冠心病142 例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后用藥安全水平及其影響因素分析

魏艷，張理想，詹玲，馬禮坤

作者單位：中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）南區(qū)心內(nèi)科，安徽 合肥230036

我國(guó)2013 年上報(bào)的不良反應(yīng)事件達(dá)到130 萬(wàn)份，這其中相當(dāng)一部分與不合理使用藥物有關(guān)［1］。藥物的不合理使用不僅會(huì)影響病人的治療安全，而且還會(huì)消耗大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源［2］。研究表明，我國(guó)目前同樣面臨著較為嚴(yán)峻的不安全用藥現(xiàn)象，用藥不合理的病人約占用藥病人總數(shù)的12%～32%［3］。冠心病病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后由于較高的再狹窄、再入院風(fēng)險(xiǎn)，需長(zhǎng)期聯(lián)合服用氯吡格雷、阿托伐他汀等抗血小板、降脂藥物［4］，然而PCI術(shù)后尤其是老年冠心病病人的用藥依從性較差［5］，出現(xiàn)不安全用藥事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究通過(guò)分析142例冠心病病人PCI 術(shù)后的用藥安全現(xiàn)狀及影響因素，旨在為保障病人安全用藥提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018 年1—12 月安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科首次行PCI 術(shù)的冠心病病人142例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)（ACC/AHA）專(zhuān)家制訂的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合PCI治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前檢查存在心肝腎功能不全、甲狀腺功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂、慢性阻塞性肺疾病等。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。

1.2調(diào)查工具

1.2.1 病人一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)病人一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括病人床位、住院號(hào)、年齡、性別、文化程度、職業(yè)情況、住院時(shí)長(zhǎng)、合并癥情況、植入支架數(shù)目等。

1.2.2 8 條目Morisky 用藥依從性量表 由Morisky等［6］在4條目用藥依從性量表的基礎(chǔ)上于2008年提出、發(fā)展而來(lái)，常用于評(píng)估病人的用藥依從性水平，共有8個(gè)條目?jī)?nèi)容，其中1～7題的答案選項(xiàng)分別為“是”和“否”，答“是”計(jì)0分，答“否”計(jì)1分；第5題反向計(jì)分。第8題答案選項(xiàng)采用Likert5級(jí)評(píng)分法，“從不 ”“ 偶 爾 ”“ 有 時(shí) ”“ 經(jīng) 常 ”“ 一 直 ”分 別 賦 值 1.00、0.75、0.50、0.25、0 分，量表總分為8 分。得分6 分以下、6～7.75分、8分分別定義為低用藥依從性、中用藥依從性及高用藥依從性。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，該量表具有較好的信效度及臨床適用性［7-8］。

1.2.3 住院病人用藥安全行為參與度量表 該問(wèn)卷由國(guó)內(nèi)學(xué)者王冰寒等［9］編制，包括決策性參與、訴求性參與及照護(hù)性參與3個(gè)維度內(nèi)容，共計(jì)23個(gè)條目組成。各條目均采用從“從不”到“總是”分別賦值1～5 分的Likert5 級(jí)評(píng)分法，總分范圍為23～115分，分?jǐn)?shù)越高表明病人參與用藥安全水平越高。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.916，內(nèi)容效度指數(shù)為0.923，提示具有較好的信效度水平。

1.2.4 住院病人用藥安全自評(píng)量表 采用自制的用藥安全自評(píng)量表對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人進(jìn)行用藥安全評(píng)估，該量表原有條目數(shù)為30 個(gè)，經(jīng)2 輪心內(nèi)科專(zhuān)家咨詢(xún)后選取40例冠心病病人開(kāi)展預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果表明，專(zhuān)家咨詢(xún)后剔除4個(gè)條目，修改3個(gè)條目?jī)?nèi)容，計(jì)算出內(nèi)容效度指數(shù)為0.867；依據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果剔除 7 個(gè)條目?jī)?nèi)容后，終量表的 Cronbach'sα系數(shù)為 0.852，2 周后重測(cè)信度為 0.886，共計(jì) 19 個(gè)條目，依據(jù)條目?jī)?nèi)容將其劃分為用藥安全認(rèn)知、藥物合理選擇、用藥安全態(tài)度、藥物正確管理4 個(gè)維度，各條目均采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，“不了解”“部分了解”“熟悉”“部分掌握”“完全掌握”分別賦值1～5分，總分19～95 分，得分越高表明病人的用藥安全水平越高。

1.3資料收集方法主要內(nèi)容：（1）臨床資料收集：病人住院期間責(zé)任護(hù)士采用一般資料調(diào)查表對(duì)其進(jìn)行臨床資料收集，資料來(lái)源包括病人的入院信息、血液學(xué)檢查結(jié)果、介入手術(shù)單、出院記錄，收集的臨床資料包括病人床位、住院號(hào)、年齡、性別、文化程度、職業(yè)情況、合并癥情況、植入支架數(shù)目，同時(shí)依據(jù)病人小血脂檢查結(jié)果判斷病人是否存在高脂血癥。依據(jù)臨床高脂血癥的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高脂血癥的病人分類(lèi)，依據(jù)病人入院及出院日期計(jì)算病人的住院時(shí)長(zhǎng)。（2）基因檢測(cè)指標(biāo)：采用PCR-芯片雜交法檢測(cè)冠心病病人細(xì)胞色素P450 2C19（CYP2C19）基因型，檢測(cè)位點(diǎn)包括CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)病人進(jìn)行基因型分組：①快代謝基因型：無(wú)缺失功能等位基因的CYP2C19*1/*1；②中間代謝型：缺失1 個(gè)功能等位基因的CYP2C19*1/*2 和CYP2C19*1/*3；③慢代謝基因型：缺失2個(gè)功能等位基因的CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3 和 CYP2C19*2/*3。（3）問(wèn)卷資料收集：于出院當(dāng)天采用8 條目Morisky 用藥依從性量表、用藥安全行為參與度量表及用藥安全自評(píng)量表對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。研究人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，在向病人及近親屬講解研究目的及意義、征得病人及近親屬同意后告知病人問(wèn)卷填寫(xiě)要求，以不記名的病人自填方式為主。針對(duì)閱讀障礙的病人，由研究者進(jìn)行一對(duì)一的訪(fǎng)談式調(diào)查。本研究調(diào)查150例病人，共有145例完成問(wèn)卷調(diào)查，剔除重要內(nèi)容缺失的問(wèn)卷，得到有效問(wèn)卷142份，有效率為94.67%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用xˉ±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。兩變量的相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson 相關(guān)性分析。分類(lèi)資料以例數(shù)或百分比表示，通過(guò)Lasso 回歸處理變量之間的共線(xiàn)性問(wèn)題，采用多元線(xiàn)性回歸法分析因變量的獨(dú)立影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般資料情況及量表得分情況本組142 例研究對(duì)象中，年齡（60.54±9.52）歲，范圍為35～82 歲；住院時(shí)長(zhǎng)（7.54±2.15）d。研究對(duì)象的用藥依從性得分為（6.68±0.74）分，其中用藥依從性水平低、中、高的病人分別為49 例、51 例、42 例，用藥安全行為參與水平為（72.16±15.33）分，用藥安全得分為（70.87±11.46）分，其它一般資料詳見(jiàn)表1。

2.2冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全的單因素分析本研究單因素分析結(jié)果提示，冠心病病人用藥安全水平在受教育程度、植入支架數(shù)目、是否合并高血壓、是否合并不同類(lèi)型高脂血癥這4 個(gè)變量上的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 冠心病142例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后用藥安全的單因素分析結(jié)果/（分，xˉ±s）

2.3冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全相關(guān)因素的Pearson相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果表明，年齡與冠心病病人PCI 術(shù)后用藥安全水平呈顯著負(fù)相關(guān)（r＝-0.349，P＜0.01），用藥依從性及用藥安全行為參與度與病人術(shù)后用藥安全水平呈顯著正相關(guān)（r＝0.412、0.474，P＜0.01），住院時(shí)長(zhǎng)與病人術(shù)后的用藥安全水平無(wú)顯著相關(guān)性（r＝-0.086，P＝0.212）。

2.4冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全的多因素分析對(duì)單因素分析篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)變量進(jìn)行共線(xiàn)性分析，結(jié)果提示，年齡、合并有高血壓、植入支架數(shù)目的方差膨脹因子（Variance Inflation Factor，VIF）分別為6.72、7.44、10.23，其余變量的VIF值均小于5，提示不同自變量間存在較強(qiáng)的共線(xiàn)性問(wèn)題，故采用Lasso 回歸對(duì)7 個(gè)變量進(jìn)行處理。取Lasso回歸中的lambda.1se的分析結(jié)果，共篩選得到4個(gè)變量：年齡、受教育程度、合并高脂血癥情況、用藥依從性。以用藥安全得分作為因變量，將Lasso回歸篩選出的4個(gè)變量采用強(qiáng)迫引入法帶入多元線(xiàn)性回歸模型進(jìn)行分析，變量賦值情況詳見(jiàn)表2。線(xiàn)性回歸分析結(jié)果提示，回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝23.542，P＜0.001）和較好的擬合優(yōu)度（R2＝0.49，調(diào)整后R2＝0.46）。年齡較大、受教育程度較低及合并有混合型高脂血癥均是冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），用藥依從性較高的冠心病病人有較高的用藥安全水平（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 多因素回歸分析變量賦值情況

3 討論

3.1冠心病病人PCI術(shù)后的用藥安全水平目前，病人安全是整個(gè)醫(yī)療保健體系中的重中之重，藥物安全是特別值得關(guān)注的高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域［10］。在影響病人安全的危險(xiǎn)因素中，用藥安全這一問(wèn)題最為突出，其核心問(wèn)題是用藥不良反應(yīng)和用藥失誤［11］。王雪?。?2］的研究表明，社區(qū)老年高血壓病人中有61.8%發(fā)生過(guò)藥物不良反應(yīng)。蔡慎、楊?lèi)偅?3］的研究報(bào)道，我國(guó)臨床用藥的每個(gè)環(huán)節(jié)都有用藥差錯(cuò)的發(fā)生，其狀況不容樂(lè)觀(guān)。針對(duì)病人用藥安全的影響因素采取相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施對(duì)于規(guī)避不安全用藥事件、保障病人用藥安全尤為重要。本研究結(jié)果表明，冠心病病人PCI術(shù)后的用藥安全得分為（70.87±11.46）分，處于中上水平。

表3 冠心病142例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后用藥安全的多因素回歸分析結(jié)果

3.2影響冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全水平的保護(hù)因素本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用藥依從性較高是冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全水平的獨(dú)立保護(hù)因素。研究表明，心臟病病人服藥依從性與其復(fù)發(fā)率、病死率存在明顯的負(fù)性相關(guān)關(guān)系［14］。用藥依從性低下不僅會(huì)影響病人預(yù)后效果，而且會(huì)增加PCI 術(shù)后心血管事件的發(fā)生，增加病人再住院率及死亡率［15］。而高用藥依從性水平的病人有較高的用藥意識(shí)，能夠遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，規(guī)避了因遺忘出現(xiàn)的漏服及不良信息誤導(dǎo)而自行換藥或停藥的用藥安全問(wèn)題。研究顯示，病人的知識(shí)掌握不足是阻礙其參與預(yù)防用藥差錯(cuò)的重要因素［16］。明星等［17］的研究結(jié)果表明，病人用藥安全行為的參與水平取決于病人對(duì)自身藥物知識(shí)需求的了解情況。那些熟悉自身用藥現(xiàn)狀的病人更加愿意參與安全用藥行動(dòng)，并且盡可能去發(fā)現(xiàn)自身用藥過(guò)程中存在的差錯(cuò)問(wèn)題，以確保自身用藥安全。但本研究通過(guò)回歸分析并未發(fā)現(xiàn)用藥安全參與水平與冠心病病人術(shù)后用藥安全之間存在顯著的相關(guān)性，可能與本研究樣本受限有關(guān)，未來(lái)仍需大樣本研究驗(yàn)證兩者之間的關(guān)聯(lián)性。

3.3影響冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全水平的危險(xiǎn)因素研究表明，冠心病病人多為老年人，該人群由于記憶力減退、自理能力下降，更易出現(xiàn)藥物漏服等不安全用藥行為［18］，本研究結(jié)果與其一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，低受教育程度病人的用藥安全水平較弱。文化程度高的病人理解和接受能力較強(qiáng)，其對(duì)疾病和用藥的感知能力和用藥信息的獲取能力也較強(qiáng)［19］，而低受教育程度的病人由于獲取藥物信息的途徑受限、對(duì)藥物的相關(guān)知識(shí)理解有限，從而弱化了自身的藥物管理能力和用藥安全水平。研究表明，合并有高脂血癥的冠心病病人PCI 術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高［20-21］，其中混合型高脂血癥病人有時(shí)需同時(shí)應(yīng)用2 種類(lèi)型的降脂藥物，這種多藥聯(lián)合治療一方面可能會(huì)增加病人的記憶負(fù)擔(dān)和服藥現(xiàn)狀的復(fù)雜性，增加病人藥物漏服的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另一方面增加藥物相互作用的機(jī)會(huì)［22］，部分甚至?xí)斐蓢?yán)重的后果，從而增加了病人用藥不安全事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，CYP2C19基因多態(tài)性與冠狀動(dòng)脈介入治療后病人氯吡格雷的反應(yīng)性有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性［23］。另有研究證實(shí)，CYP2C19基因多態(tài)性是冠心病病人口服氯吡格雷療效及預(yù)后欠佳的主要影響因素［24］。CYP2C19功能基因缺失等位基因者（中間代謝型或者慢代謝型病人）與無(wú)缺失功能等位基因者（快代謝型病人）相比，心血管不良事件發(fā)生率明顯升高［25］。但本研究并未發(fā)現(xiàn)CYP2C19 不同基因型病人之間的用藥安全水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)椋狙芯康挠盟幇踩Y(jié)局指標(biāo)為通過(guò)量表的方式進(jìn)行評(píng)估、分析，無(wú)法直接測(cè)量、獲取，對(duì)CYP2C19不同基因型病人敏感性較差；未來(lái)可通過(guò)開(kāi)展服用氯吡格雷冠心病病人CYP2C19 不同基因型之間PCI 后支架內(nèi)血栓發(fā)生率、出血事件發(fā)生率等間接指標(biāo)的差異性研究，以直觀(guān)判斷CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)冠心病PCI術(shù)后用藥安全的影響。

4 小結(jié)

本研究表明，142例冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全水平處于中等偏上水平；年齡較大、受教育程度較低及合并有混合型高脂血癥均是冠心病病人PCI術(shù)后用藥安全水平獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用藥依從性較高是其獨(dú)立保護(hù)因素。但同時(shí)本研究所收集的病例資料來(lái)源較為單一，研究樣本的代表性相對(duì)不足，其推廣應(yīng)用受到一定限制，在將來(lái)的臨床研究中應(yīng)采用多中心、大樣本研究進(jìn)一步完善。