建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障政策效果研究
——基于改善災難性衛(wèi)生支出的視角

謝明明，劉玨岑，吳國哲

(鄭州大學商學院，河南 鄭州 450001)

2015年《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》(中發(fā)〔2015〕34號)對“十三五”時期脫貧攻堅作出全面部署[1]，要求到2020年我國現(xiàn)行標準下農(nóng)村貧困人口全部脫貧，實施精準扶貧、精準脫貧的基本方略。黨的十九大報告再次強調(diào)，堅持精準扶貧、精準脫貧。根據(jù)國務院扶貧開發(fā)領導小組辦公室統(tǒng)計，按照建檔立卡的數(shù)據(jù)，2018年貧困戶中因病致貧比例超過40%[2]。如何針對因病致貧人群精準施策，關系到該類人群能否實現(xiàn)全面脫貧以及未來是否會出現(xiàn)返貧的問題。因此，相關政策文件針對貧困人口采取了傾斜式的醫(yī)療保障措施。2016年《關于實施健康扶貧工程的指導意見》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2016〕26號)提出[3]，通過逐步降低大病保險起付線、提高大病保險報銷比例等實施更加精準的支付政策，提高貧困人口受益水平。2017年《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2017〕19號)明確提出[4]，精準推進實施健康扶貧工程，實施傾斜性精準支付政策，除了在大病保險的起付線、報銷比例方面對貧困人口傾斜外，還要加大醫(yī)療救助力度，提高救助水平。2018年中共中央國務院《關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的指導意見》[5]，強調(diào)“實施扶貧醫(yī)療救助”，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險支付后自負費用仍有困難的患者，加大醫(yī)療救助和其他保障政策的幫扶力度。

在一系列政策文件支持下各地都在探索適合當?shù)氐尼t(yī)療保障模式，對建檔立卡貧困人口實施政策傾斜。例如青島對全市5.08萬農(nóng)村建檔立卡貧困人口大病保險起付標準減半，支付比例提高5%[6]。同時，一些地區(qū)對建檔立卡貧困人口實施了托底救助的保障政策。比較典型的是河南省焦作市的“兩定制兜底線”，即定制醫(yī)療服務方案、定制醫(yī)保救助方案和社會救助兜底，重點解決貧困人口“因病看不起病、因病加劇貧困”問題[3]。該健康扶貧模式被2018年國務院第五次大督查列為130項典型經(jīng)驗之一。其中，定制醫(yī)保救助方案是為建檔立卡貧困人口建立“3+3”醫(yī)療保障體系，即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險“三重醫(yī)保”和民政醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療保險精準扶貧托底救助“三重救助”。對托底救助實行合規(guī)醫(yī)療費用“三個全額報銷”，即在住院治療方面，年度住院費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷和醫(yī)療救助后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院個人負擔的住院合規(guī)費用全額報銷；在縣級和市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負擔總費用累計達到4000元和6000元的合規(guī)費用全額報銷。在門診治療方面，符合省市規(guī)定的重特大疾病和重癥慢性病的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷和醫(yī)療救助后的門診合規(guī)費用全額報銷[7]。然而，托底救助的政策效果如何，是否有效的緩解了建檔立卡貧困人口的醫(yī)療費用負擔并降低了災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率？本文通過對焦作市建檔立卡貧困人口托底救助數(shù)據(jù)進行分析，剖析托底救助對不同致貧原因人群的保障作用，以觀察托底救助政策的精準性。

1 數(shù)據(jù)來源與指標選取

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究選擇焦作市2018年“醫(yī)療保險精準扶貧托底救助數(shù)據(jù)”作為基礎數(shù)據(jù)，共獲得焦作市85,987個貧困人口數(shù)據(jù)，包含博愛、馬村、孟州、沁陽、溫縣、武陟、修武和中站8個縣區(qū)。其中，4721人發(fā)生醫(yī)療費用8925次，全部獲得了基本醫(yī)療保險的補償，40人次獲得大病保險補償，549人次獲得大病補充保險補償，8922人次獲得醫(yī)療托底救助補償。

1.2 指標設置

1.2.1 醫(yī)療保障政策的保障水平

本指標用于衡量各項醫(yī)療保障政策對患者的保障水平，即：保障水平=醫(yī)療保障政策實際報銷費用/總醫(yī)療費用。

1.2.2 醫(yī)療保障政策對災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的降低程度

國際上一般把當一個家庭醫(yī)療支出大于或等于家庭總收入或非食品支出的一定比例定為災難性衛(wèi)生支出的衡量指標。對于閾值選擇，并沒有一致性的結(jié)論。一般公認的標準是選取40%來衡量災難性衛(wèi)生支出(WHO，2003)[8]，此后的多數(shù)研究都將災難性衛(wèi)生支出設置為不同的閾值標準進行比較分析(Su et al.2006)[9]。我國學者也基于對災難性衛(wèi)生支出的不同衡量標準測算我國災難性醫(yī)療支出發(fā)生率，多使用的閾值選擇有醫(yī)療支出占家庭人均收入的10%、20%、40%。文中在測算時均采用3個閾值來衡量基本醫(yī)療保障等政策對災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的降低程度和已有文獻做對比分析，即：災難性衛(wèi)生支出發(fā)生數(shù)=家庭自負醫(yī)療費用/家庭總收入。如果家庭自負醫(yī)療費用占家庭總收入的比重等于或超過10%、20%或40%，即發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出，記為1，為災難性衛(wèi)生支出發(fā)生家庭數(shù)；如果小于10%、20%或40%，記為0。即公式為[10]：

災難性衛(wèi)生支出的概率的降低程度=(政策實施前災難性衛(wèi)生支出發(fā)生數(shù)-政策實施后災難性衛(wèi)生支出發(fā)生數(shù))/總參保人數(shù)

2 結(jié)果

2.1 基本醫(yī)療保險保障作用

2.1.1 報銷比例

在發(fā)生醫(yī)療費用的4721個樣本中，全體建檔立卡人群基本醫(yī)療保險報銷水平為51.56%；從基本醫(yī)保對因病致貧人群保障水平來看，因病致貧貧困戶的基本醫(yī)保報銷水平為70%，高于整體的報銷水平51.56%。

2.1.2 降低災難性衛(wèi)生支出

基于以往研究，在沒有基本醫(yī)療保險的情況下，建檔立卡貧困人口的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為30.3‰、20.6‰和12.2‰；在基本醫(yī)療保險補償之后，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為15.7‰、8.9‰和4.4‰；根據(jù)張杰等(2015)的研究，按照WHO災難性支出定義(超過當年個人可支配收入40%)，將當次住院個人負擔費用按照不同人群災難性支出費用進行分段，假設每個費用段內(nèi)參保人群的收入結(jié)構(gòu)相同，按人群比例計算出當次住院個人負擔超災難性支出人次，測得發(fā)生率為6.84‰[11]。見表1。

表1 基本醫(yī)療保險保障效果閾值

2.2 托底救助保障作用

2.2.1 托底救助提升報銷比例

根據(jù)測算，樣本中托底救助補償費用占總醫(yī)療費用的比例為30.87%，前文測算得出基本醫(yī)保的報銷比例為51.56%。因此，“基本醫(yī)保+托底救助”的報銷比例超過80%，托底救助大大緩解了貧困人口的醫(yī)療費用負擔。從托底救助對因病致貧貧困戶保障效果來看，托底救助使因病致貧報銷比例平均提升30%，該比例和總體樣本基本持平。

2.2.2 托底救助降低災難性衛(wèi)生支出作用

按照醫(yī)療費用占家庭收入的比例分別大于等于10%、20%和40%作為判斷災難性衛(wèi)生支出的標準，在無托底救助的情況下，建檔立卡貧困人口的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為9.73‰、4.87‰和2.47‰；托底救助之后，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降為4.54‰、2.38‰和1.27‰，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了5.19‰、2.49‰和1.2‰，下降幅度分別為53.34%、51.13%和48.58%。

考慮托底救助對不同致貧原因貧困戶降低災難性衛(wèi)生支出的作用。以前文測算標準(醫(yī)療費用占家庭收入的10%、20%和40%)，在托底救助之前，因病致貧貧困戶災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為6.02‰、2.98‰和1.50‰；托底救助之后，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降為2.59‰、1.24‰和0.66‰，下降了3.43‰、1.74‰和0.84‰，下降幅度為56.98%、58.39%和56%。對于因殘致貧貧困戶，在托底救助之前，因病致貧貧困戶災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為2.13‰、1.14‰和0.64‰；托底救助之后，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降為1.21‰、0.74‰和0.44‰，下降了0.92‰、0.40‰和0.20‰，下降幅度為43.19%、35.09%和31.25%。

如果只考慮不同致貧原因中的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生人數(shù)占該類致貧原因人群的比重，仍按照前文災難性衛(wèi)生支出發(fā)生標準對于因病致貧貧困戶及報銷前后、托底救助前后發(fā)生災難性衛(wèi)生支出占比見表2。

表2 不同致貧因素災難性衛(wèi)生支出人數(shù)占該類人群比重 %

3 討論

3.1 基本醫(yī)保顯著提升建檔立卡人群保障水平

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的目標是全覆蓋、保基本，因此保障水平有限。根據(jù)“2013年國家衛(wèi)生服務調(diào)查”，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費用實際報銷分別為50.1%和53.6%，新農(nóng)合報銷比例低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。根據(jù)“2017年全國醫(yī)療生育保險運行分析報告”，2017年城鎮(zhèn)居保住院費用實際報銷比例約為56%。這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咭载摻咏?0%甚至更高水平的醫(yī)療費用。根據(jù)本文結(jié)果，建檔立卡人群基本醫(yī)療保險報銷水平達51.56%，略高于上述新農(nóng)合統(tǒng)計結(jié)果(50.1%)，主要原因有：一方面，隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合，“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則使新農(nóng)合報銷比例接近于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；另一方面，隨著醫(yī)保準入談判機制的建立，越來越多的療效確切、臨床必需、參保人員需求迫切的藥品已納入醫(yī)保目錄，患者合規(guī)醫(yī)療費用比例逐步提升。然而，樣本中發(fā)生醫(yī)療費用患者的合規(guī)醫(yī)療費用比只有82.43%，如果合規(guī)比例達到100%，實際報銷比將提升約10個百分點。

3.2 基本醫(yī)保降低了建檔立卡人群災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

在40%的閾值下，基本醫(yī)保使樣本數(shù)據(jù)的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率從12.2‰降至4.4‰，下降幅度達63.93%，下降幅度高于10%和20%的閾值。由此可見，基本醫(yī)療保險對于改善醫(yī)療費用較高家庭的災難性衛(wèi)生支出效果更好。以往研究中，方豪等(2003)將家庭衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的40%作為發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的標準，測得醫(yī)療保障使災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低了55.54%[12]；宮習飛等(2009)對山東和寧夏兩省新農(nóng)合補償前后住院費用造成的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率進行分析，結(jié)果顯示，2008年補償比例提高后，新農(nóng)合補償前后災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低了22.83%和21.15%，證明了新農(nóng)合補償比例提高對降低災難性衛(wèi)生支出比例的作用[13]；郭娜等(2013)利用同樣的方法對濟南市2011年新農(nóng)合進行分析，發(fā)現(xiàn)補償后災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了47.43%[14]。結(jié)果表明，基本醫(yī)療保險顯著降低了參保人群的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。但災難性衛(wèi)生支出閾值的不確定會影響政策制定，采用不同的閾值會對判斷是否發(fā)生因病致貧產(chǎn)生偏差，所以在未來研究中應找到災難性衛(wèi)生支出發(fā)生的客觀信號，為準確判斷因病致貧提供數(shù)據(jù)支撐。

3.3 托底救助的保障效果較好且體現(xiàn)了“精準性”

本研究結(jié)果顯示，托底救助使建檔立卡貧困戶的保障水平提升了30.87%，在40%的閾值下，托底救助使災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了48.58%，大大緩解了貧困人口的醫(yī)療費用負擔；同時，托底救助政策使建檔立卡貧困戶的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低到了1.27‰的水平，使大多數(shù)家庭實現(xiàn)了避免發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的目標。此外，觀察對不同致貧因素貧困戶的保障作用，托底救助對于因病致貧災難性衛(wèi)生支出改善的效果顯著優(yōu)于因殘致貧，體現(xiàn)了托底救助政策的精準性。

4 政策建議

第一，對低收入人群醫(yī)療保障政策傾斜常態(tài)化，構(gòu)建醫(yī)保反貧困長效機制?；踞t(yī)保的保障水平仍然有限，如果只有基本醫(yī)療保險的保障，貧困戶仍需支付近一半的醫(yī)療費用，負擔較重，容易陷入“貧困-醫(yī)療費用-加劇貧困”的惡性循環(huán)，未來的醫(yī)療保障政策需要持續(xù)向貧困人口傾斜，并通過提升醫(yī)療救助水平，防范低收入人群及貧困邊緣人群因病致貧返貧。

第二，傾斜性醫(yī)療保障政策應引導合理預期，明確保障范圍，確保醫(yī)?；鸢踩?。在各類致貧因素中，因病致貧人群由于合規(guī)醫(yī)療費用比例較高，報銷比例高于整體水平。因此，在對貧困人口制定傾斜性的醫(yī)療保障政策時，要引導患者使用目錄內(nèi)藥品，以提升其保障水平。同時，為了引導就醫(yī)患者合理預期，防止出現(xiàn)小病大醫(yī)等道德風險問題，需要做好醫(yī)療費用的控制，避免醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支。合規(guī)費用的控制即為控費措施之一，例如，焦作市困難群眾大病補充保險在設計時為了控制不合理醫(yī)療費用，規(guī)定基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%和20%，有效控制了醫(yī)療費用的快速增長。

第三，醫(yī)療保障反貧困過程中，應針對慢性病患者建立相應醫(yī)療保障政策，以緩解慢性病患者的醫(yī)療費用負擔。通過對樣本數(shù)據(jù)分析，從醫(yī)療費用特征來看，建檔立卡貧困戶中，大病患者的平均醫(yī)療費用水平是總體水平的兩倍多，門診慢性病患者的醫(yī)療費用水平是普通門診的10倍左右。統(tǒng)籌地區(qū)應根據(jù)本地醫(yī)保基金水平和慢性病發(fā)病規(guī)律，科學測算門診慢性病基金需求，建立和本統(tǒng)籌區(qū)相適應的門診慢性病保障措施，解決低收入人群門診慢性病的醫(yī)療費用負擔，做到精準施策。