羅伊適應模式對ICU 機械通氣患者VAP 的預防效果評價

付明倜 徐宏蕊 朱金霞 郭玉凰

（1 鄭州大學第一附屬醫院外科醫學部 河南鄭州450052；2 鄭州大學第一附屬醫院內科醫學部河南鄭州450052；3 鄭州大學第一附屬醫院SICU 河南鄭州450052）

呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia, VAP）是指機械通氣（MV）48 h 后至拔管后48 h 內出現的肺炎，是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一，甚至威脅患者生命[1]。羅伊適應模式（Roy Adaptation Model,RAM）是一種特殊的引領護士在工作中進行評估、診斷、計劃、實施和評價的護理模式，可以提高護士護理質量，調整患者心理狀態，加快患者恢復速度[2]。有研究表明，將RAM運用于患者的臨床護理中有較好臨床療效[3～4]。本研究將本院在ICU 進行MV 的120 例患者開展前瞻性對照實驗，旨在探討RAM 對ICU 機械通氣患者VAP 的預防效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2018 年1 月～2019 年1 月在ICU 進行MV 的120 例患者為研究對象。納入標準：（1）在ICU，且MV≥48 h；（2）病情穩定；（3）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病者；（2）肺部已有感染者；（3）自動放棄治療者。按照隨機數字表法將120 例患者分為觀察組和對照組，各60 例。觀察組男38 例，女22 例；年齡55～70 歲，平均（63.50±9.30）歲；其中顱腦損傷者16 例、心衰者16例、慢阻肺者12 例、重癥肌無力者8 例、急性心梗者8 例。對照組男39 例，女21 例；年齡53～73 歲，平均（62.35±8.94）歲；其中顱腦損傷者15 例、心衰者15例、慢阻肺者13 例、重癥肌無力者8 例、急性心梗者9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 護理方法 對照組接受常規護理模式：如吸痰、叩背、口腔護理等。觀察組采用RAM 進行護理，首先對ICU 機械通氣患者進行行為評估，了解其是否在4 種適應方面（生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴）存在問題。當患者病情穩定時再對其進行刺激評估，分析刺激患者不適應行為的相關因素。通過以上2 次評估得出患者存在的護理問題，并制定和實施相應護理措施，最后進行效果評價。（1）生理功能：通過評估，患者存在的問題主要有氣體交換受損、體液不足、睡眠形態紊亂、活動無耐力、疼痛等，相關因素為呼吸機、氣管插管或氣管切開、電解質紊亂、術后疼痛等。針對以上情況，采取的措施是保持室內溫濕度適宜，定時監測患者生命體征，必要時給予吸痰，保持患者呼吸道通暢，遵醫囑調節呼吸機；分析患者體液不足的原因并對癥處理，糾正電解質紊亂，維持酸堿平衡，加強營養；對于失眠患者盡量滿足其睡眠要求，為其重建睡眠形態，集中進行護理操作，增加其休息時間；加強疼痛評分，遵醫囑給予鎮痛藥；做好基礎護理，預防感染等并發癥的發生。（2）自我概念：通過評估，患者存在的問題主要有自我形象紊亂、恐懼、焦慮、溝通障礙、抑郁等，相關因素主要是環境的改變、擔心自身疾病、和親屬分開等。對于上述狀況，護士要加強與患者的交流，多關心患者，最大程度滿足患者的合理需求，當病情有好的進展時及時告訴患者，增強其自信心，使其積極配合治療，加快康復速度。另外，告知患者親屬允許探視的時間，在探視期間讓親屬親近患者，加強患者身心滿足感。（3）角色功能：通過評估，患者在角色功能方面的問題主要是角色紊亂等，相關因素是患者由原先在家庭、工作中所擔任的角色轉變成醫院患者的角色等。針對以上情況，護士要更關心愛護患者，多與其交流，幫助其適應角色的轉變。（4）相互依賴：通過評估，患者存在的問題主要有想念親屬和過度依靠護士等，相關因素是和親屬分開、病重、不清楚疾病知識等。護士要多給予患者關懷，主動告知疾病知識，鼓勵患者在床上進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）兩組VAP 的發生率和死亡率對比。（2）兩組MV 時間、VAP 出現時間、住ICU 時間對比。（3）兩組干預前后心理狀態評分對比，采用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）[5]對干預前、干預后的焦慮與抑郁心理狀態進行評分。量表包括20 個條目，SAS 評分≥50 分則患者患有焦慮，評分越高焦慮癥狀越嚴重；SDS 評分≥53 分則患者患有抑郁，得分越高抑郁癥狀越嚴重。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS20.0 統計學軟件分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料（±s）表示，采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAP 的發生和死亡情況比較 觀察組VAP 發生率為10.00%、死亡率為3.33%，低于對照組的30.00%、15.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAP 的發生和死亡情況比較[例（%）]

2.2 兩組MV 時間、VAP 出現時間、 住ICU 時間比較 觀察組MV 時間、住ICU 時間均明顯短于對照組，VAP 出現時間明顯晚于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MV 時間、VAP 出現時間、住ICU 時間比較（d，±s）

表2 兩組MV 時間、VAP 出現時間、住ICU 時間比較（d，±s）

組別 n MV 時間 VAP 出現時間 住ICU 時間觀察組對照組60 60 t P 7.83±2.61 10.35±3.45 4.512 0.000 6.52±2.17 4.13±1.38 7.199 0.000 13.52±4.51 19.21±6.13 5.791 0.000

2.3 兩組干預前后心理狀態比較 干預后，兩組SAS 與SDS 評分均較干預前降低，且觀察組比對照組降低更顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后心理狀態比較（分，±s）

表3 兩組干預前后心理狀態比較（分，±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

SDS干預前 干預后觀察組對照組組別 n SAS干預前 干預后60 60 t P 62.38±7.48 63.54±7.65 0.840 0.403 39.58±3.42*48.74±3.68*11.98 0.000 63.82±6.98 63.45±6.75 0.295 0.768 37.28±4.09*43.72±3.82*12.327 0.000

3 討論

隨著醫療的快速發展，RAM 逐漸被應用于臨床護理中。RAM 是由美國護理學家Roy 提出來的，主要是運用2 個調節體系對患者4 個方面（生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴）進行干涉，使患者能不斷適應各種環境對其產生的各種影響[6]。Roy認為護理的宗旨就是要加強人的適應性，以獨特的視角為臨床護理提供一個更加人性化的方法[7]。應用MV 出現的并發癥中VAP 是最嚴重且最常見的，輕者延誤脫機需要繼續治療，延遲出院，重者會影響患者生命安全[8]。本研究結果顯示，觀察組VAP 發生率和死亡率均比對照組低，而VAP 出現的時間晚于對照組，同時觀察組的MV 時間、住ICU 時間均明顯短于對照組。分析原因可能是在ICU 中運用RAM可以使護理人員更好地評估患者現存的問題并開展相應的全面護理措施，幫助患者適應其目前所處的環境，更清晰地認識自己的疾病，配合醫護人員，從而順利撤掉呼吸機，縮短住ICU 時間。另外，在ICU進行MV 的患者容易出現焦慮、抑郁等不良情緒，不良的情緒會影響身體恢復，增加感染的風險，導致VAP。本研究結果顯示，干預后觀察組的SAS 與SDS 評分低于對照組，患者心理狀態改善明顯。分析原因可能是RAM 能夠進行針對性的護理開導，增加患者戰勝疾病的信心，增加早日恢復健康的信念，使其積極配合治療。綜上所述，RAM 對ICU 機械通氣患者VAP 的預防效果好，能明顯縮短患者住ICU的時間，改善患者心理狀態，加快其身體的恢復速度，值得在臨床護理中推行。但本研究在運用RAM時耗時長，具有一定的限制性，還有待繼續研究。