基層醫療機構醫聯體藥事管理發展的現狀與思考

劉玉龍，孫燕，李璘，伍章保

作者單位：1潁上縣人民醫院，a藥劑科，b神經外科，安徽 阜陽236200；2中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）藥劑科，安徽 合肥230001

為了實現醫療資源的優化配置，緩解群眾“看病貴和看病難”的問題，我國從2009 年新“醫改”方案最初階段便提出構建城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制，從而引導病人有效、有序、分層次地就醫［1］。之后又出臺《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，其中指明了我國要構建基層首診、分級就診、雙向轉診的醫療模式［2］。2017年，我國頒發了《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，要求所有三級公立醫院全面啟動多種形式的醫聯體建設［3］。目前省內外陸續開展基于城市三甲醫院為龍頭的醫聯體模式，在技術支持、管理模式、雙向轉診等方面進行積極的探索，并取得良好的成效［4-5］，然而藥事管理的同質化發展相對滯后。故本課題組就中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）與基層醫療機構醫聯體建設中藥事管理的現狀進行分析并提出建議，以期為促進醫聯體藥事管理的發展提供參考。

1 基層醫療機構醫聯體藥事管理的現狀分析

1.1藥事管理觀念陳舊，藥品貯存設施落后一直以來，基層醫療機構受傳統“重醫輕藥”思想的影響，藥事管理的重點在于藥品供應及日常藥品調劑工作。由于取消藥品加成，藥學部門成為醫院運營成本，致使醫院管理層對藥事管理重視程度不足。目前，基層醫療機構藥事管理制度建設不夠完善，且未發揮藥事管理委員會監督、管理職能，易引起醫藥購銷中的不正之風。此外，藥品作為醫院的核心醫療物品，數量及種類繁多，在存儲管理過程中難度較大；而基層醫療機構藥房、藥庫面積普遍偏小，各項管理措施不夠完善，工作區與生活區經常交叉混亂，藥師亦未嚴格按照《中華人民共和國藥品管理法》對醫院藥品進行合理貯存、養護與分發，鑒于以上因素，醫院存在嚴重的用藥安全隱患。

1.2人才缺乏、藥學服務能力薄弱醫聯體模式內，二級醫院和社區醫療機構的藥學人員學歷水平整體偏低，中高級職稱的藥學人員匱乏，加之醫院無藥事管理績效考核機制，導致藥師工作不夠積極和主動。趙林梅等［6］隨機調查了某市49家市、縣級公立醫院，發現二級醫院僅有10%配備了3名藥師，遠遠達不到《醫療機構藥事管理規定》的要求。此外，基層藥師日常忙于調劑工作，缺乏自我學習的積極性，接受再繼續教育學習的機會有限。由于受到自身專業水平、學歷背景和臨床用藥知識的限制，基層藥師無法滿足新醫改下醫院管理層、醫師、護士及病人對專業藥學服務的需求［7-8］。

1.3未實現病人信息互聯互通藥學服務具有很強的連續性，它貫穿于用藥的整個過程。雖然我國病人的預約轉診與分級轉診已初步實現，但醫聯體內各級醫療機構信息系統之間并未實現互聯互通，導致病人信息無法共享；而下轉病人對自身禁忌證與用藥情況等相關信息不能準確清晰地描述，造成臨床醫師無法判斷其用藥史，因此存在一定的治療安全隱患。王小慧等［9］采用病歷追蹤法對醫聯體機構抗菌藥物用藥安全銜接情況進行分析，由于沒有實現病人信息互通，轉診住院兒童在前后醫療機構間的抗菌藥物使用矛盾較多，用藥銜接安全性較低。

1.4醫聯體內用藥目錄存在差異，基本藥物制度不完善由于三級醫院與基層醫療機構的藥品目錄存在差異，加之國家基本藥物制度仍有待完善，造成治療多發病與常見病相關的藥物不能配送至基層醫療機構，致使病人下轉時不能及時得到診治所需藥品，而再次轉至三級醫院購藥，因此給雙向轉診帶來一定程度的阻礙［10-11］。對于診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療藥品的慢性病病人來說，基層醫療機構的藥品匱乏導致只能選擇去大醫院掛號就診、開藥，造成大醫院的門診壓力無形加大，亦使病人本人極為不便，費時費力，甚至耽誤病情［12］。

2 基層醫療機構醫聯體藥事管理建設的發展對策

為提高基層醫療機構醫聯體藥事管理水平，助力區域醫聯體建設，針對目前醫聯體內藥事管理存在的問題，提出以下建議。

2.1加強醫聯體藥學發展重視程度醫聯體內藥事管理的改革離不開醫院管理層的共識和決心，可從以下幾點加強：①樹立藥事管理新觀念：2018 年發布的《關于加快藥學服務高質量發展的意見》［13］進一步提出轉變藥學服務模式的重要性，即從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”。通過更新傳統思維模式，提高醫院臨床藥師的配備比例，重視臨床藥師的地位和作用，促進其走向臨床，積極參與臨床藥物治療，從而為病人提供高質量的藥學服務；②定期召開藥事管理與藥物治療學委員會會議，充分發揮其決策和督查職能，在藥品陽光采購、合理使用、科學管理等方面做好相關部署；通過嚴格規范藥品采購流程，優選安全、有效、價格合理的藥品，提高抗菌藥物、重點監控藥品及基本藥物等的規范使用，并實行監督考核管理，確保各部門將上層決策充分落實［14］；③加強基層醫療機構藥學部門建設與管理，將《二級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》有效落實，加大對藥房的經費投入用于基礎設施的完善。

2.2以合理用藥和績效考核為導向，推進醫聯體藥事管理同質化馬勇等［15］通過建立合理用藥管理指標體系顯著改善了縣級醫院基本藥物使用、藥占比以及抗菌藥物的合理使用，促進了藥事管理與合理用藥水平的提升。閆巖等［16］通過建立與完善藥事管理績效考核指標，不僅發揮績效獎勵在醫院合理用藥管理中的重要作用，而且充分調動藥師工作積極性，激勵藥師加強自我學習與實踐，從而為病人提供更好的藥學服務。因此以合理用藥為目標的藥事管理績效考核將有助于推進醫聯體內基層醫療機構的藥事管理發展。

基層醫療機構托管后，可根據藥品管理法、醫院等級評審制度等同步構建醫聯體內藥事管理績效考核指標（表1），以推動基層醫療機構藥學功能轉型。藥學部門從醫技科室向管理部門兼職，協同醫務部、質控科、財務處等部門構建以合理用藥為目標的多學科專家管理團隊，通過處方點評、合理用藥通報及全院公示等舉措落實每月的藥事管理考核及獎懲工作。同時此績效考核指標亦有助于藥學部門將藥師的績效與日常工作量掛鉤，進一步推進崗位職責量化，充分實現優勞優得的效果，從而調動基層藥師的工作積極性。

表1 藥事管理績效考核指標

2.3以臨床路徑為抓手，規范用藥，降低藥占比臨床路徑（clinical pathway）指的是針對于某種疾病而構建與之配套的治療流程和治療模式。三級醫院可在醫聯體內實施藥物治療臨床路徑，制定統一的抗菌藥物應用準則、慢性病用藥目錄等，建立特定病種的標準化藥學服務流程，對路徑內病人提供全程化的藥學服務。此外，調查發現開展臨床路徑能夠顯著減少病人的平均住院時間、降低藥占比和人均住院藥費［17］。臨床藥師可根據循證醫學證據、指南和疾病診治規范，以臨床路徑為切入點規范醫院臨床路徑用藥。自2017年該院托管以來，臨床藥師積極參與單病種臨床路徑用藥的跟蹤管理，在保證治療效果的前提下，合理降低病人的藥品費用，對單病種用藥路徑管理工作作出有益探索，并取得了顯著成效：2018年該院住院次均藥費與2016年相比，從5367元降至5034元，同比下降6.2%；門診、住院次均費用在某市處于較低水平；藥占比由2016年的31.7%下降至2018 年的28.3%，藥品支出減少在很大程度上減輕病人負擔。2018年，該院臨床路徑檢查排名從全省第64 位上升至29 位，從阜陽市排名倒數第一提升至排名第一。

2.4促進藥學服務下沉，加強人才隊伍建設為促進醫聯體內部藥學服務同質化發展，建立基層藥師規范化培訓和加強人才隊伍建設是重中之重。通過成立醫聯體內部藥師聯盟，搭建藥師溝通交流平臺，建立統一藥學服務標準或規范，可實現醫聯體內藥學服務的標準化。三級醫院藥學專家定期下基層醫院開展合理用藥培訓，指導基層藥師參與查房、會診、病例討論及開展用藥咨詢服務；完善基層醫療機構處方點評規范，構建醫聯體同質化藥事質量控制體系，促進建立合理用藥監控實施方案；搭建個體化用藥平臺，接受基層醫院有關藥物基因檢測、血藥濃度監測等并提供個體化用藥建議，實現基層病人享受精準藥學服務等。通過進修培訓、對口支援、網絡指導等方式不斷加強基層藥學人員培養，實現醫聯體內藥學服務水平同質化。目前該院實施安徽省立醫院-潁上縣人民醫院醫療聯合體“青藍工程”，先后選派藥學專業技術人員到安徽省立醫院進修臨床藥師。安徽省立醫院臨床藥學帶教導師通過“師帶徒”的方式，指導青年藥師開展臨床藥學服務、個體化用藥方案設計和應用研究等工作，快速提升藥學人員整體素質，為基層醫療機構逐漸建立一支知識結構合理、實踐能力強的臨床藥師隊伍。

通過醫聯體改革，部分慢性病病人表示基層醫院乃至社區服務中心與三級醫院建立醫聯體后，更愿意到基層就診。不僅有利于大醫院慢性病病人下沉，落實分級診療，還可促進三級醫院擁有更多資源用于診治急危重癥和疑難雜癥［18］。基層藥師可以發揮醫聯體的優勢，根據上級醫院培訓和指導，針對下沉慢性病病人開展慢病隨訪工作。李桃園等［19］通過醫聯體平臺指導基層藥師開展糖尿病用藥風險防范工作，基層藥師通過降糖藥風險防范培訓后，在日常藥品調劑時結合病人用藥風險高低實施分層次的藥學服務，通過開展藥物咨詢、用藥差錯登記、不良反應上報和篩選疑難重癥病人“轉診”至上級醫院臨床藥師參與管理等工作，實現藥師慢病管理在基層的更廣覆蓋。張楠等［20］以慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人用藥管理為切入點，建立三級醫院臨床藥師引領基層藥師參與病人長期用藥安全評估與管理的工作模式，在實踐中，三級醫院臨床藥師為基層藥師開展臨床藥學思維方法和服務技能培訓，基層藥師通過培訓后對病人進行用藥風險綜合評估與分級管理、全程化處方審核及用藥隨訪等工作，顯著提升COPD 病人的安全用藥認知能力和用藥依從性。

2.5推進藥品采購目錄銜接，保障藥品供應同質化政府應加強醫聯體內不同醫療機構之間的用藥銜接，更好地滿足病人雙向轉診與基層診療的需求，方便病人就近取藥。三級醫院可以和基層醫療體單位建立藥品聯動管理機制，構建醫聯體內統一的藥品招標采購和管理平臺，實現區域內藥品共享與配送；同時通過量價掛鉤、帶量采購的方式，形成醫聯體與藥品供貨企業的談判機制，降低藥品虛高價格。醫聯體藥品供應以全面配備和優先使用基本藥物為基礎，實行統一用藥銜接目錄、統一藥品采購、統一陽光用藥監管，切實推進分級診療用藥銜接，確保藥品穩定供應［21］。

2.6加快藥學服務信息互聯互通，實現遠程藥學服務及“智慧藥房”發展醫療聯合體的服務對象是病人，在構建統一的診治標準及藥品目錄后，應加快實現病人信息共享。盡管我國醫聯體不斷推進“互聯網+醫療”建設，但病人的各種醫學檢驗結果、用藥情況等相關信息在就診前后醫療機構之間不能做到實時查閱。通過加強醫療機構電子病歷信息化建設，逐步實現醫聯體區域內處方、病例及檢驗結果的互認共享，從而促進藥學服務信息互聯互通。同時三級醫院可充分發揮人工智能和視頻等方式面向基層提供遠程藥學服務，指導病人科學合理用藥，解決病人藥物咨詢中遇到的問題［22］。此外，基層醫療機構應利用信息化手段推進醫院“智慧藥房”發展，通過處方系統與藥房配藥提醒系統無縫對接，減少病人取藥等候時間，提升群眾就醫獲得感；另外依托微信公眾平臺實現醫聯體內病人的緊密聯系，病人通過微信公眾平臺不僅能夠及時查詢藥物信息、用法用量和不良反應等，還可接受平臺定期發布的合理用藥知識及專業藥師的指導和服務。

綜上，深化醫改與藥品零加成對于醫院藥事管理既是挑戰，更是機遇。區域醫聯體建設帶動基層醫療機構藥事管理發展，但目前發展相對滯后。通過樹立藥事管理新觀念、加強藥事管理績效考核、強化醫聯體內部同質化管理、促進藥學服務下沉、鼓勵醫聯體內藥品統一采購、加快藥學服務信息互通等舉措，不斷推進醫聯體內部藥事管理同質化發展，充分發揮基層藥學人員專業特長，從而提升基層醫療機構的醫療質量和優質藥學服務水平。