互聯網保險產品創新思考
——基于“相互保”事件的案例分析

李合龍，劉 悅

（華南理工大學 經濟與金融學院，廣東 廣州 510006）

一、引言

保險是金融體系和社會保障體系的重要組成部分。2014 年國務院印發《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》，提出努力由保險大國向保險強國轉變，將保險行業發展問題上升到國家戰略發展地位，利用保險功能服務國家治理體系和提升國家治理能力。堅持發揮政府與市場兩種手段，創新我國保險業的發展。《互聯網保險業務監管暫行辦法》的實施，推動了保險業務與互聯網技術的融合，加快了互聯網保險產品的創新。社會環境變化、我國國民保險意識的增強使得對保險產品的需求大幅上升，也使得保險公司互聯網化進程不斷加快。

根據國務院醫改辦數據，我國2018 年醫療機構服務收入來源個人支付所占平均比重為28.8%，遠超發達國家平均比重10.9%，居民在醫療衛生方面的支出較大。且孟德鋒等（2019）[1]認為我國城市居民保險素養偏低，對不同類型人身保險的認知存在較大差異，這是我國人均保險密度、保險深度均遠低于世界水平的重要原因。鑒于此，互聯網保險在宣傳、購買及服務方面有先天優勢，與客戶之間有較強互動性、客戶可自主選擇保險產品而不受業務員影響、更優惠的產品價格、簡單的產品結構等因素將進一步激發居民對互聯網保險的需求。因此大力發展互聯網商業保險，能有效地減輕居民醫療費用壓力和補足社會保障的短板。

相互保險獨特的組織形式以及低成本、非營利性的特點使其較股份制保險公司更專注于成員的長期風險管理，無股東業績壓力，產品價格較低，更易獲得公眾信任。根據國際互助與相互保險聯合會（ICMIF，2019）[2]的統計數據，截至2017年年末，全球相互保險收入1.3萬億美元，占全球保險市場總份額的27.1%，覆蓋9.2 億人，而相互保險在我國的發展還處于初級階段，仍具有旺盛的市場需求和廣闊的發展前景。一些研究認為保險行業發展相互保險是完善現代保險服務業的新途徑，有助于解決我國保險市場供需不匹配問題，有益于豐富保險產品種類，有利于打造多層次保險市場。監管層面應借鑒國際發展經驗，完善制度體系，規范相互保險發展。增加市場主體可以有效帶動需求，且相互保險公司的出現有利于促進保險市場主體的多元化。

“相互保”最初作為互聯網相互保險產品推出，運用多項保險科技引領了保險領域的技術升級，且作為國內相互人壽保險領域的首次嘗試受到業內外的廣泛關注，在上線后又因違規問題轉變為一款網絡互助產品。本文通過深入分析“相互保”產品自身優勢，以及挖掘其受關注與爭議的根源問題，取其所長，避其所短，對互聯網保險產品創新發展方向提出建議。

二、“相互保”事件情況介紹

2018 年 10 月 16 日，M 公司、X 相互保險社聯合在Z 平臺APP 首頁面向會員推出“相互保”這一相互保險產品，以期實現大病保障低門檻、高透明以及互助共濟。“相互保”的參與者加入《X 人壽相互保險社相互保團體重癥疾病保險》的團體險合同，該合同投保人為M 網絡技術服務有限公司，保險人為X 相互保險社，參與會員為被保險人。上線不到兩月，用戶數量突破2000 萬人。相互保險作為一種重要保險組織形式，已存在近300 年。我國相互保險經營實踐始于1982 年的漁業相互保險，但由于相關法律法規的長期空白以及監管制度的不健全，導致相互保險在我國一直處于低速發展階段。2015 年1 月，原中國保監會印發《相互保險組織監管試行辦法》，提出將相互保險作為拓展普惠金融、建立多層次保險市場、推動供給側結構性改革的重要方式，由此進入規范發展階段。2016 年原中國保監會批準籌建三個相互保險公司，其中僅X 相互保險社具備建立與人壽保險相關的相互保險計劃資質。

表1 “相互保”與“相互寶”的異同

2018 年 11 月 27 日，M 公司、X 相互保險社雙雙發布聲明稱，由于監管指出后者存在未按規定使用經備案的條款和費率等問題，因此不能以“相互保大病互助計劃”的名義銷售《X 人壽相互保險社相互保團體重癥疾病保險》，因此“相互保”正式更名為“相互寶”，“相互寶”將不再由X 相互保險社承保，成為一個純粹的網絡互助計劃。“相互保”與“相互寶”的異同詳見表1。截至2020 年7 月已有近1.06 億人加入“相互寶”互助計劃，成為全球最大的互助保障平臺，共幫助32356 人。受助成員中，“80 后”占36%，“90 后”占14%，12 歲以下兒童占2%。轉型之后“相互寶”屬性發生了轉變，因此不是完全意義上的保險產品，但為消費者提供的保障在本質上未發生變化（潘紅艷，2018）[3]，針對監管提出的質疑做出相應整改，可視為“類相互保險”。為更全面分析該類互聯網保險產品創新的優勢及問題所在，我們以“相互保”作為研究對象進行后續的案例分析。

三、“相互保”基本特征及優勢分析

Z 公司將“相互保”作為公司戰略中便民功能和情感功能的一環，也是一次普惠金融的實踐，融合多項技術，作為保險業與互聯網科技結合的新嘗試具有如下基本特征。

（一）運用大數據技術設置投保門檻

一是芝麻信用650 分以上。芝麻信用作為第三方征信機構是M 公司健康體系的一大特色，它的評分體系由五個維度組成:個人身份、履約能力、歷史履約記錄、人脈關系、行為偏好。自有信用體系的運用在預防保險欺詐以及風險管控等方面發揮極大作用，從而打破傳統保險規則，實現0 元加入、事后分攤。二是Z 平臺的實名認證。利用大數據技術可記錄保單整個生命周期的信息，根據數據的整合分析，有利于針對性提高銷售和服務能力，設計更多特定場景產品。對風險的有效識別和分散是保險業的重要基石，風險識別的基礎已經從對歷史風險的統計分析，發展成為通過大數據建模實現對風險的高精度、寬維度的及時識別。“相互保”的風險控制相比傳統型保險產品僅通過健康條款限制、90 天等待期等方式更加成熟有效。

（二）引入區塊鏈技術降低信用成本

區塊鏈技術在“相互保”運用的核心就是去中心化，使用分布式記賬技術，既符合監管要求，又保證交易的透明以及不可更改。“相互保”引入區塊鏈技術，所有賠案相關證據、資金使用流向通過區塊鏈上的公證處、司法鑒定中心、電子證書中心、法院等全節點見證，除不可篡改外也具有法律效力，提升保險理賠質量，強化保險欺詐識別與防范。

（三）創新“賠審團”制度與公示制度

某些成員在申請大額互助金時，存在專業機構判斷用戶不滿足互助金申領條件的情況，倘若申請人對此結果有爭議，可以嘗試申請“賠審團”介入，對案件進行重新討論，只要“賠審團”支持票數達到50%，申請人就能成功領到互助金。在爭議案件重新討論的過程中，由其他會員作為“賠審員”組成“賠審團”來參與案件賠付決定，判定結果將直接影響最終理賠決定。相比之下，傳統大病保險顧客須先交保險費，出險后申請理賠，易導致保險公司傾向于從嚴解釋保險條款，出現了“惜保”情況。“相互保”將理賠話語權交給大眾，改變了以往保險公司“說了算”的理賠現狀。“賠審團”制度進一步加強了“相互保”的平等開放和公開透明。

“相互保”每一個申請理賠案件通過Z 公司“全流程AI 快賠”技術，并由專業調查機構進行嚴格的實地調查。調查完成后，“相互保”會對互助案件進行復審、終審。審核通過后將對申請材料進行脫敏處理確保隱私安全，于每月7 日、21 日公示案件，接受社會監督和舉報，也進一步增強了與用戶之間的互動。通過嚴格的申請、調查、審核和公示制度，保證每個案件都符合規則。

（四）貼合中低端市場需求

瑞士再保險公司在2018年12月發布的《亞洲健康保障缺口》中稱“中國內地的健康保障缺口估值最高可達8050 億美元”。在我國因病返貧占貧困人口42%以上的背景下，社保僅覆蓋到基礎醫療而無法覆蓋大病治療成本，商業保險普及受阻于高額保費，這導致我國健康險的市場滲透率僅10%左右。由《2019 中國網絡互助發展專題報告顯示》，網絡互助57.7%的參與者家庭月收入在1萬元以下，傳統保險公司往往定位于中高端客戶，但更廣大的中低端客戶才是具有更迫切風險保障需求的群體。“相互寶”用戶量高達1 億人，恰說明市場需求龐大，消費者需要真正為他們保障風險的產品，網絡互助產生的根源也在于此。再者，“相互保”作為成本后置的追溯型保險產品，即理賠發生時參與成員分攤費用，相較傳統重疾型保險產品動輒幾千元的年保費，這一分攤的繳費方式更為消費者所接受。在微觀經濟學理論中，商品的需求量與價格成反比關系，在一定條件下，價格越低則商品需求量越高。我國居民對于保險產品的消費彈性較大，價格是影響人們選擇的重要因素。

（五）利用平臺品牌優勢引流推廣

“相互保”相較眾多互聯網保險產品的獨特優勢在于擁有A 集團這一強大后盾。Trustdata 數據顯示，截至2019年6月Z平臺全球用戶量超10億人，月活用戶規模超6 億人，成為國內第二大APP，也是全球最大的非社交APP。“相互保”依托Z 平臺強大的用戶基數輸送客戶的同時也反向增強了用戶黏性。此外，M 公司成熟的金融生態在注冊、綁卡、支付等方面降低了用戶使用門檻，利用數字技術有效地轉化了大量客戶。巨頭的入場也有助于提高用戶的信任和普及公眾保險意識，提高了保險消費者對于互聯網保險產品的接受度。數據顯示，“相互保”出現后，康愛公社（大病醫療互助）的注冊量也有所增加，許多公眾對于網絡互助的質疑也隨之消失，“相互保”產品運作過程中使用大量先進互聯網技術提升了居民信任度。

四、“相互保”面臨的潛在風險分析

我國人壽險的供給與需求存在巨大缺口，“相互保”作為一款擁有品牌背書的創新型互聯網保險產品，在Z 平臺一經上線便引起廣泛關注，成為現象級保險產品。伴隨而來的還有對產品的各種爭論，除監管當局指出的涉嫌虛假宣傳和費率計算不規范外，產品還存在諸多其他問題，李偉群和沈志康（2019）[4]認為“相互保”組織形式雖符合保險原理，但仍不符合現行保險監管框架。在此，對“相互保”面臨的潛在風險進行細致分析。

（一）費用宣傳的合規性風險探討

2019 年4 月12 號，中國銀行保險監督委員會公布了對X 相互保險社的行政處罰決定書，指責其在“相互保”業務中，一是調整了產品參數，改變了產品費率計算方法以及費率計算所需的基礎數據；二是向保險消費者傳達其產品依法合規的錯誤信息，以及第一年參與成員分攤金額僅需一兩百元的誤導信息；三是信息披露不充分。

“相互保”屬于成本后置模式，所謂“0 元加入”并不等于零成本獲得保障，而且具體的分攤數額事先無法確定，取決于一定時期內患病成員的數量。當樣本量足夠多的時候，發生重疾的人數則與重疾的發生率直接相關。對于“相互保”官方宣傳費用如下:假設某一期公示時，“相互保”會員為500 萬人，出險100 個人（每人以30 萬元保額計），那么分攤日每人當期需要交6.6 元錢。計算公式如下:按一年24 個分攤日來計算，每年的成本是158.4 元。根據原中國保監會頒布的《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2006—2010 年）》數據，可計算得出0—39歲人群重大疾病發生率為0.074%，40—59歲人群重大疾病發生率為0.727%。“相互保”方使用0.002%的重大疾病發生率作為參數顯然不符合。通過表2極簡保險精算模型來驗證“相互保”在分攤金額宣傳中存在誤導行為。情況一是被保人全為0—39 歲和情況三是被保人全為40—59 歲的兩種極端假設；由現階段“相互寶”方面的公示信息，我們假定情況二中0—39歲被保人占比60%。參加人數2000萬人為“相互保”下線前的最終用戶量。

表2 “相互保”分攤費用分析

從表2 可看出“相互保”每年分攤金額244.2 元至799.7 元，遠超出其宣傳的158.4 元，可看出“相互保”確實涉嫌誤導性宣傳。

（二）長期保障的不穩定性影響

一是在保障金額方面，由圖1可知，40歲后重大疾病的發生率曲線呈指數式上升，但在“相互保”中，40—59歲的保額僅10萬元，愈臨近疾病高發年齡反而得到保障越低，使該產品難以承擔主力保險的作用。二是在保障年齡方面，合同規定投保人到了59歲須強制退保，然而此年齡段再購買長期重疾險，不一定符合健康要求且保費高昂，這將影響到自身風險的長期保障；同時，“相互保”尚無法覆蓋退休人群，使其實用性大幅下降。“相互保”對不同風險群體采取固定保費制度而使得每個被保人的分攤金額都相等，相比傳統商業健康保險采取差異化保費制度，對于保障金額和保障年齡的處理方式過于簡單。這導致相互保險所強調的投保群體的“同質性”不夠強，對于管理效率以及產品本身的長期性、穩定性產生影響。根據圖1 原中國保監會公布的我國各個年齡段25 種核心重疾的經驗發生率，可知隨著年齡的提高，生病概率是快速增加的，這也是傳統重疾險年齡越高費用越高的原因，但“相互保”費用分攤機制未考慮上述因素。

圖1 我國各年齡段25種重大疾病經驗發生率

（三）未設置最高保費

由于“相互保”獨特的付費方式，可將其視作一種追溯型保險，對應Retrospective Rating Plan 最重要的原則即必須設置最高保費，而美國精算體系里對于這個最高保費如何公平地計算和由此引申出來的一整套Table M 理論是保險產品最核心的地方。這一創新付費方式獲得了眾多消費者青睞，但是消費者面臨每年保費不確定風險。未設置最高保費意味著保險公司未承擔任何風險，在缺乏有效平衡機制的情況下，對于加入計劃的會員來說，費用理論上沒有限制。

（四）買賣雙方的道德風險問題

道德風險主要分為投保人以及保險人的道德風險。從國外的經驗來看，相互保險公司的投保人同時作為保險人，可有效避免被保險人騙保、保險人不當經營或“惜保”行為，但“相互保”并未有效解決道德風險問題，且由于其互聯網保險模式出現了新動因。一方面，導致投保人道德風險的主要原因有兩點:一是互聯網保險投保的健康告知完全依賴用戶自覺自主填寫，大多受眾不具備解讀健康告知的能力，不清楚自己所患疾病是否能投；二是存在參與者故意隱瞞健康狀況而難以避免帶病投保的現象，更甚者曾有“植入甲狀腺癌騙保”等謠言出現。當出現帶病投保或騙保情形時，若發生申請理賠，“相互保”未在合同中列明具體解決條款，使得投保人大概率被拒賠而最多得到退還的保費，被拒賠后引起的消費者信心問題將對該產品的可持續運行造成嚴重影響。除此之外，人為壓低的所謂分攤費用極易出現逆向選擇，導致等待期過后階段的賠付率上升，從而不利于該產品的長期維持。另一方面，其盈利模式一定程度上也會導致道德風險。只要發生理賠，平臺方即收取10%的管理費用，X 相互保險社和M 公司可能為了獲取此費用而出現濫賠行為而導致賠付欺詐高發，因此會損害其他會員的正當權益。這一問題的主要原因在于“相互保”并未實現利益共享，X 相互保險社的產品分為會員產品與非會員產品兩類，只有購買會員產品的消費者才可共享經營利潤，而“相互保”僅為非會員產品，因此投保人并不兼具保險人身份，基于這一點嚴格意義上不能視其為相互保險。

（五）羊群效應引發流動性風險問題

從相互保險參與者的角度來看，最擔心的莫過于“羊群效應”。正如歷史上的投連險風波和重疾險風波，均是從單個個體的反對宣泄、擴散發展到群體性批判，引發眾多投保人退保，社會輿論持續發酵造成保險產品公共危機。李曉鑫和曹紅輝（2016）[5]指出間接信息的披露容易導致市場噪聲，加劇投資決策的非理性羊群行為。參與者對計劃信心下降，紛紛退出，將影響長期留存于計劃的忠實參與者的利益。“相互保”創新的運營模式并未設置任何退出條件，使得參與者極易進入或退出計劃，由于追溯型保險產品的最終保費是在產品起期之后補交差額，因此若投保群體的信用水平不高，在出現賠款后，大面積退保情況將會對“相互保”的正常運營造成沖擊，且出現群體性退出或大規模拒繳事件，X 相互保險社須承擔剛性給付責任。X 相互保險社作為一家相互制保險組織，其運營資金來源于發起人注冊資金，不具有“資金池”投資收益，且組織形式使其融資困難，一旦出現大規模剛性給付，極易誘發流動性風險。

五、優化互聯網保險產品的思考與啟示

“相互保”事件側面體現出中國現有商業保險業重理財、重規模、重成本、輕保障的主要問題，以至于投資額低、進出自由的網絡互助類產品能吸引如此龐大的消費者群體，可見商業保險未來發展方向在于滿足市場需求、擴大服務范圍。互聯網保險產品相較于傳統保險產品突破時間空間限制，同時也普遍存在虛假宣傳、產品開發不規范等問題。本文針對“相互保”的優勢及風險問題，提出了監管完善方向以及互聯網保險產品制度、技術、市場創新建議。

（一）注重創新，升級互聯網保險產品設計

各大互聯網保險公司以及互聯網科技公司應利用自身能力來提高產品個性化程度。一是在保險的定價方面，不僅可以應用大數法則來計算平均價格，還可基于不同人的行為習慣、風險特征來進行數據采集，對客戶進行風險畫像，制定一個更合理的定價因子，使定價更為動態、精準和智能。例如在“相互保”產品定價方式中可采取如下調整措施:（1）為不同年齡段的投保人群規定對應分攤比例；（2）根據個人的承受能力賦予參與者不同的扣款權重，并對應匹配的保險金額；（3）利用Z 平臺沉淀下來的“醫療診斷費用大數據”對保障金額進行分析和實時調整。二是保險公司應在發展簡單產品的基礎上，持續地關注消費者需求，并深耕垂直領域與特定領域，注重“同質風險”群體的風險保障。例如可將傳統的重疾險，分化為輕癥、中癥、重癥險種，按風險等級來構建多層次相互保險體系。保險公司的產品設計理念、客戶服務理念應隨著保險消費的主體、心理、習慣等動態調整，這更能加深消費者對保險產品的理解并建立對保險公司的信任。互聯網保險產品的創新發展并非與傳統保險完全對立與競爭，而是一種補充與升級，應著力于滿足傳統保險并未覆蓋到的保險人群，利用信息與技術優勢進行多種場景開發，對傳統機構無法覆蓋到的細分市場進行補充。

（二）規范發展，改善互聯網保險產品短板

一是互聯網保險產品在相互保險制度創新時應對相關法規進行深刻理解，緊扣《相互保險組織監管試行辦法》對于相互保險的規定，以“同質風險”為基準，相互保險公司應專注于具有同質特征與需求的群體，使得會員與相互保險機構的利益保持長期、高度一致，有利于會員的風險得到穩定保障。二是改進互聯網保險產品信息不對稱問題，建議創建信息共享機制。“相互保”雖依靠Z 平臺的大數據背景，但仍無法全面衡量投保人風險，應積極與同行業、醫療機構、政府部門進行信息交換，篩選出信用不良、身體狀況不符合的高風險投保人，以留存高信用投保群體來支撐計劃的長期存續；強化產品及機構的信息披露，保障用戶的知情權及選擇權，提高信息披露強度，完善制度設計，避免組織機構提前終止合同情況的出現。三是企業應主動增強合規意識，堅持自警、自省。大部分互聯網公司經營保險業務時對保險法規和經營規則并不熟悉，合規意識淡薄而易觸及監管紅線。因此，互聯網保險公司應設置獨立合規管理部門，積極開展相關法規宣傳，強化從業人員執業操守教育，切實養成合規自覺，自上而下培育健康良性的營銷文化。互聯網保險產品創新應嚴守保險業法律制度，不觸碰監管紅線。企業既要堅持創新，更要依法合規地開展各項業務，恪守保險業工作職責。

（三）完善監管，加強相關機制建設

一是監管應加大規范力度，出臺對相互保險組織具體的經營規范條例。相互保險公司與傳統股份制保險公司在公司治理、償付能力等方面均有較大差異，目前對于相互保險的監管政策多為指導性而缺乏精準性、具體性，特別在相互保險獨特的償付、風險分擔機制方面，監管應有所調整，在強監管下給予相互保險及網絡互助一定的發展空間，為保險業健康發展奠定堅實基礎。二是監管部門應加強相關政策執行力度，更好保障保險消費者合法權益。雖然我國保險政策較為嚴格，但仍有保險公司存在虛假宣傳保險產品、模糊保險責任、未明確說明免責條款等問題，極易產生退保糾紛，加重消費者的不信任感，這說明監管方面對于相關違規機構的處理力度和效果還不夠。特別應規范互聯網渠道的保險銷售，謹防虛假宣傳。要求互聯網保險公司加強對消費者的風險提示，保險條款語言應通俗易懂、內容透明完整。

（四）依托互聯網，各環節融合保險科技

互聯網保險產品的發展離不開保險科學技術的支撐，基于大數據、人工智能、區塊鏈、云計算、物聯網、移動技術、虛擬現實VR、生物基因等技術的保險科技與“相互保”密切結合具有先天優勢。保險行業應將保險科技運用到保險產品不同業務環節中。一是在銷售模式方面，各保險公司應改變以往主要利用線下保險代理的營銷模式，自主開發網站、應用程序、微信公眾號、QQ公眾號，以及加強與大型互聯網平臺營銷宣傳合作，結合生物識別、OCR、二次驗證等技術滿足準入驗證與交易各環節中的身份驗證需求，可有效解決傳統模式營銷成本高、覆蓋范圍小的問題，豐富對保險客戶的觸達路徑，增強銷售渠道的能效，直接促進保險的銷售。二是理賠模式方面，運用人工智能、物聯網、計算機視覺等保險科技，將傳統步驟煩瑣的線下理賠線上化，可以幫助保險業務降低費用、控制理賠成本的發生，提高理賠服務的效率，促進保險服務的便捷性、普惠性。三是運用區塊鏈技術，保險公司、保險中介機構可完整記錄和保存互聯網保險業務交易信息，確保交易全面記錄、不可篡改，實現銷售過程可回溯，有利于滿足銀保監會發布的《關于加強保險公司中介渠道業務管理的通知》等相關監管要求。

（五）貼合市場需求，發展普惠性保險

目前我國健康險保障型產品存在覆蓋率較低以及普惠性不足的問題，未來應著力于純保障型重疾險的開發與銷售，不斷創新推出與我國保險市場現狀相結合的產品與服務，滿足中低收入人群的健康保障需求。很多保險公司非常重視返還型重疾險的開發與銷售，但由于其保險費較高，抑制了中低收入人群的購買意愿，因此互聯網保險產品創新可從發展普惠性保險為突破口，健康保險結構應從理財型為主向保障型轉變。隨著我國社會人口老齡化不斷加劇，養老及看護相關產業規模不斷擴大，國家相關支持政策出臺，驅動老齡人口的保險需求將逐步釋放（龔秀全和周薇，2018）[6]。而消費型重疾險僅有保障功能，保費較之返還型重疾險便宜，更適合大眾基礎性投保需求。未來隨著居民收入的提升，對于風險保障的意識也有所增加。監管部門也應加強政策支持力度，引導保險產品以普惠性為基本導向，避免未來保險行業供需不匹配的局面。