A 型肉毒毒素注射治療面肌痙攣的方法改良

張建才，翟明鋒，饒峰，秦亞勤，徐婷婷，李宗友

作者單位：阜陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 阜陽236000

面肌痙攣是一種慢性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，多由一側(cè)眼周起病逐漸進(jìn)展到面部其他區(qū)域，開始表現(xiàn)為“眼跳”，后漸出現(xiàn)面部肌肉跳動(dòng)，嚴(yán)重者可累及頸部及耳部。通常于40～60 歲發(fā)病，其發(fā)病率約為10/10萬［1］。由于面肌痙攣多是因?yàn)楫愋醒軌浩让嫔窠?jīng)根部引起，目前顯微血管減壓手術(shù)是根本上治療局部血管對(duì)面神經(jīng)壓迫的方式，可治愈85%～98%的面肌痙攣病人［2］，但是后顱窩血管走形變異度高，壓迫面神經(jīng)的異性血管差異大，從而導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥比較多［3］，也限制了該技術(shù)的廣泛推廣。注射A型肉毒毒素已經(jīng)成為治療肌肉痙攣的首選方式，在臨床上得到了大家的認(rèn)可及推廣［4］，但A 型肉毒毒素治療面肌痙攣過程中往往會(huì)出現(xiàn)口角歪斜等并發(fā)癥，有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)笑肌注射很容易引起口角歪斜，避免單側(cè)注射［5］，本課題組所在醫(yī)院采用雙側(cè)笑肌注射方法，但仍經(jīng)常出現(xiàn)口角歪斜并發(fā)癥，因此本課題組試圖改善方法，設(shè)計(jì)出病側(cè)注射加健側(cè)笑肌聯(lián)合提口角肌群半量注射方法。本研究比較面肌痙攣單側(cè)和健側(cè)笑肌注射A型肉毒毒素與單側(cè)聯(lián)合健側(cè)笑肌、提口角肌群注射出現(xiàn)口角歪斜并發(fā)癥的差別。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2018年12月至2019年8月間阜陽市人民醫(yī)院肌張力障礙門診收治的64 例面肌痙攣病人資料，其中女41例，男23例，年齡范圍為27～82歲，病程范圍為1月至40年。將病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分成 A 組、B 組。A 組 32 例采用傳統(tǒng)病側(cè)肉毒毒素注射及健側(cè)笑肌注射，B組32例采用在A組注射基礎(chǔ)上添加健側(cè)上提口角肌群注射。其中：A組年齡范圍為27～82歲，病程范圍為1月至30年；B組年齡范圍為37～80 歲，病程范圍為1 月至40 年。兩組病人均為一側(cè)發(fā)病。A 組、B 組性別、部位、年齡、病程、Scott分級(jí)等一般資料進(jìn)行對(duì)比，具有均衡性（P＞0.05），具體見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為面肌痙攣，與《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；②嚴(yán)重程度按Scott 分級(jí)方法，0級(jí)：無痙攣；1級(jí)：外部刺激后瞬目增多；2級(jí)：輕度，可見痙攣，無功能障礙；3級(jí)：中度，明顯痙攣，輕度功能障礙；4級(jí)：重度，伴功能障礙的嚴(yán)重痙攣（如不能讀書、工作、駕駛等），分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在3 級(jí)及以上；③首次A 型肉毒毒素治療；④病人自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦橋小腦腳腫瘤等占位疾病所致；②抽動(dòng)癥、癲癇；③癡呆及精神疾病無法合作者。

1.2方法

1.2.1 臨床治療方法 采用A 型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所生產(chǎn)，干粉結(jié)晶制劑，劑量為每瓶100.00 U，-20 ℃保存）治療，先將A型肉毒毒素干粉制劑用0.9%氯化鈉溶液4 mL配制成25 U/mL，在肉毒毒素溶解稀釋過程中注意控制速度，避免反復(fù)抽吸，減少泡沫形成。然后使用1 mL無菌皮試注射器30G針頭進(jìn)行局部注射，治療部位：A組采用傳統(tǒng)單側(cè)注射加健側(cè)笑肌注射：上眼瞼的中內(nèi)1/3、中外1/3距眼瞼邊緣2～3 mm 處、下瞼中下部及外側(cè)部距瞼緣2～3 mm 皮下，瞼裂水平外側(cè)眶部距外眥4～5 mm的顳側(cè)、皺眉肌、顴大小肌、提上唇鼻翼肌、笑肌、頦肌及健側(cè)的笑肌，治療部位為12 點(diǎn)，病側(cè)每個(gè)部位量為0.1 mL（肉毒毒素劑量2.50 U），健側(cè)每個(gè)部位量為0.05 mL（肉毒毒素劑量1.25 U），治療總量為28.75 U。B組注射位點(diǎn)采用在A組注射部位基礎(chǔ)上添加健側(cè)顴大小肌、提上唇鼻翼肌，添加注射的每個(gè)部位量為0.05 mL（肉毒毒素1.25 U），注射總點(diǎn)數(shù)為15點(diǎn)，注射總劑量32.50 U，進(jìn)行眼輪匝肌注射時(shí)針尖方向應(yīng)背離瞳孔，進(jìn)行注射A 型肉毒毒素前應(yīng)備好腎上腺素，以防出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組病人治療后均在該院肌張力障礙門診隨訪，按Scott分級(jí)方法判定面肌痙攣治療效果，完全緩解：面肌痙攣癥狀完全消失；明顯緩解：Scott分級(jí)降2級(jí)及以下；部分緩解：Scott分級(jí)降1級(jí)；無效：面肌痙攣癥狀與治療前無改變。完全緩解、明顯緩解、部分緩解均為有效，并行錄像記錄，錄像采用：抬眉、閉眼、聳鼻、呲牙、鼓氣、睜閉眼5次的順序進(jìn)行，判斷口角歪斜情況，簽署知情同意書。治療隨訪由均由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)，隨訪時(shí)間注射后第14天，通過門診面對(duì)面或微信視頻隨訪。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料中年齡滿足正態(tài)分布，用xˉ±s描述，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；病程、Scott分級(jí)不滿足正態(tài)分布，用中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］描述，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組病人治療效果對(duì)比A組完全緩解25例、明顯緩解4 例、部分緩解3 例，無效0 例、總有效32例，總有效率100%；B組完全緩解24例、明顯緩解6例、部分緩解2例、無效0例，總有效32例，總有效率100%，A 組與B 組的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-0.200，P＝0.842）。

2.2兩組病人出現(xiàn)口角歪斜并發(fā)癥的對(duì)比A組、B 組出現(xiàn)口角歪斜并發(fā)癥分別為9 例（28.1%）、1 例（3.1%），B組顯著低于A組（χ2＝7.585，P＝0.006）。

3 討論

面肌痙攣，臨床上是以偏側(cè)面部肌肉不自主、無疼痛、斷續(xù)性、緊縮或抽搐為特點(diǎn)。多始于一側(cè)下眼輪匝肌，后逐漸累及其他面部肌肉，可因情緒激動(dòng)、疲勞而加重［7］，隨著病程的延長(zhǎng)面肌痙攣的頻率及程度越來越重［8］，病程較長(zhǎng)病人可累及頸部及耳后肌肉，可見頸部條索狀跳動(dòng)及病側(cè)耳部聽到與面肌抽搐同步的耳響，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)眼瞼變小，視物模糊，口角不對(duì)稱，甚至睜眼困難，造成功能性盲，影響病人的工作、生活、情緒，如不能讀書、駕車［9］。很多病人都有口服西藥或中藥、針灸理療等經(jīng)歷，病程早期尚有一定的療效，但病程較長(zhǎng)者多種治療方法均不理想，對(duì)病人的社會(huì)交往、情緒控制以及工作生活均造成不同程度的影響［10］，相關(guān)研究表明，面肌痙攣病人常伴有不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)，部分病人甚至給家庭及社會(huì)帶來相當(dāng)大的危害［11］。因此對(duì)面肌痙攣病人更有效地治療及保持面部美觀形象顯得更加重要。

表1 A組與B組面肌痙攣一般資料比較

自19世紀(jì)以來，A型肉毒毒素是至今為止人類所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)毒素之一［12］，A 型肉毒毒素對(duì)肌肉通過產(chǎn)生化學(xué)性失神經(jīng)支配，來緩解肌肉痙攣，同時(shí)對(duì)肌肉痙攣所致附帶效應(yīng)亦有緩解作用，如痙攣相關(guān)性疼痛［13］。但改善面肌痙攣的同時(shí)也出現(xiàn)了一定的并發(fā)癥，如口角歪斜、眼瞼下垂、閉目無力、流淚等，尤其是口角不對(duì)稱對(duì)病人影響最顯著［14］，本次研究中，發(fā)現(xiàn)B組治療面肌痙攣出現(xiàn)口角歪斜的發(fā)生率顯著低于A組，與謝春等［15］研究結(jié)論基本一致，通過注射雙側(cè)顴大小肌、笑肌、提上唇鼻翼肌可以保持雙側(cè)嘴角對(duì)稱，降低口角歪斜的并發(fā)癥，保持美觀形象。其可能原因考慮顴大小肌、提上唇鼻翼肌和笑肌均具有牽扯口角作用，由于每塊表情肌作用力方向不同，在維持口角對(duì)稱性方面的作用也有區(qū)別，面部表情肌注射肉毒毒素可致化學(xué)性肌肉麻痹，從而使特定的面部表情肌暫時(shí)癱瘓［16］，當(dāng)A組只添加注射健側(cè)水平方向起牽拉作用的笑肌時(shí)，健側(cè)和病側(cè)水平方向的力量基本均衡，但健側(cè)向上牽拉作用的提上唇鼻翼肌及顴大小肌較病側(cè)強(qiáng)，會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)鼻唇溝不對(duì)稱，做呲牙動(dòng)作時(shí)表現(xiàn)口角歪斜，即病人表現(xiàn)為病側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂，而健側(cè)鼻唇溝變深，尤其在說話、笑等做表情時(shí)口角向健側(cè)歪斜更加明顯；而B 組通過注射健側(cè)提上唇鼻翼肌及顴大小肌時(shí)，雙側(cè)口角的牽拉作用相對(duì)均衡，病人口角靜態(tài)及動(dòng)態(tài)表情均表現(xiàn)出良好的對(duì)稱性，而不是單純認(rèn)為只注射健側(cè)的水平方向牽拉的笑肌就可以保持口角的對(duì)稱性，因此不能忽視提上唇口角肌群在維持口角對(duì)稱中的重要性。同時(shí)參與維持面部表情的肌肉還有雙側(cè)的頦肌、頰肌、提上唇肌、降口角肌及口輪匝?。?7］，根據(jù)病人面肌痙攣程度及年齡調(diào)整治療劑量，高齡病人適當(dāng)減少注射劑量，面肌痙攣嚴(yán)重者適當(dāng)增加劑量［18］，初始治療病人的劑量偏小，隨著病人病程進(jìn)展及反復(fù)注射需要?jiǎng)┝恐饾u增加［19］，同時(shí)要考慮病人既往是否規(guī)范治療，是否產(chǎn)出免疫耐受，來調(diào)整治療劑量［20］，同時(shí)在對(duì)側(cè)注射半量，能更好地維持面部的對(duì)側(cè)性，但注射位點(diǎn)過多又給病人增加一定程度上的疼痛，為了減少面肌痙攣病人不必要的注射位點(diǎn)，但同時(shí)保持病人面部的美觀，需要根據(jù)病人病情程度、年齡、性別、胖瘦的差別，針對(duì)每位病人設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案。

由于本研究的樣本量過小且沒能將其他表情肌群分別進(jìn)行對(duì)比，本研究結(jié)果存在一定的局限性，臨床上還需進(jìn)一步大樣本量的研究，以此來設(shè)計(jì)出保持口角對(duì)稱的更佳肉毒毒素注射位點(diǎn)。