磁共振成像對妊娠中晚期產前胎盤植入的診斷價值

劉金來

作者單位：焦作市第二人民醫院、河南理工大學第一附屬醫院MR室，河南 焦作454001

隨著剖宮產、人工流產的廣泛開展以及多胎妊娠的增多，胎盤植入的發生率明顯提高［1-2］。作為妊娠的嚴重并發癥，可導致產婦產后大出血、死亡［3］，因此對產前胎盤植入的正確判斷，直接影響了臨床治療方法的選擇。本研究回顧性分析39 例經病理或臨床確診的妊娠中晚期產前胎盤植入病人的磁共振成像（MRI）資料，探討MRI 在妊娠中晚期產前胎盤植入診斷及分類中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析焦作市第二人民醫院2014 年8 月至2017 年12 月期間經病理或臨床確診的39例妊娠中晚期產前胎盤植入病人的MRI資料。采用病理和臨床相結合的診斷標準［4］：徒手剝離胎盤困難，胎盤剝離后子宮收縮良好而出血無法控制，病理提示子宮肌層內可見胎盤絨毛組織。39例病人均在剖宮產前1周內行盆腔MRI平掃，年齡范圍為 23～41 歲，中位年齡 30 歲；孕周范圍為 28～39周，中位孕周33周；懷孕次數范圍為2～5次，中位懷孕次數3次；人工流產史13例，剖宮產史19例，無其他子宮手術史；1例伴子宮腺肌癥。

1.2設備及掃描參數：Siemens skyra 3.0T、GE HDx1.5T超導磁共振掃描儀，體部相控陣線圈，仰臥位，頭先進，掃描范圍由宮底上方約2 cm 到恥骨聯合，行橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。T2 加權成像（T2WI）采用半傅里葉采集單次激發自旋回波（Haste）屏氣序列：重復時間（TR）1400 ms，回波時間（TE）92 ms，反轉角160°，視野（FOV）350×270，層厚4 mm；T1 加權成像（T1WI）采用快速自旋回波（TSE）屏氣序列：TR 522ms，TE 21ms，FOV 280×280，層厚5 mm。

2 結果

39 例妊娠中晚期產前胎盤植入病人均行手術治療，MRI 診斷完全性前置胎盤12 例，部分性前置胎盤2 例，邊緣性前置胎盤3 例。胎盤植入粘連型或植入型6 例，植入型8 例，植入型或穿通型16 例，穿通型9 例。MRI 主要表現為：（1）子宮肌層變薄，結構模糊、中斷，計36例（圖1，3，4）；（2）胎盤與肌層分界不清，分界處可見流空血管，或伴出血（圖1～3），計37 例；（3）胎盤異常，包括位置、厚度、信號異質性（T2WI 序列可見粗大迂曲流空血管影，粗細不均低信號條帶影或結節影）（圖2，4），計38例；（4）胎盤局部結節樣、三角形隆突，超出胎盤甚至子宮輪廓之外（圖1，2，4），計9 例；（5）子宮膀胱交界面模糊、消失，膀胱壁中斷，局部呈“帳篷”樣改變，計1例；（6）子宮輪廓局限性膨隆19 例，呈梨形改變1例。其中1例伴子宮腺肌癥（圖3）。

3 討論

胎盤植入也稱胎盤侵襲，是指胎盤絨毛組織為獲取血供，從子宮底蛻膜發育不全處深入子宮肌層，甚至到達漿膜層。根據胎盤絨毛組織侵入子宮肌層的程度，通常將胎盤植入分為3類：（1）粘連型：胎盤絨毛侵及子宮肌層表面；（2）植入型：胎盤絨毛侵及子宮肌層深部；（3）穿通型：胎盤絨毛侵及子宮漿膜層，甚至穿透漿膜層至膀胱、直腸等毗鄰器官［5-8］。產前對胎盤植入的正確評價，有利于預測圍分娩期風險，規劃治療方案，有效降低孕婦及胎兒的風險。

胎盤植入的高危因素包括前置胎盤、剖宮產、人工流產、引產、感染、高齡等。隨著國家二孩政策的放開，胎盤植入的發生率將可能明顯升高［9］。產前胎盤植入臨床主要依賴超聲學檢查［10］，但是超聲檢查存在一定限度，比如子宮后壁和底部的胎盤植入，肥胖孕婦，孕婦腹部腸氣過多等［11］，并且也很難對產前胎盤植入做出正確分類。MRI軟組織分辨率高，成像范圍大，任意角度成像，不受胎盤位置的影響，所以作為超聲檢查的有效補充，在臨床發揮著重要作用。進一步正確認識產前胎盤植入的MRI表現及分類，有利于對該病進行風險評估和制訂更為全面的治療計劃。

在實際臨床工作中，胎盤植入的MRI 診斷尚無統一標準。MRI 直接征象主要包括胎盤組織與子宮肌層分界不清、侵入、穿透等。但是由于MRI 圖像分辨率的限制，MRI 目前尚不能明確區分胎盤的絨毛膜和底蛻膜。所以，胎盤絨毛組織對子宮淺肌層的侵犯，理論上來說MRI 尚不能明確區分，所以MRI 對胎盤植入粘連型的正確診斷和精確分類還面臨挑戰。過分地夸大或者忽略胎盤絨毛組織與子宮淺肌層的關系，是臨床誤診和漏診的主要因素。

胎盤絨毛組織對子宮深肌層的侵犯，導致肌層變薄、結構模糊、部分甚至完全中斷，可以作為主要間接征象來幫助診斷。但是，妊娠中晚期正常子宮肌層也可以表現為受壓變薄，甚至局部漸進性模糊中斷，尤其是臍周前腹壁最為明顯［12］。另外，明顯充盈的膀胱后上壁對應區域子宮肌層的變薄和漸進性消失，在正常妊娠中晚期人群也比較常見［13］。這時，需要結合鄰近胎盤組織的變化，如果有局限性截然的突向子宮肌層的絨毛組織，才能視為陽性征象。當然，胎盤最厚處子宮肌層的變薄和消失也有助于診斷。

胎盤與肌層分界不清，分界處可見流空血管，或伴局部血腫（圖2，3），計37 例。部分伴局部血腫的病人，由于胎盤的植入、粘連，血腫不易排出，臨床癥狀反而可以不伴陰道出血，這可以作為胎盤粘連的一種直接征象。

妊娠中期正常胎盤呈T2WI 等高信號，子宮肌層呈低信號。隨著胎齡增長，胎盤內可以出現間隔、出血、纖維化等，胎兒對子宮肌層的壓迫也愈來愈明顯，胎盤與子宮肌層的關系難以精確分辨。所以對于妊娠中晚期孕婦而言，有時很難對胎盤植入做出準確的判斷與分類，這時候間接征象可以提供更多的診斷信息。間接征象主要包括胎盤位置、厚度、信號的異常，以及子宮肌層中斷、子宮形態等。

前置胎盤、剖宮產及流產史是胎盤植入的重要因素［14］，本組完全性前置胎盤12 例，部分性前置胎盤2例，邊緣性前置胎盤3例，有剖宮產或流產史22例。另外，胎盤植入往往伴有胎盤厚度的增加。正常胎盤厚度約為（孕周±10）mm。本組9例穿通型胎盤植入產婦，胎盤厚度均超出正常值，而且胎盤最厚處與胎盤植入的位置基本一致，因此，從胎盤最厚處入手觀察，有助于胎盤植入診斷的快速定位［13］。對于胎盤信號異質性的評價，主要是指胎盤組織內出現不規則條帶狀、結節狀短T2信號。其病理學基礎不清楚，可能與胎盤內纖維化、出血、鈣化、梗死及血管影增多有關。但是正常的胎盤老化或胎盤間隔也可以表現為類似信號，而胎盤間隔的低信號帶往往走向規整、細且均勻。有學者認為：胎盤信號異質性是預測胎盤植入最可靠征象，因為胎盤信號均勻幾乎不發生胎盤植入［15-16］。

妊娠中晚期，子宮下段延長，胎盤相對上移，子宮體部增大，下段變小，使正常子宮外形呈現“倒梨形”改變。如果發生胎盤植入，子宮下段延長受限，胎盤相對位于子宮下段，從而使子宮呈“梨形”改變，本組病例出現“梨形”改變僅僅1例，結合子宮輪廓的局限性膨隆，其間接征象的診斷價值更大。

胎盤局部結節樣、三角形隆突，超出胎盤甚至子宮輪廓之外（圖1，2），計9例。當出現這一征象且未見突破子宮漿膜層時，是診斷胎盤植入植入型的直接征象和主要依據，當累及或突破子宮漿膜層時，就可以診斷胎盤植入穿通型。但是，MRI目前僅僅可以在位置方面大致區分肌層與漿膜層，在信號差異方面還不能明確分辨，尤其是妊娠中晚期的子宮。所以漿膜下區出現這一征象代表了2 種可能，即胎盤植入植入型和胎盤植入穿通型。況且部分胎盤植入粘連型也可以見到胎盤組織突向肌層，但是有明確分界。所以說MRI 目前還難以精確區分胎盤植入植入型。胎盤植入穿透型直接征象表現為子宮肌層中斷和絨毛組織突出肌層輪廓之外。本組1例穿通到膀胱，表現為子宮膀胱交界面模糊、消失，膀胱壁中斷，局部呈“帳篷”樣改變［17-19］。文獻報道當既往有剖宮產粘連時，也可以出現假陽性［13］。

總之，合理全面地綜合MRI 直接征象和間接征象，排除假象干擾，正確識別MRI特征表現，有利于對妊娠中晚期產前胎盤植入的正確診斷和分類。MRI 對妊娠中晚期產前胎盤植入這一大概念，具有較高的診斷價值，但是對于進一步精確分類能力有限，其根源還在于MRI分辨率的限制。開發超高清分辨率的序列，采用特殊檢查體位增加顯示能力，縮短檢查時間，減少偽影，可能是MRI 下一步需要解決的關鍵問題。

（本文圖1～4見插圖9-6）