基于灰色關聯和結構變動度的山東省公立醫院門診費用分析

戴濤明，宋奎勐，甄天民

(1.濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，山東 濟南 250200；2.山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省第一醫科大學(山東省醫學科學院)，山東 濟南 250062)

2019年5月，國務院辦公廳發布的《關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》提出，各地應按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，動態調整醫療服務價格，建立有利于理順比價關系、優化收入結構的公立醫院醫療服務價格動態調整機制[1]。公立醫院是我國醫療衛生事業的主體，詳細了解和分析公立醫院診療費用的結構是有效調控醫療服務價格的重要前提。本研究采用灰色關聯分析法和結構變動分析法對山東省各級公立醫院2012-2016年門診費用的構成情況進行分析和評價，提出適當的政策建議，為進一步調控山東省公立醫院門診患者醫療費用及促進山東省公立醫院改革提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于山東省衛生計生統計年鑒(2013-2017年)，從中提取了2012-2016年山東省公立醫院門診費用數據，主要包括：藥費、治療費、衛生材料費、掛號費、檢查費以及其他費用。

1.2 研究方法

本研究的研究方法包括灰色關聯分析法以及結構變動分析法。灰色關聯法是動態歷程分析，而結構變動分析法是靜態規律性的分析，通過動靜結合，能夠很好地反映出醫療費用總體的變化趨勢與內部的結構變化。

1.2.1 灰色關聯分析法

灰色關聯分析法是根據各個因素之間發展趨勢的相似程度，作為衡量因素間關聯程度的一種方法[2]。通過灰色關聯分析法，可以有效顯示出門診醫療費用中的各個項目與門診總費用之間關系的緊密程度。灰色關聯分析主要分為3個步驟：

步驟一：確定反映系統行為特征的參考數列和影響系統行為的比較數列

步驟二：求灰色關聯系數ξ0i(t)[3]

公式(1)

在公式(1)中，ρ為分辨系數，取值在0～1，正常情況下取0.5；Δmin為第二級最小差，Δmax是兩級最大差，Δ0i(t)為各個比較數列曲線上的每一個點與參考數列曲線上的每一個點的絕對差值。

步驟三：求關聯度[4]

公式(2)

1.2.2 結構變動分析法

結構變動法作為一種常用的數據處理方法，其主要作用是分析醫療費用的總體特征和結構變化趨勢。它不僅能夠全方位的反映出醫療費用結構復雜的內部變化，還能呈現出這種結構變化的總體情況[5]。

結構變動分析法主要包括3個指標：結構變動值、結構變動度以及結構貢獻率。結構變動值指某一項目在一定時期內，期末與期初的差值，當值大于0時，為正向變動，即某項目所占總體的比例增大；當值小于0時，為負向變動，即某項目所占總體的比例減少。結構變動度可以反映醫療費用各個項目在一定時期的綜合變化情況，值的大小反映結構變動程度的大小。結構貢獻率是指各收費項目費用所占總體比例的變化對醫療總體費用結構變動程度影響的大小[6]。

①結構變動值=Xk期末-Xk期初

在公式中，k表示收費項目序列號，Xk期末表示期末第K個項目費用占醫療總體費用的比例；Xk期初表示期初第K個項目費用占醫療總體費用的比例。

②結構變動度=∑|Xk期末-Xk期初|

③結構變動貢獻率=|Xk期末Xi1-Xk期初|/

∑|Xk期末-Xk期初|×100%[7]

2 結果與分析

2.1 山東省各級公立醫院門診費用基本情況分析

2012-2016年，山東省各級公立醫院門診次均費用構成情況如表1所示。門診次均費用占比最高的項目為藥品費用，雖然每年呈下降趨勢，但仍然明顯高于其他項目。從不同等級公立醫院門診次均費用項目所占醫療總體費用的比例來看，3類等級醫院所占醫療總體費用比例最高的項目均為藥品費。

表1 2012-2016 年山東省公立醫院門診次均費用構成情況 %

2.2 公立醫院門診費用的灰色關聯分析

從總體上來說，2012-2016 年公立醫院門診次均費用關聯度大小依次是：檢查費、藥費、治療費、其他費、掛號費、衛生材料費。其中，檢查費、治療費、藥費、其他費用關聯系數在2012-2015年比較穩定，沒有出現較大的變化。掛號費、衛生材料費相關系數在2013年出現明顯的下滑。從不同等級公立醫院門診費用的關聯度來看，藥費和檢查費在關聯序列中均居于前三位，且相較于其他項目費用，關聯度明顯較高。具體見表2、表3。

表2 2012-2016年山東省公立醫院門診次均費用的關聯度及關聯序列

表3 2012-2016年山東省公立醫院門診次均費用關聯系數 %

2.3 公立醫院門診費用的結構變動分析

2.3.1 患者次均診療費用的結構變動方向

從結構變動的總體情況來看，2012-2016年山東省公立醫院門診費用的結構變動度為10.072%，年均結構變動度為2.014%。其中，2015-2016 年的結構變動度最大，為5.194%；2014-2015年的結構變動度最小，為1.302%。從不同等級公立醫院門診費用結構變動情況來看，2012-2016年結構變動度最小的為二級醫院，僅為7.726%，結構變動度最大的為三級醫院，達到12.701%。

從費用明細來看，2012-2016年山東省公立醫院門診費用明細結構變動值的大小依次為：藥品費、其他費、衛生材料費、檢查費、治療費、掛號費。2012-2016年中的各個年度內，藥費和掛號費都呈負向變動，治療費、其他費、衛生材料費都呈正向變動。檢查費除2013-2014年外也都呈負向變動。其中，2013-2014年一級公立醫院結構變動度為8.967%，藥費的結構變動值為-4.250%，治療費的結構變動值為3.198%。具體見表4。

表4 2012-2016年山東省公立醫院門診次均費用結構變動值及變動度 %

2.3.2 不同等級公立醫院患者次均費用的結構變動貢獻率

從結構變動的總體情況上來看，2012-2016年各門診費用項目結構貢獻率的大小依次為：藥費、其他費、衛生材料費、檢查費、治療費、掛號費。其中，藥費、其他費的結構貢獻率遠遠高于其他項目，分別為43.010%和31.275%，兩者累計貢獻率為74.285%。

從不同等級公立醫院門診次均費用結構變動貢獻率來看，2012-2016年一級醫院結構變動貢獻率最高的為藥品費(30.199%)，其次為治療費(27.278%)，兩者累計貢獻率57.477%；二級醫院最高的為藥品費(37.452%)，其次為其他費(26.677%)，兩者累計貢獻率64.129%；三級醫院結構變動貢獻率最高的是藥品費(45.280%)，其次是其他費(33.887%)，兩者累計貢獻率79.167%。詳見表5。

表5 2012-2016年度山東省公立醫院門診次均費用結構變動貢獻率 %

3 討論及建議

3.1 一級醫院與三級醫院醫改效果顯著，二級醫院需加大改革力度

與全國情況類似，山東省的公立醫院改革也是從縣級醫院為代表的二級醫院開始的，2012年開始展開試點，2013年正式實施[8]。然而本研究發現，2012-2016年山東省公立醫院中，一級醫院門診費用的結構變動度為11.676%，三級醫院為12.701%，而二級醫院門診費用的結構變動度僅為7.276%，即在門診醫療費用方面，一級和三級醫院相比起二級醫院，受新醫改政策影響更加的顯著。這在一定程度上可以反映山東省的縣級公立醫院改革成效還不明顯。王欲曉等人基于山東省縣級公立醫院綜合改革2012-2014年的調查數據也發現，試點醫院改革效果并不明顯，負債水平高、藥品收入所占比例高等二級試點醫院之前就已存在的問題，改革后仍比較突出明顯[9]。2020年，全國將啟動二級公立醫院績效考核工作，山東省應該結合省內二級醫院的實際情況，以績效考核為抓手，堅持公益性、調動積極性，引導二級公立醫院落實功能定位，持續提升醫療服務能力和科學管理水平，從而促使公立醫院綜合改革政策能夠在二級醫院落地成效[10]。

3.2 門診患者醫療費用中藥占比逐年下降，但仍應作為結構調整的重點項目

研究發現，2012-2016年藥品費用占門診醫療總體費用的比例逐年下降，且藥品費用結構貢獻率最大，表明山東省破除“以藥補醫”的相關政策取得了良好的效果。特別是2016年藥品費用的結構變動值為-2.406%，為歷年最高，這與2016年山東省公立醫療機構實行“取消藥品加成，藥品實行零差率銷售”有關[11]。然而從灰色關聯程度上看，藥品費用與總費用的關系仍密切相關，說明山東省公立醫院降低醫療費用最大的障礙仍然是藥品費用，況且從2012年到2016年，山東省各級公立醫院門診費用的藥占比均超過44%，離國家規定的藥占比應總體降到在30%以下的目標還有很大的距離[12]。因此在未來山東省醫藥衛生改革中，藥改仍應作為結構調整的重點項目。建議山東省一方面應該積極落實國家藥品集中采購和使用政策，積極參與國家組織的藥品集中采購和使用試點工作，推進藥品價格等相關信息互聯互通、資源共享，促進藥品價格全國聯動[13]；另一方面應該將公立醫院合理用藥情況納入醫療機構績效考核，使藥占比更加的細化和具體[14]，讓藥改更加具有科學性和合理性。

3.3 體現勞動力價值的費用項目占比較小，醫務人員勞動價值尚不能有效體現

本研究發現，在門診費用中掛號費、治療費等醫務人員勞動技術型費用項目占比較小，且掛號費占比逐年減少，并在2016年達到五年來的最低值，這表明山東省公立醫院在體現醫務人員勞務價值方面反而有了一定的退步。此外，在關聯度上，治療費與掛號費的灰色關聯系數還有了明顯的下降。這類項目費用占比低，關聯度低表明當今山東省各級公立醫院的醫務工作人員收入分配制度并不能與他們的工作貢獻相匹配。盡管山東省先后出臺了一系列關于提高醫務人員服務價值的政策，但是并沒有結合醫療行業的特點，大多公立醫院的人事薪酬制度還是延續論資排輩的歷史制度[15]，不能夠調動醫務人員參與改革的積極性。建議山東省改革現有醫務工作人員工資制度時，能夠參考國內有關的標化價值方法學體系[16]，建立真正符合醫療衛生行業特點的工資分配制度，逐步調整醫療服務的價格，推進公立醫療機構醫療服務價格體系“騰籠換鳥”[17]，從而進一步將公立醫院改革推向縱深。