對老年腹腔鏡手術患者疼痛應激及胃腸功能的影響

周軍 王勇 馬潤星

(遵義市第一人民醫院 遵義醫科大學第三附屬醫院，貴州 遵義 563000)

腹腔鏡手術具有微創、疼痛程度輕、損傷小及易恢復等特點，逐漸廣泛應用于老年腹部手術治療中，如闌尾切切除術、膽囊切除術等〔1〕。腹腔鏡手術仍屬于一種侵入性手術，且腹部手術切口較深，并需要建立氣腹，導致患者術后出現不同程度的疼痛應激，出現切口疼痛情況。而老年患者隨著年齡增加，機體耐受力及免疫力下降，若術后未能及時有效控制疼痛應激，極易增加術后并發癥的風險，影響患者術后身體功能的恢復〔2,3〕。因此，有效降低老年患者術后疼痛應激，鼓勵患者術后早期下床，對促進胃腸功能恢復尤為重要。硬膜外鎮痛及自控靜脈鎮痛是目前臨床中應用于腹腔鏡術后鎮痛常用方案，但因老年患者脊柱易出現進行性病變，使硬膜外腔變窄，不適用硬膜外鎮痛，而自控靜脈鎮痛主要使用阿片類鎮痛藥物，但系統性使用阿片類藥物鎮痛，易增加嗜睡、惡心嘔吐及呼吸抑制等多種副作用，而嗜睡及胃腸道癥狀會導延遲患者術后腸胃功能恢復〔4,5〕。腹橫肌平面阻滯麻醉是麻醉領域一項新的阻滯技術，但目前臨床中針對超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯麻醉對老年腹腔鏡手術患者疼痛應激及胃腸功能相關研究較少〔6〕。本研究旨在分析超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯麻醉對老年腹腔鏡手術患者疼痛應激及胃腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6月至2019年9月遵義市第一人民醫院行腹腔鏡手術治療的患者96例。納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；②入組前均無重大疾病手術史者；③無精神疾病，具有認知能力者；④無長期服用鎮痛藥物史者；⑤患者或其監護人均簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重臟器功能障礙者；②合并凝血功能異常者；③合并膿毒血癥及敗血癥者；④術前接受放化療者；⑤伴有麻醉過敏史或阻滯部位感染者；⑥未完成本次研究，中途退出者。隨機分為兩組各48例。對照組男28例，女20例；年齡60～85歲，平均(71.03±8.46)歲；體重(BMI)19～28 kg/m2，平均(24.03±2.34)kg/m2；手術類型：膽囊切除術10例，闌尾切除術12例，疝修補術26例。觀察組男26例，女22例；年齡60～86歲，平均(72.03±8.52)歲；BMI 18～28 kg/m2，平均(24.12±2.36)kg/m2；手術類型：膽囊切除術13例，闌尾切除術11例，疝修補術24例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法 患者入室后常規監測各項生命體征(血壓、心電圖、血氧飽和度等)，及時開通靜脈通道；對照組給予等滲生理鹽水，每側0.5 ml/kg，觀察組給予0.375%羅哌卡因實施腹橫肌平面阻滯麻醉，具體步驟如下：采用德國西門子公司生產的HY2000便攜式彩色多普勒超聲診斷儀進行引導，將探頭頻率為12 MHz的高頻線陣探頭置于髂嵴與肋緣下中線位置，在腋中線作軸位掃描，找到腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，明確穿刺點后，采用1%利多卡因進行皮下局部浸潤麻醉，使用10 cm 21G神經阻滯針在超聲平面技術引導下于探頭內側進針，直至到達腹橫肌平面筋膜層，待回抽確診無血、無氣后，將準備好的0.375%羅哌0.5 ml/kg及等滲生理鹽水0.5 ml/kg注入，超聲顯影可見溶液在平面內擴散，每注入5 ml溶液則需進行負壓回抽避免血管內注藥，以上述同種方法完成另一側阻滯麻醉。上述操作由遵義市第一人民醫院麻醉科具有3年以上超聲引導神經阻滯麻醉操作經驗麻醉師完成。完成超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯麻醉30 min后進行麻醉誘導，靜脈依次注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20163040，規格：10 ml∶0.2 g)2 mg/kg+瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，規格：2 mg)2 μg/kg+苯磺酸順阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183355，規格：20 mg)0.2 mg/kg，麻醉誘導后進行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣，呼吸頻率10～18次/min，呼吸比1∶2，潮氣量8～10 ml/kg，呼氣末二氧化碳維持35～45 mmHg，麻醉維持采用靜脈泵入丙泊酚+瑞芬太尼，具體用量根據患者術中腦電雙頻譜指數調節用藥速度及劑量，使腦電雙頻譜指數維持在40～60，術中根據患者具體情況給予苯磺酸順阿曲庫銨進行肌松。手術完成縫皮前停用瑞芬太尼和丙泊酚，同時靜脈輸注4 mg昂丹司瓊(海南倍特藥業有限公司，國藥準字H20093171，規格：2 ml∶4 mg)。術后鎮痛則采用自控靜脈鎮痛，藥物成分為舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg)1 μg/ml+昂丹司瓊0.2 mg/ml，鎖定時間15 min，單次劑量為3～4 ml。

1.3評價指標 (1)血流動力學指標。記錄患者麻醉前(T0)、氣管插管后5 min(T1)、切皮時(T2)、建立氣腹后5 min(T3)、手術結束時(T4)的心率、平均動脈壓。(2)疼痛應激指標。抽取患者T0、T3、T4、術后24 h(T5)、術后48 h(T6)各時間點動脈血3 ml，采用HF-240全自動生化分析儀，應用酶聯免疫吸附法檢測前列腺素(PG)E2及P物質(SP)水平。(3)鎮痛及鎮靜藥物用量。記錄兩組舒芬太尼、丙泊酚及瑞芬太尼用量。(4)胃腸功能恢復。采用胃腸道自評量表(GSRS)評價患者術后48 h內腸胃功能恢復情況，分別從反流、腹瀉、腹痛、便秘、消化不良等指標進行評價，無癥狀為0分，輕微癥狀為1分，中度癥狀為2分，嚴重癥狀為3分，胃腸功能為各項指標評價之和。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流動學指標比較 兩組T0、T1、T4時間點心率及平均動脈壓差異無統計學意義(P>0.05)；對照組T2、T3、T4心率及平均動脈壓明顯高于觀察組(P<0.01，P<0.001)。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學對比

2.2兩組疼痛應激指標比較 兩組T0時間點PGE2、SP水平差異無統計學意義(P>0.05)；對照組T3、T4、T5、T6時間點PGE2、SP水平明顯高于觀察組(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組不同時間點疼痛應激指標對比

2.3鎮痛藥物用量 對照組舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量均明顯高于觀察組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組鎮痛及鎮靜藥物用量對比

2.4胃腸功能恢復 對照組術后GSRS評分〔(3.64±1.21)分〕明顯高于觀察組〔(2.34±1.03)分，t=5.668，P=0.000〕。

3 討 論

腹腔鏡手術是治療老年腹部類疾病常用的一種手段，但老年患者體質較弱，術后仍會出現不同程度的疼痛。麻醉是減輕疼痛的最有效的方法，但目前臨床中麻醉方法多樣，而不同麻醉方法對不同群體具有一定差異性，故而選擇合理鎮痛方案，以減輕患者疼痛應激，緩解疼痛程度尤為關鍵〔7，8〕。

腹橫肌筋膜阻滯麻醉于2001年首次應用于臨床手術中，其主要指在腹橫肌進筋膜內注射麻醉藥物〔9，10〕。但傳統的腹橫肌筋膜阻滯麻醉穿刺主要根據術者經驗及手感進行，不僅創傷較大(刺破腹膜、損傷臟器等)，且成功率較低等，一定程度上限制了其使用。隨著超聲技術不斷進步與完善，將超聲作為腹橫肌阻滯麻醉引導工具，實現了在可視化條件下觀察腹橫肌部位個神經、組織及血管等結構，挑選適應針頭，以更加安全準確的定位穿刺部位及阻滯平面，且能夠觀察麻醉藥物的擴散，使腹橫肌阻滯麻醉操作更加簡單、安全、有效〔11，12〕。本研究結果表明老年腹腔鏡手術患者行超聲引導下腹橫肌阻滯麻醉可維持患者術中血流動力學穩定，降低疼痛應激，利于術后胃腸功能恢復。應激反應是機體受到內外環境因素、心理及社會刺激下出現的一種全身性非特異性適應反應，適度應激反應利于幫助患者提高機體抵御突發事件能力，且能夠使機體處于緊急狀態，而過度的應激會增加機體不適，影響機體代償反應，增加誘發疾病風險〔13，14〕。手術會對患者機體造成不用程度的刺激及損傷，增加疼痛應激，而PGE2是一種在環氧合酶和脂氧合酶共同作用下由花生四烯酸產生的一種致痛炎性介質，在手術過程中，應激和創傷均會增加PGE2水平，而PGE2增加可直接增強感受器的興奮性，降低神經興奮閥值，增加機體對疼痛刺激的敏感性，因此PGE2水平與疼痛呈正相關〔15，16〕。SP是一種廣泛分布于神經纖維內的神經肽，當手術創傷刺激神經系統后，中樞端及外周端末梢均會釋放SP，而SP物質能夠間接性的促進谷氨酸的釋放，并參與疼痛傳遞，因此SP是痛覺傳遞的重要物質，故SP與疼痛呈正相關〔17，18〕。本研究結果表明超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯麻醉通過減低患者疼痛應激，減少應激反應對患者血壓、心率的影響，有效維持患者術中血流動力學的穩定，降低手術風險，并且利于降低患者術后疼痛程度，減少鎮痛及鎮靜藥物的使用，利于減少患者嗜睡及胃腸道不適，促進患者術后盡快下床活動，利于胃腸道功能的恢復。但本研究仍具有一定局限性，如納入研究樣本量較少，結果數據可能存在一定誤差，日后需增加研究樣本量，進行進一步驗證，以減少研究結果誤差。