我國人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響因素研究
——基于主成分回歸分析法

王衛(wèi)紅，張 云，李 婧，侯積菲

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266100；2.青島大學(xué)，山東 青島 266071)

國家衛(wèi)健委發(fā)布的2018年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2017年我國衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到51,598.8億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)到3,783.8元，而2008年人均衛(wèi)生費(fèi)用為1,094.5元，平均增長速度為14.78%。如何控制衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的焦點(diǎn)之一。而人均衛(wèi)生費(fèi)用控制了人口因素對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響，是最常用的且具有說服力的指標(biāo)[1]。關(guān)于人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響因素研究已經(jīng)廣泛存在。李麗清[2]等研究發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生費(fèi)用是多因素綜合作用的結(jié)果。李長樂等[3]使用混合回歸和固定效應(yīng)模型發(fā)現(xiàn)人均地區(qū)生產(chǎn)總值和65以上老年占總?cè)丝诒戎卣蛴绊懭司l(wèi)生費(fèi)用。顏琰[4]通過主成分分析，認(rèn)為人均GDP、人均可支配收入、每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)正向影響人均衛(wèi)生費(fèi)用，城鎮(zhèn)化率、人口老齡化、嬰兒死亡率負(fù)向影響人均衛(wèi)生費(fèi)用。謝聰[5]等采用面板分位數(shù)回歸模型綜合分析社會(huì)人口指數(shù)對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響。

目前針對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的研究多是從國家經(jīng)濟(jì)、人口等宏觀角度出發(fā)，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)變化等均影響人均衛(wèi)生費(fèi)用，選取的指標(biāo)多為宏觀指標(biāo)。本研究將人均衛(wèi)生費(fèi)用作為因變量，采用主成分回歸方法選取了國家層面的宏觀指標(biāo)和醫(yī)院層面的微觀指標(biāo)，結(jié)合起來綜合分析影響人均衛(wèi)生費(fèi)用的因素。此外，所選取的宏觀指標(biāo)均為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)相關(guān)指標(biāo)，旨在研究基層建設(shè)對(duì)于人均衛(wèi)生費(fèi)用產(chǎn)生的影響，從而為加強(qiáng)基層建設(shè)提供新的證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)主要來源于2009-2013年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2014-2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、2018年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 指標(biāo)選擇

人均衛(wèi)生費(fèi)用是多個(gè)宏觀和微觀影響因素共同決定的。本次研究選取的指標(biāo)分為國家層面的宏觀指標(biāo)(基層建設(shè)指標(biāo))和醫(yī)院層面的微觀指標(biāo)(醫(yī)院病床使用、工作效益及效率指標(biāo))，具體選取的指標(biāo)名稱以及說明見表1。

表1 人均衛(wèi)生費(fèi)用影響因素指標(biāo)選取說明

1.3 研究方法

使用Excel 2016對(duì)2009-2017年人均衛(wèi)生費(fèi)用及其影響因素等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。考慮到各指標(biāo)之間存在多重共線性，先運(yùn)用SPSS 25.0進(jìn)行主成分分析提取主成分，隨后進(jìn)行多元線性回歸。

此外，由于人均衛(wèi)生費(fèi)用會(huì)受到通貨膨脹的影響，本文對(duì)名義人均衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)行居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)平移處理，即通過名義人均衛(wèi)生費(fèi)用除以定基CPI來消除通貨膨脹的影響，得到實(shí)際人均衛(wèi)生費(fèi)用，以此作為本次研究的因變量。

2 結(jié)果

2.1 主成分分析結(jié)果

為檢驗(yàn)所選取的樣本數(shù)據(jù)是否符合做主成分分析的條件，本文首先對(duì)所選取的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行了KMO檢驗(yàn)和Bartlett’s檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，KMO值為0.588，大于0.5，可以進(jìn)行主成分分析；Bartlett’s檢驗(yàn)近似卡方值為104.825，P<0.01，具有顯著性水平，各變量間存在相關(guān)性。

利用SPSS 25.0對(duì)2009-2017年間的原始指標(biāo)變量首先進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理，主成分分析后得到各變量的特征值以及方差貢獻(xiàn)率，主成分1、2的特征值均大于1，且累積貢獻(xiàn)率達(dá)86.272%，即這2個(gè)主成分代表了原9個(gè)指標(biāo)的86.272%的信息，可以認(rèn)為主成分1和主成分2為本研究的主成分，見表2。兩個(gè)主成分分別代表了一個(gè)或多個(gè)不同指標(biāo)的信息，其具體關(guān)系見表3。

表2 主成分分析的初始特征值、貢獻(xiàn)率

表3 2個(gè)主成分負(fù)荷矩陣

2.2 回歸結(jié)果

以主成分1和主成分2為自變量，實(shí)際人均衛(wèi)生費(fèi)用為因變量進(jìn)行線性回歸。回歸模型的調(diào)整R2為0.897，方差檢驗(yàn)F值為40.280，P<0.0001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)各主成分回歸系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)顯示，兩個(gè)主成分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但常數(shù)項(xiàng)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到常數(shù)項(xiàng)非常小，本研究忽略常數(shù)項(xiàng)，見表4。

表4 主成分回歸分析結(jié)果

由于主成分1和主成分2為本研究原變量的線性組合，可將主成分回歸結(jié)果還原成原變量的線性回歸模型。從表4中可分別得到主成分回歸的具體表達(dá)式：

Average Fee=-0.761F1+0.584F2

(式1)

由表2和表3可得到各主成分的回歸表達(dá)式：

F1=0.30X1+0.35X2+0.38X3+0.23X4+0.39X5-0.22X6+0.38X7-0.38X8-0.32X9(式2)

F2=-0.09X1+0.08X2+0.11X3+0.29X4-0.00X5+0.25X7+0.07X7+0.07X8+0.20X9(式3)

將式2和式3帶入式1中可得：

Average Fee=-0.28X1-0.22X2-0.22X3-0.01X4-0.30X5+0.32X6-0.25X7+0.33X8+0.36X9(式4)

從式4中可以看到，病床使用率(X6)、綜合醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次(X8)、綜合醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日(X9)均正向影響人均衛(wèi)生費(fèi)用。每萬人口擁有農(nóng)村執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)占比(X1)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)占比(X2)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)占比(X3)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人數(shù)占比(X4)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)占比(X5)和平均住院日(X7)負(fù)向影響人均衛(wèi)生費(fèi)用。

3 討論與建議

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響

影響人均衛(wèi)生費(fèi)用的因素較多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)變化等對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的影響已經(jīng)被多次證實(shí)，而本次研究多以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)指標(biāo)為因變量。由上述結(jié)果可知，每萬人口擁有農(nóng)村執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)占比(X1)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)占比(X2)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)占比(X3)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人數(shù)占比(X4)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)占比(X5)的下降，均導(dǎo)致人均衛(wèi)生費(fèi)用的上升。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無論是衛(wèi)生服務(wù)供給還是利用程度，都處于不斷下降的趨勢，導(dǎo)致人均衛(wèi)生費(fèi)用的上升。究其原因，雖然我國總體的醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施、人才隊(duì)伍建設(shè)等一直在提升，但整體對(duì)比來看，基層建設(shè)仍然不夠[6]。基層各占比指標(biāo)均顯示：基層無論是在硬件還是軟件方面，占比均處于下降趨勢，我國城鄉(xiāng)發(fā)展的不均衡性已經(jīng)嚴(yán)重影響到我國“看病難，看病貴”的問題。

由于基層建設(shè)的薄弱，居民無論大病小病均往大醫(yī)院跑，而國家為了解決這一問題，推行分級(jí)診療，不同等級(jí)醫(yī)院收費(fèi)不同，加之醫(yī)保報(bào)銷比例的區(qū)別，也間接助推了人均衛(wèi)生費(fèi)用的上升[7]。我國城鄉(xiāng)發(fā)展的不均衡性已經(jīng)嚴(yán)重影響到“看病難，看病貴”問題的解決[8]。李華[9]等通過CFPS(2014)數(shù)據(jù)，實(shí)證分析了分級(jí)診療制度與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)系，認(rèn)為基層首診可顯著降低居民家庭醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)慢性病和有住院經(jīng)歷患者尤其明顯。誠然，分級(jí)診療措施是應(yīng)該和必須的，但是從加強(qiáng)基層建設(shè)的宏觀角度出發(fā)，必須首先強(qiáng)基層，逐步拉小城鄉(xiāng)之間的差距，保證城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理、公平、有效的分配[10，11]。此外，與基礎(chǔ)建設(shè)的薄弱相比，城市大型公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張，虹吸現(xiàn)象的背后不僅是利益驅(qū)使，誘導(dǎo)需求也導(dǎo)致衛(wèi)生資源的大量浪費(fèi)。

3.2 醫(yī)院層面的微觀因素對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響

本次研究不僅考慮國家層面的宏觀因素，同時(shí)也分析了醫(yī)院層面的微觀因素。結(jié)果顯示病床使用率(X6)、綜合醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次(X8)、綜合醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日(X9)的上升均導(dǎo)致了人均衛(wèi)生費(fèi)用的上升。其中，綜合醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的影響最大。這三個(gè)指標(biāo)主要反映了綜合醫(yī)院的服務(wù)效率，可見，隨著醫(yī)院工作效率的提升，病人流轉(zhuǎn)于醫(yī)院、病房的速度不斷加快，診治病人的總數(shù)固然也會(huì)上升，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用自然也是不斷累積。但服務(wù)效率的提升也有利于緩解綜合醫(yī)院“看病難”的問題。對(duì)于醫(yī)院的服務(wù)效率，我們不可能要求醫(yī)院降低效率。

進(jìn)一步分析可知，大型綜合醫(yī)院病人總是源源不絕，醫(yī)務(wù)人員不得不加快工作效率，同時(shí)，病人的平均住院日也在不斷下降，一方面是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的發(fā)展，另一方面也是由于病人數(shù)量過于集中的壓力[12]。于德志[13]等通過對(duì)居民就診流向和費(fèi)用水平的變化分析，得出居民就診明顯向大醫(yī)院集中，而大醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用水平遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不合理的就診流向是導(dǎo)致“看病難、看病貴”的重要因素。因此，必須逐漸緩解大醫(yī)院“門庭若市”、小醫(yī)院“門可羅雀”的問題，改變大醫(yī)院的 “戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，讓醫(yī)療資源被充分合理利用，使患者也能得到有序分流，以控制衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長[14]。

3.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，緩解我國“看病難、看病貴問題”

2019年3月8日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)馬曉偉主任在十三屆全國人大代表第二次全體會(huì)議中就指出：我國醫(yī)療資源分配不均，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)比較弱，必須大力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉、工作重心下移，要合理調(diào)整資源，合理分流病人。從降低醫(yī)療費(fèi)用角度出發(fā)，我們也必須不斷加強(qiáng)基層建設(shè)，保障醫(yī)療費(fèi)用合理增長。

加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)應(yīng)主要從人、財(cái)、制度等方面去考慮和實(shí)施。首先，加大全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，既要保證數(shù)量，也要確保質(zhì)量。第二，提高對(duì)基層的財(cái)政投入，建立對(duì)基層的長效補(bǔ)償機(jī)制。第三，建立和完善相關(guān)配套制度，如基層的人事考核和薪酬待遇制度、基層用藥和醫(yī)保報(bào)銷制度、三級(jí)轉(zhuǎn)診制度等。

3.4 辯證看待各影響因素，調(diào)控人均衛(wèi)生費(fèi)用合理增長

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)對(duì)我國“看病難、看病貴”的影響一直是關(guān)注的焦點(diǎn)之一，本次研究為這一論點(diǎn)提出了新的實(shí)證分析證據(jù)。但人均衛(wèi)生費(fèi)用的增加是多個(gè)因素共同作用的結(jié)果，各影響因素之間也存在錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，任何一次研究都很難涵蓋所有影響因素[4，15]。

且由于各研究之間選擇的指標(biāo)、使用的方法、選取的年份數(shù)據(jù)等不同，也會(huì)得到各自不同甚至截然相反的結(jié)論。但選取的這些指標(biāo)對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的影響卻是不容置疑的，確定這些指標(biāo)的影響程度能為政府及衛(wèi)生行政部門控制過快增長的人均衛(wèi)生費(fèi)用提供決策依據(jù)，為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和緩解“看病難、看病貴”的問題提供策略指導(dǎo)。

建議未來的研究應(yīng)結(jié)合新時(shí)代、新發(fā)展，選取不同的指標(biāo)、不同方法等進(jìn)行綜合研究。衛(wèi)生管理部門要重視實(shí)證和理論分析的結(jié)果，結(jié)合改革現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)，辯證看待這些影響因素，積極調(diào)控人均衛(wèi)生費(fèi)用合理增長。