門診結腸鏡檢查病人腸道準備的藥學服務實踐

楊凡，黃鳴秋，陳燕華，方丹君

作者單位：1南京醫科大學鼓樓臨床醫學院藥學部，江蘇 南京210000；2南京醫科大學藥學院，江蘇 南京210000

電子結腸鏡檢查成為診斷并治療大腸疾病最有效的方法，保證電子結腸鏡進行檢查效果，前提是要保證腸道的干凈。經調查研究發現［1］，只有大約75%的病人有足夠的腸道準備。同時由于腸鏡檢查前的準備較繁瑣，病人對腸鏡檢查前的清腸準備存在眾多的焦慮與擔心，比如病人害怕腸道未排干凈，導致腸鏡當天不能檢查的狀況；慢性病病人對于長期服用的藥物是否能繼續服用等。腸鏡用藥合并慢性病用藥時，目前也缺乏專業性藥學指導，從用藥安全角度來評價，由藥學人員對病人提供個體化的腸道準備指導將有深遠意義。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究在南京鼓樓醫院2018 年3月15日至4月30日期間，由藥學技術人員采用隨機數字表法對門診預約結腸鏡檢查病人142例進行腸道準備教育，作為試驗組；同期采用隨機數字表法將調查的113 例作為對照組，僅接受腸鏡室預約單上的簡單指導。納入標準為：①具備正常的認知能力；②病人或其近親屬能夠簽署消化內鏡檢查知情同意書；③自愿完成問卷調查。排除標準為診斷為便秘、結腸癌、直腸癌、潰瘍性結腸炎、克羅恩病的復診病人。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2教育方法病人預約腸鏡檢查后到門診藥房取瀉藥時，特殊窗口對其進行個體化藥學服務。藥學專業人員將制定的腸道準備用藥指導單對病人逐條進行口頭教育，并在教育后把指導單發給病人，具體教育內容如下。

1.2.1 飲食教育 囑咐病人在結腸鏡檢查的前3 d開始注意飲食，告誡其不能吃的食物并告之建議飲食；對于上下午做腸鏡的病人分別囑咐其禁食時間，對于禁食期間出現頭暈、眼花、出汗、饑餓等低血糖癥狀，普通腸鏡檢查者可以喝白糖水，無痛腸鏡病人可以含服無色冰糖。

1.2.2 清腸藥物的選擇與服用方法 本次研究選擇服用瀉藥復方聚乙二醇電解質散（恒康正清）（國藥準字號H20020031，生產批號20180108）的病人進行調查，病人一次服用兩盒恒康正清，并于腸鏡檢查前的4～6 h喝完。具體方法［2］：將一盒恒康正清于1 000 mL 的溫水中溶解，每 15 分鐘喝250 mL，一盒藥服用1 h，連續喝兩盒，一共2 000 mL容量的水，以達到預計的清腸效果，病人自我判斷的標準以水樣清水便為佳。叮囑病人在服藥過程中要注意以下幾點：①從第1 口服藥開始，大概1 h 左右就會排便；②服藥期間盡量多走動，有助于排便［3］；③無痛腸鏡檢查病人應于檢查前2 h 內禁水，以防檢查過程中，胃內的水分回流到咽喉部，在病人沒有知覺的情況下，引起窒息；④服藥期間可能會出現輕微的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，告知病人這是正常的不良反應，兩盒恒康正清一定要堅持喝完，若不良反應劇烈，需及時就醫。

1.2.3 常規藥物的個體化指導 對于慢性病病人或有常規服用藥物的病人，一般分為以下幾類進行教育：①抗凝血藥物：如華法林、阿司匹林、氯吡格雷，應在鏡檢前1周停用，以防病人在腸鏡術中出現出血的風險；②抗高血壓藥：如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），作用于腎素-血管緊張素系統，為了降低對腎功能損傷的風險，應在腸道清潔當天停用；③利尿藥：如袢利尿藥、噻嗪類利尿藥，在腸道清潔當天停用，以降低低血鉀的風險；④口服降糖藥及胰島素：在檢查當天，腸鏡檢查前停止胰島素的注射，停服降糖藥物，以避免出現低血糖風險；在檢查結束后恢復飲食，方可注射胰島素，服用降糖藥物；⑤抗缺鐵性貧血藥：鐵劑應在腸鏡檢查前5 d停藥，以防藥物在腸腔內形成黏附性的殘留物干擾腸黏膜的檢查；⑥為了不影響藥物的吸收，在服用恒康正清前后1 h 內不要服用其他藥物。

1.3觀察指標

1.3.1 焦慮狀況評分標準 由同一名專業人員在結腸鏡檢查前選用HAMA 焦慮量表對病人焦慮狀況進行評分。14 個項目中每一項分為5 級，以0～4分計分，0分表示“無癥狀”，1分表示“輕度”，2分表示“中度”，3分表示“重度”，4分表示“極重度”。

焦慮程度劃分的標準：7分以下，表示沒有焦慮癥狀；7≤總分＜14，表示可能有焦慮；14≤總分＜21，表示肯定有焦慮；21≤總分＜29，表示肯定有明顯焦慮；29分及其以上表示可能為嚴重焦慮。

1.3.2 腸道清潔度評分標準 本研究中腸道清潔度由同一名專業人員在病人結腸鏡檢查過程中采用BBPS 腸道準備量表進行評分［4］。該表將結腸分為3個部分進行打分，即左半結腸包括降、直乙狀結腸，橫結腸包括肝、脾曲，右半結腸包括升結腸、回盲部，每一個部分分為4級評分，以0～3分計分，0分表示有大量固體殘留，黏膜不可見；1分表示固體或液體殘留，黏膜部分可見；2分表示腸腔內殘留有棕色液體、可移動半固體，腸道黏膜全部可見；3 分表示清潔，黏膜全部可見。

腸道清潔度劃分標準：0～3分“差”，4～5分“中”，6～7分“良”，8～9分“優”。

1.4統計學方法數據采用SPSS 18.0進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗進行比較；等級資料采用秩和檢驗進行處理。若P＜0.05，則說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1病人基本資料試驗組與對照組病人基本信息差異無統計學意義（P＞0.05），兩組數據具有可比性。見表1。

2.2焦慮程度分析HAMA 焦慮量表焦慮程度分為5個等級，即“沒有焦慮”“可能有焦慮”“肯定有焦慮”“肯定有明顯焦慮”“可能為嚴重焦慮”，采用等級資料兩獨立樣本的秩和檢驗進行處理，由表2 可知，試驗組焦慮程度低于對照組（P＜0.05）。

2.3腸道清潔度分析BBPS腸道準備量表將病人腸道清潔度分為“差”“中”“良”“優”4個等級，采用等級資料兩獨立樣本的秩和檢驗進行統計學分析，由表3可知，試驗組腸道清潔度優于對照組（P＜0.05）。

表1 接受教育與未接受教育門診結腸鏡檢查病人基本資料比較/例

表2 門診結腸鏡檢查病人HAMA焦慮量表焦慮程度比較/例

表3 門診結腸鏡檢查病人BBPS腸道準備量表評分等級比較/例

2.4不良反應發生情況及依從性分析頭暈、惡心、嘔吐不良反應發生率試驗組小于對照組（P＜0.05）。試驗組服藥時間、服藥頻次、服藥總量（含液體）、飲食控制依從性均高于對照組（P＜0.05）。見表4，5。

表4 門診結腸鏡檢查病人不良反應發生情況比較/例（%）

表5 門診結腸鏡檢查病人依從性比較/例（%）

3 討論

結腸鏡檢查的成功與否，前提是要保證病人的腸道清潔；較多病人在結腸鏡前腸道準備過程中存在焦慮情緒［5］；腸鏡用藥合并慢性病用藥時，存在合并用藥安全隱患。由藥學技術人員為病人提供個體化腸道準備教育，能夠減輕病人焦慮狀況，提高腸道清潔度，保障病人用藥安全。

3.1飲食教育對腸道準備的影響在Fang 等［6］的研究中，表明病人若在腸鏡檢查前進食粗纖維食物，不利于腸道的清潔；在中華醫學會消化內鏡學分會起草的腸道準備指南中，指出檢查前1 d低纖維飲食，有利于提高腸道的清潔度，所以在腸道準備期間應進食低纖維食物［7］。據國外學者研究發現，在腸道準備過程中，低渣飲食病人的腸道清潔質量反而優于并且不低于進食流食的病人，與此同時，進食低渣食物可以提高病人對饑餓的耐受力［8-13］。

故在飲食方面，我們教育病人在檢查的前3 d開始，不要進食高纖維、帶皮、有籽的食物，這樣可以避免食物覆蓋在病變的部位，防止造成漏檢現象；不要進食任何有顏色的飲料、水果、蔬菜，以防醫生在腸鏡檢查術中無法辨別病人是腸道自發出血還是食物的影響，導致腸鏡檢查的時間延長，使病人的緊張、痛苦情緒加重。在檢查的前一天進食低渣的食物，一方面，有利于腸道的排空，另一方面，避免病人因為饑餓而出現恐慌、難受等負面影響。

3.2瀉藥服用指導的影響有些病人到藥房拿到恒康正清后很茫然，并不知道此藥的作用就是為了導瀉，用來幫助腸道清空，對具體服用時間和正確服用方法更是不甚了解；還有少數病人不知道要服用瀉藥，在腸鏡檢查中，醫生拒絕檢查，才清楚在腸鏡前要服藥把腸道清空。

3.2.1 服藥的時間 很多病人擔心腸道排不干凈，常常選擇在檢查的前1 d晚上喝瀉藥，有研究表明，在腸鏡檢查當天服用瀉藥，不會影響病人的睡眠，并且能使病人的腸道清潔度達到更加滿意的程度［14］。

對于服藥的時間，我們結合恒康正清說明書、潘小紅［15］的研究，確定最佳的服藥時間為檢查前的4～6 h 服完。根據病人預約的時間為病人推算具體的服藥時間，對于路途偏遠的病人，沒辦法在規定的時間內喝藥，故對藥物的服用時間容易產生焦慮。在蟻雙蓮的研究中，對于不同時間檢查的病人選擇不同的服藥時間，病人的舒適度增加［16］。故我們根據他們出發的時間結合瀉藥大概的作用時間，為其做出具體的服藥安排，這樣避免了病人擔心在路上會一直排便的現象，從而減輕病人的焦慮。

3.2.2 服藥的方法 受傳統瀉藥硫酸鎂、甘露醇的影響，很多病人認為要服用大量的水（超過用量），才能促使腸道排空；有些病人還存在這些疑慮，如1 000 mL 究竟是多少，如何進行測量；是一盒藥兌1 000 mL水，還是把藥溶解之后的體積為1 000 mL。

復方聚乙二醇電解質散（恒康正清），屬于容積性瀉藥，每盒最佳的兌水量為1 000 mL，若每盒服藥量超過1 000 mL，則會減弱腸道蠕動，影響藥效。

對于不清楚1 000 mL是多少的病人，首先告知病人1 000 mL就是2斤（1公斤），若病人還是模糊不清，再告知病人可以用500 mL 礦泉水瓶進行度量，1 000 mL就相當于是2瓶礦泉水的量。

藥物溶解的方法，是將1 盒恒康正清于1 000 mL 溫水中溶解，每次服用250 mL 就相當于1 000 mL 均勻分成 4 杯，每 15 分鐘喝 1 次，要求病人要嚴格按照頻率服用，不能喝得太快，也不能喝得太慢。服用太快，會導致胃容量突然增大，壓力升高，容易引起惡心、嘔吐；太慢，無法起到腸蠕動效果，進而會導致瀉藥的清潔能力降低［17］。

3.3慢性病病人長期服用的藥物影響接受腸鏡檢查的病人有一些具有慢性病，需要長期接受某種藥物的治療，他們對于服用復方聚乙二醇是否會對其自身基礎疾病產生影響以及現階段服用的藥物如何處理（是繼續服用還是減量加量或是停用）會有疑問甚至不安。

在本次教育過程中，發現不少病人對常規藥物的使用表示疑惑，產生焦慮情緒，如：慢性阻塞性肺疾病病人在服完瀉藥后，不清楚能不能吸入思力華和布地奈德。我們告知病人可以用藥，思力華和布地奈德是一種特殊的吸入給藥制劑，該藥物吸入作用部位在肺部，幾乎不會進入腸腔產生影響。

病人知道做腸鏡前要停服一周阿司匹林、氯吡格雷，但害怕在此期間出現血栓現象，不確定是否能停藥。我們給出的建議是，若是植入冠脈支架或心臟瓣膜術后病人，距離手術已有3年及其以上，可建議停服阿司匹林或氯吡格雷；若手術后未滿1年，應讓病人及時咨詢相關科室醫生，確定是否可以進行檢查。

癲癇病人，有明確規定的服藥時間，此類病人不清楚如何安排瀉藥與癲癇藥品的服用。對此，首先我們詢問病人癲癇藥平時服用的時間，為了避免瀉藥對其吸收的影響，為其做出合理的用藥安排，比如腸鏡預約時間為上午11：00，病人平時上午10：00 服用抗癲癇藥，我們告知他，服用瀉藥的時間為早上5：00—7：00，抗癲癇藥按時服用，并囑咐病人僅能以1口水的量服下藥物，不能大量飲水。

3.4不良反應發生情況及依從性的影響病人腸道準備用藥過程中常見不良反應為惡心、嘔吐、頭暈、頭痛及腹痛腹脹。不依從的原因有對結腸鏡檢查前低渣及無渣飲食的不理解，不愿大量飲水，認為用藥頻次無關緊要，藥物口感差難以下咽，用藥過程中出現不良反應產生懼怕等。通過藥師詳盡的用藥指導和提前告知病人發生不良反應時的處理方法，減少了不良反應的發生率；試驗組病人在飲食控制、服藥總量（含液體）、用藥時間、用藥頻次的依從性上高于對照組，腸道準備藥學服務提高了病人的依從性。

3.5綜合討論一直以來，病人在藥物的使用方面都存在著很大的疑惑，迫切希望能得到指導，但對于醫生而言，每天為病人進行診斷治療，任務艱巨，工作繁忙。對于結腸鏡檢查病人而言，腸道清潔是檢查成功的關鍵，若腸道未排干凈，會干擾內鏡醫生的視野，難以進行診斷，同時病人的焦慮情緒也會對內鏡醫生的檢查不利，腸鏡相關用藥與其他藥品的相互作用可能會被忽視。所以對病人進行腸道準備前的教育至關重要。此時，我們藥學人員有必要肩負起藥學服務這一責任，保障病人用藥安全，為病人提供優質的用藥指導服務。

通過研究對比發現，對病人進行清腸方法教育，大多數病人均能嚴格按照要求操作，通過HAMA 評分分析，可以發現接受教育的門診結腸鏡病人焦慮程度明顯降低，病人不會出現因害怕腸道不能排空、與慢性病用藥相互作用等方面的問題產生的焦慮，同時在教育的過程中，也顯著改善了病人腸道準備不充分現象。綜上所述，藥學技術人員對門診結腸鏡檢查病人進行飲食、瀉藥的服用方法與時間、常規藥物使用方面的腸道準備教育，可明顯降低病人的焦慮，提高鏡檢的質量，保障病人用藥安全，值得推行。