李鰲才教授治療慢性腎小球腎炎經驗探析

杜菡 江洪亮 柯俊羽 李鰲才

【摘?要】?李鰲才教授治療慢性腎小球腎炎，從伏邪理論出發，認為伏邪損傷肺脾腎三臟是本，濕邪、瘀血及郁熱是標，治療當扶正祛邪，標本兼治，其善于化裁經方，重用黃芪，巧妙配伍，臨床取得良好的效果。

【關鍵詞】?李鰲才;慢性腎小球腎炎;臨床經驗

【中圖分類號】R256.51?【文獻標志碼】 A?【文章編號】1007-8517（2020）6-0065-03

Abstract：Li aocai treated chronic glomerulonephritis.Based on the theory of underlying pathogenic factors，he thought that the damage of lung， spleen and kidney caused by underlying pathogenic factors was the basis， and the dampness，blood stasis and heat retention were the criteria.When he treated it，he should strengthen the body and remove pathogenic factors，and treat both the specimen and the pathogen.He was good at transforming the meridians，reusing the Astragalus，and combining them skillfully，and achieved good clinical results.

Key?words：Li Aocai;?Chronic Glomerulonephritis; Clinical Experience

李鰲才，出生于中醫世家，其父李立萬是廣東省名中醫，嶺南道醫潘茂名第40代傳人。其從小學習潘茂名的道醫思想同時熟讀醫書，從事中醫臨床、教學及科研工作四十余年，對中醫有獨到的見解。李鰲才教授善于化裁經方，研制了大量的院內制劑，在臨床上應用效果良好。余幸跟隨老師學習，受益良多，現將其在治療慢性腎小球腎炎的經驗予以小結，將其學術思想及臨床經驗跟廣大同道共同分享。

1?慢性腎小球腎炎的中醫命名

慢性腎小球腎炎（Chronic glomerulonephritis，CGN）是由多種原因引起的、以水腫、血尿、蛋白尿及高血壓為主要臨床表現、由多種病理類型組成的、原發于腎小球的一組疾病[1]。其屬中醫學中的“水腫”“腎風”范疇，病名最早見于《黃帝內經》。《靈樞·水脹》云：“水始起也，目窠上微腫……足脛腫，腹乃大，其水已成”。《素問·奇病論》謂：“有病痝然如有水狀……名為何病？”“病生在腎，名為腎風”。劉渡舟老先生認為慢性腎炎所引起的水腫屬于“水腫·陰水”范疇[2]。李教授在對劉渡舟老先生的醫案進行認真學習并在自己臨床總結的基礎上，認為慢性腎小球腎炎臨床表現以水腫為主，以水腫命名較為恰當。其病情遷延難愈，患者長期受水濕之邪困擾，陽氣受損，臨床多以陽虛癥狀為主，可歸為“陰水”范疇。

2?慢性腎小球腎炎的病因病機

李鰲才教授認為，慢性腎小球的發病與外感之邪潛伏于體內，緩慢消耗機體正氣，損傷肺、脾、腎三臟，繼而發病。病性是本虛標實。早在黃帝內經中就有伏邪的記載，《靈樞·歲露》曰“虛邪入客于骨而不發于外……此兩邪相搏，經氣結代者矣”。任繼學認為伏邪既有外感又有內傷，其致病與冠心病、中風和慢性腎功能不全等疾病有關。其特點是起病隱匿，病情纏綿，反復發作[3]。外感之邪從衛分侵入，因肺主皮毛為嬌臟，先受病邪侵襲，肺氣受損，治節失調，不能行布津液。金生水，現母氣受損，子受其累，故腎的氣化功能受損，封藏失司，水谷精微不固，隨尿排出，故見蛋白尿。腎主水，腎氣不足，氣化不行，水濕內停，故見水腫。脾為后天之本，主運化及散布津液，但上因肺失通調，下因腎失氣化，不能助脾，故脾不能獨行其職，最終運化失權，津液輸布不行，水濕之邪內停更甚。水濕之邪為陰邪，易傷陽氣，肺脾腎三臟之陽氣受損，水濕之邪內停于臟腑，故見胸腹滿悶;外溢于肌膚，故見全身水腫。

水濕之邪，其性粘滯膠著，隨經絡泛溢肌膚，阻塞經絡，經絡不通，故血溢脈外，故見尿血。《素問·調經論》曰“孫絡水溢則經有留血”，此即所謂“久病入絡，久病必瘀”。王清任謂： “氣虛……血必停留而瘀”。血瘀局部，經氣留滯，久而生熱，此熱是為局部之熱，是為虛至實的瘀熱。故部分患者久病之后，常可見兼雜熱像。至此，伏邪已完成了整個致病過程。

現代醫學認為：免疫復合物沉積及腎臟慢性血管炎性病變是慢性腎小球腎炎的兩大病理基礎，而這個過程的啟動與溶血性鏈球菌的感染存在千絲萬縷的關系[4]。因此，李鰲才教授認為：從某種意義上說，中西醫對慢性腎小球腎炎的發病機理的認識是高度一致的。

3?慢性腎小球腎炎的治療

針對慢性腎小球腎炎的中醫的發病機理，李教授提出治療“陰水”的原則是“扶正祛邪”。“扶正”是指調補肺脾腎三臟;“祛邪”是祛瘀通絡，清熱利水。在這個原則的指導下，李教授經過多年的臨證，總結出一經驗方，效果良好。現已由我院制劑室生產成中下靈片（批準文號：粵藥制字Z05170162），既提高了藥材利用率，又由于其服藥簡便，提高了患者的依從性。其方藥組成有：桑寄生、桔梗、黃芪、太子參、白術、杜仲、薏苡仁、蒲黃、生地、茯苓、川萆薢、澤瀉、蒲公英、桃仁 、菟絲子、赤芍。 方中黃芪、白術、太子參是補中益氣湯化裁而來，可以補中健脾，特別強調的是，方中黃芪劑量是較大的，其在全方起到主導作用，是為君藥。張元素謂其可“補肺氣，實皮毛”，而李時珍在《本草綱目》中記載其可治小便不通、白濁、血淋。研究表明：黃芪可以調節免疫、抑制血小板聚集、利尿、抗炎抗氧化及延緩腎小球硬化等作用[5]。菟絲子、杜仲和桑寄生溫補腎陽，亦可補火益土，助脾健運。脾腎得補，則可閉藏益精，亦能溫陽化氣，分利水濕。兩者相配以補助消。土能生金，脾胃健旺，輸布水谷精微于肺，配桔梗宣通肺氣，肺氣得以宣發，治節得行，津液輸布于周身，固護衛外。此是補肺脾腎以治本。桃仁、蒲黃、生地、赤芍能活血化瘀，萆薢功能滲濕，是治膏淋的良藥（李教授認為蛋白尿亦可以歸為膏淋范疇），薏仁、茯苓、澤瀉三者則可淡滲利濕，使濕邪從小便而出。濕邪與瘀血搏結，漸生郁熱，用蒲公英以清熱解毒。這是祛“濕、熱、瘀”之邪以治標。全方組成，肺脾腎三臟得培補健運，濕邪得以分消，瘀血得化，熱毒得清，藥物各有所專，標本兼顧，使病得痊愈。張緒生認為脾腎氣虛是慢性腎小球腎炎發病的根本，而瘀血阻滯是疾病發作的關鍵，治當補脾益腎以固本，活血化瘀去其標[6]。

馬放等依據伏邪理論對從肺對慢性腎小球腎炎進行深入的研究，認為伏邪致病的特點是：時空的流動性、隱匿潛藏及積聚累加。治療亦應當是從“扶正祛邪”入手[7]。

4?病案舉例

患者李某，男，52歲，2016年9月15日初診。其患慢性腎小球腎炎伴高血壓病8年余，10天前因勞累后不慎受涼發病。曾在當地人民醫院就診，予雷公藤多甙、雙嘧達莫及纈沙坦等治療，癥狀稍緩解，但尿蛋白、潛血一直陽性。現癥見：面色晦暗，咳嗽咳痰，呼吸不暢，惡寒怕冷，全身困乏，雙下肢浮腫，納眠差，大便溏，日1～2 次，小便量少。測血壓 150/80mmHg。舌暗紅，苔白膩，脈弦緊。輔助檢查： 尿蛋白3+ ，鏡檢紅細胞4～6個/HP; 血肌酐148mmol /L，尿素氮7.65mmol /L，尿酸512μmol /L，白球比53.6 /27.2。西醫診斷： 慢性腎小球腎炎，高血壓病，腎功能不全，高尿酸血癥，氮質血癥。中醫診斷： 水腫-陰水; 證屬： 表寒內飲。治以：宣肺健脾補腎，溫陽活血利水。處方：桔梗10g，黃芪50g，太子參20g，白術10g，陳皮6g，桑寄生30g、蒲黃10g，川萆薢10g，澤瀉10g，赤芍10g，桂枝10g，生姜15g，甘草6g。7劑，日1劑，水煎服。2016年9月22日復診，患者面色由晦暗轉明潤，呼吸順暢，咳嗽咳痰已無，惡寒怕冷減輕，腰部困乏，雙下肢輕度浮腫，納眠可，大便成型，日1～2 次，小便量較前明顯增多，舌暗苔白膩，脈濡。尿常規：尿蛋白1+，紅細胞0～2個/HP; 血肌酐122mmol /L，尿素氮5.08mmol /L，尿酸487umol /L，白球比49.6 /28.2。予中下片口服（每日3次，每次3片），3個月后回訪正常。

按： 患者素有宿疾，其本已虛，勞累受涼后起病。外寒內寒合病，故見面色晦暗，畏寒怕冷;肺失宣降，故見呼吸不暢，咳嗽咳痰;脾腎陽衰，不能封藏運化及分利水濕，故見全身困乏，下肢水腫，納差便溏、蛋白尿;水氣凌心，心腎不交，故見眠差;久病入絡，損傷血脈，血凝滯則見舌暗，血溢脈外，故見血尿。舌暗紅，苔白膩，脈弦緊均是水濕之邪結聚，血瘀標實之象。因此當祛邪扶正，標本兼治。方中黃芪、太子參、白術、桑寄生補腎健脾，固護先后天之本;桔梗、陳皮宣肺化痰理氣;川萆薢、澤瀉利水滲濕;蒲黃、赤芍活血通絡利水;桂枝、生姜溫陽化氣可散表里之寒以利水，通絡而祛瘀，是為關鍵的佐助藥;甘草調和諸藥。全方切合病機，標本兼治，故療效確切。因患者病久，邪伏已深，病邪難以短時祛除，正虛一時難以糾正，故給予中下靈片口服調理，終使病得以痊愈。

綜上所述，李鰲才教授從伏邪理論出發，認為伏邪損傷肺脾腎三臟是慢性腎小球腎炎的本，濕、熱、瘀是標，其并本質是本虛標實，治當扶正祛邪、標本兼治。

參考文獻

[1]王小琴，邵朝弟，巴元明.慢性腎小球腎炎診療指南[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（9）：129-132.

[2]陳明.劉渡舟辨治慢性腎小球腎炎經驗[J].中醫雜志，2002（10）：740-741.

[3] 任繼學.伏邪探微[J].長春中醫學院學報，2005（1）：4-7.

[4] Zvenigorodska A.Dudnyk V.Anemia and secretion of IL-1β in children with chronic glomerulonephritis， depending on the gene polymorphism[J].Nephrology Dialysis Transplantation， Volume 30， 2015（3）：668–669.

[5] 吳云波，張峣，門操.黃芪在臨床應用中的研究進展[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（32）：216，219.

[6] 劉珍，鄧天好.張緒生從脾腎論治慢性腎小球腎炎的經驗[J].廣西中醫藥，2015，38（5）：44-45.

[7] 馬放，占永立.基于伏邪理論探討從肺論治慢性腎小球腎炎[J].中華中醫藥雜志，2018，33（5）：1962-1964.

（收稿日期：2019-12-06?編輯：程鵬飛）