阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者不同纖維支氣管鏡插管方法的臨床效果觀察

張麗偉,董文澤,賈倩倩,楊曉春,孫海軍,劉莉

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea and hyperpnoea syndrome,OSAHS)又稱鼾癥，患者常伴有不同程度的上呼吸道梗阻而導致睡眠時打鼾、憋氣、呼吸暫停發(fā)作。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)患者困難氣道多見，全麻誘導時易發(fā)生氣道梗阻，為保障患者安全，經(jīng)表面麻醉后行清醒插管是常用的插管方法[1-3]。但此種方法插管成功率較低，若患者不配合容易造成插管困難，成為緊急氣道，將威脅患者的生命安全。纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)可以直視下由口腔或鼻腔進入氣管直至各支氣管段口，鏡身可以左右旋轉(zhuǎn)，鏡頭尖端可以上下90度彎曲。目前國內(nèi)各大型醫(yī)院均把纖支鏡應(yīng)用于困難氣道患者的氣管插管，取得了很好的效果，保障了患者的安全[4-6]。本研究探討利多卡因霧化吸入表面麻醉聯(lián)合舒芬太尼、右美托咪啶鎮(zhèn)靜用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者氣管插管的安全性和可行性，為臨床麻醉工作提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年12月—2019年11月于河北省秦皇島市第一醫(yī)院耳鼻喉科經(jīng)多導睡眠監(jiān)測儀確診為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，擬行手術(shù)患者60例，其中男46例，女14例。60例患者隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組男24例，女6例，年齡(43.2±2.8)歲；BMI(34.6±0.3)kg/m2；其中行UPPP術(shù)12例，行扁桃體切除術(shù)13例，行鼻腔成形術(shù)5例。觀察組男22例，女8例，年齡(42.6±3.6)歲；BMI(33.6±0.7)kg/m2；其中行UPPP術(shù)10例，行扁桃體切除術(shù)13例，行鼻腔成形術(shù)7例。2組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)類型等情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：年齡26～68歲， ASAⅠ～Ⅱ級，Mallampati 分級Ⅱ～Ⅳ級，均符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診斷。(2)排除標準：嚴重心、肺、腦功能失代償者；嚴重高血壓、糖尿病；胃食道反流病史；嚴重心律失常、房室傳導阻滯；有全身麻醉禁忌證患者。

1.3 麻醉方法 患者均經(jīng)術(shù)前評估，預計存在困難氣道，為保障患者的安全，患者均于清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下經(jīng)纖支鏡引導行經(jīng)口氣管插管，插管前保留自主呼吸。所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，觀察組患者入室前15 min予以2%利多卡因(上海禾豐公司生產(chǎn))10 ml加入霧化器(常州百瑞醫(yī)療科技公司生產(chǎn))中，接氧氣為動力，鼓勵患者盡量深吸氣以使利多卡因氣霧盡可能到達各級支氣管,霧化吸入至藥物用完，纖支鏡及氣管導管下端用無菌石蠟油均勻涂抹；對照組患者入室前15 min予以1%達克羅寧膠漿(江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn))8 ml含漱，1 min后吐出，并于纖支鏡和氣管插管前1/3表面均勻涂抹1%達克羅寧膠漿2 ml。2組患者所用氣管插管為加強型氣管插管。患者入手術(shù)室，建立外周靜脈通路，使用Mindray-BeneView T5監(jiān)護儀監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)袖帶血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)，同時面罩吸氧5 min，流量2.5 L/min。所有患者采用頭高斜坡位，即保持外耳道水平與胸骨切跡水平齊平，上肢遠離胸廓，以盡量保持氣道通暢。所有患者均靜脈泵入負荷劑量的右美托咪啶(江蘇新晨醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))0.5 μg/kg，設(shè)定10 min泵注完畢，之后靜注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn))0.2 μg/kg。2組患者均于清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成纖支鏡引導經(jīng)口氣管插管，所用纖支鏡為珠海MDHAO醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)，外徑為3.8 mm。待患者Ramsay評分4分即行氣管插管。插管時先放入牙墊于左口角，纖支鏡進入口咽，前行至會厭下方找到聲門，此時由助手經(jīng)纖支鏡活檢孔注入2%利多卡因2 ml滴注麻醉，防止聲門過度活躍。囑患者深吸氣后順勢把纖支鏡插入氣管中段，隨即將氣管導管插入氣管內(nèi)，退出纖支鏡。插管成功后立即靜脈注射咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn))0.05 mg/kg，依托咪酯0.4 mg/kg，順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，打開七氟醚，行靜吸復合加深麻醉。插管期間保持SpO292%以上，若SpO2<92%，則退出纖支鏡，面罩加壓給氧，待SpO2上升至98%以上再重新插管，若插管超過2 min或3次插管均不成功則判為插管失敗。

1.4 觀察指標與方法：(1) 生命體征:分別記錄入手術(shù)室后5 min(T0)、插管前(T1)、插管后1 min(T2)及5 min(T3)，拔除氣管插管前(T4)、后5 min(T5)時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。(2)血氣分析：分別于T0、T2、T4時，抽取動脈血用美國GEM Premier 3500血氣分析儀測定pH、PaO2、PaCO2，所用試劑盒規(guī)格均為BG/LYTES/GL 600。(3)麻醉情況：記錄插管時間(自插管開始計時，至確認插管成功結(jié)束的時間)，一次插管成功率。記錄插管期間患者是否嗆咳，有無喉痙攣發(fā)生。(4)術(shù)后隨訪：術(shù)后2 h隨訪患者對插管過程有無記憶，檢查患者口腔黏膜有無損傷，詢問患者有無術(shù)中知曉。為避免誤差，所有操作均由同一位高年資并且技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師來完成，數(shù)據(jù)采集、術(shù)后隨訪均由對本研究不知情的麻醉醫(yī)生來完成。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者不同時點生命體征比較 與T0比較，2組SBP、DBP、HR于T1時均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，在T2時明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，至T3呈下降趨勢，于T4時明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，至T5時，與T0比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T0比較，觀察組SpO2在T1～T5時均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；對照組于T1時明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在T2～T5時均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2組間比較，觀察組SBP、DBP、HR于T2時與對照組比較均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組SBP、DBP、HR于T4時與對照組比較均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組SpO2在T1時明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各時點比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者不同時點SBP、DBP、SpO2、HR變化比較

2.2 2組患者不同時點血氣分析指標比較 血氣分析結(jié)果顯示，2組各時點pH值無顯著變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組PaO2均呈先降低再升高趨勢(P<0.01),且觀察組PaO2于T0、T2時明顯高于對照組(P<0.05)，而T4時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組PaCO2均呈先降低再升高變化趨勢，但2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者不同時點血氣分析指標變化比較

2.3 2組患者麻醉插管情況比較 觀察組插管時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率(6.6%)明顯低于對照組(16.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組插管過程中纖支鏡尋找聲門時發(fā)生喉痙攣2例，立即退出纖支鏡，經(jīng)面罩吸氧，囑患者深吸氣后緩解，再次插管成功。觀察組一次插管成功率明顯高于對照組(P<0.05)，喉痙攣發(fā)生率明顯低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者均未發(fā)生術(shù)中知曉和黏膜損傷，見表3。

表3 2組患者麻醉插管情況比較 [例(%)]

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較 2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后2 h隨訪患者對插管過程均無記憶，圍術(shù)期未發(fā)生低氧血癥等嚴重不良反應(yīng)，患者均對麻醉過程表示滿意。

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者多合并肥胖、扁桃體肥大、頸短等解剖異常，全麻若常規(guī)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥物誘導后容易導致舌根后移及咽喉軟組織松弛，從而造成上呼吸道的梗阻，導致患者低氧血癥的發(fā)生,嚴重的低氧血癥是麻醉患者死亡的常見原因[7-10]。因此，術(shù)前評估為困難氣道的患者，氣道管理預案很關(guān)鍵。目前一般選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉，防止可預計困難氣道變成急癥氣道。纖支鏡引導清醒插管因直接刺激患者咽喉部神經(jīng)，容易引起嗆咳和應(yīng)激反應(yīng)，靜脈輔助適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物雖然可減輕患者的不適，但仍然會發(fā)生嗆咳、屏氣等不良反應(yīng)，使插管成功率降低[11-13]。完善的咽喉及氣管的表面麻醉是保證清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下氣管插管成功的關(guān)鍵。鎮(zhèn)靜的理想狀態(tài)是患者處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘狀態(tài)，同時又能被喚醒、安靜配合的狀態(tài)。目前通常選用右美托咪啶、咪唑安定等靜脈麻醉藥物[2]。

利多卡因是目前臨床麻醉應(yīng)用最多的酰胺類局麻藥,起效快、彌散力強、局部麻醉效果較強、安全范圍大，從局部消除約需2 h。孟紅霞等[3]研究發(fā)現(xiàn)利多卡因超聲霧化產(chǎn)生的霧粒直徑小于5 μm, 患者深吸氣時可進入各級支氣管及肺泡，然后經(jīng)鼻呼出, 這一過程，使得藥液與鼻、咽喉、氣管及支氣管黏膜廣泛接觸, 能夠減少氣管鏡檢查時纖支鏡通過聲門及氣道時因刺激引起聲門關(guān)閉、氣道痙攣及其他不良反應(yīng)。劉揚等[4]研究發(fā)現(xiàn)利多卡因霧化吸入明顯降低ICU患者非緊急氣管插管后血壓波動及嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率 。這些研究均表明利多卡因霧化吸入能減輕纖支鏡經(jīng)聲門進入主氣管的應(yīng)激反應(yīng)[14-16]。本研究中除利多卡因霧化吸入表面麻醉外，并且聯(lián)合舒芬太尼、右美托咪啶清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行纖支鏡插管，取得了更好的效果，患者舒適度、滿意度更高。

右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。有報道右美托咪啶用于清醒氣管插管、氣管鏡檢查、胃鏡檢查等均取得較好效果[5-6]。舒芬太尼為強效阿片受體激動藥，能夠更好地阻斷氣管插管時咽喉部刺激的傳入，從而減輕插管時的心血管反應(yīng)，血流動力學相對平穩(wěn)[17-19]。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶復合舒芬太尼可有效降低嗆咳、循環(huán)波動等不良反應(yīng)。鹽酸達克羅寧膠漿是一種新型局部麻醉劑,對黏膜有表面麻醉的效果,且具有穿透力強的特點, 能起到潤滑效果,一般2～10 min起效,并可維持2～4 h，甚至更長[20-22]。有報道達克羅寧膠漿涂抹氣管插管前端能減少術(shù)后蘇醒期躁動, 有效抑制術(shù)畢患者的拔管反射[9,23]。

本研究中，觀察組SBP、DBP、HR于T2、T3時與對照組比較均明顯下降，可見觀察組采用利多卡因霧化吸入法表麻，效果優(yōu)于單純達克羅寧膠漿涂抹。經(jīng)霧化，可使利多卡因霧化為1～5 μm的小顆粒,均勻沉積于各級支氣管黏膜而達到充分的氣道麻醉效果，而單純達克羅寧膠漿含漱加涂抹，藥物不能到達下呼吸道，導致麻醉效果差，其中2例患者發(fā)生了喉痙攣。觀察組SBP、DBP、HR于T5時與對照組比較均明顯升高，提示達克羅寧膠漿維持時間長，拔管前能夠減輕血流動力學波動。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者多肥胖，氧儲備差，耗氧量高。觀察組SpO2在T1時明顯高于對照組，且血氣分析結(jié)果顯示，觀察組于T0、T2時PaO2明顯高于對照組，這與觀察組霧化時以氧氣為驅(qū)動力有關(guān), 霧化吸入時氧分壓高,能夠改善患者的缺氧狀態(tài)，為之后的氣管插管提供足夠的氧儲備，插管期間不至于導致患者血氧飽和度下降。觀察組插管時間明顯短于對照組，嗆咳反應(yīng)發(fā)生率、喉痙攣的發(fā)生率亦明顯低于對照組，一次插管成功率明顯高于觀察組，進一步說明觀察組的麻醉效果優(yōu)于對照組。

綜上所述，利多卡因霧化吸入表面麻醉聯(lián)合舒芬太尼、右美托咪啶清醒鎮(zhèn)靜下行纖支鏡插管在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者困難插管中能有效防止插管引起的血流動力學波動，且插管期間氧供充分，有利于保障患者生命安全。相對于對照組，由于達克羅寧膠漿涂抹，拔管前的血流動力學更平穩(wěn)。本研究提示，可以2種局麻方法結(jié)合應(yīng)用，可能為更好的表麻方法，需在以后的臨床工作中進一步探索。由于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者多見于男性患者，本研究男性患者多于女性，故難免存在不足之處，仍需要大樣本的研究來驗證。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

張麗偉、董文澤：設(shè)計課題方案，實施研究過程，論文撰寫；賈倩倩、楊曉春：資料搜集整理，進行統(tǒng)計學分析；孫海軍、劉莉：實施研究過程，資料搜集整理，修改論文