小胰腺癌患者18氟-氟代脫氧葡萄糖正電子發射斷層成像/計算機斷層掃描影像學特點及其與臨床分期的關系研究

黃瑩，梁禮平，朱露林，彭偉生

解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院影像科，福建 泉州362000

胰腺癌是臨床常見的胰腺腫瘤，具有惡性程度高、發病率高、病死率高、預后差等特點，5年生存率不足10%[1]。胰腺癌好發于胰腺的鉤突部以及頭頸部，由于其發病部位隱匿，患者的早期表現不典型，包括腹痛、食欲不振、黃疸、消瘦等，隨著病程進展，會進一步引發十二指腸梗阻、膽管梗阻、食管靜脈曲張、胃出血等并發癥，影響患者的預后[2]。并且在確診時，大多數患者已經處于晚期，手術治療效果差，因此對于胰腺癌患者，盡早診斷與分期，盡早治療，有助于改善患者的預后。參考美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）發布的第8版胰腺癌分期系統[3]，根據胰腺癌原發灶累及范圍、有無區域淋巴結轉移、是否累及腹主動脈及腸系膜上動脈、是否遠處轉移進行分期：Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ期，其中，將腫瘤最大徑≤2 cm的胰腺癌定為T1N0M0期，即Ⅰa期。

目前臨床診斷胰腺癌的常見手段包括實驗室檢查、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、B超等，其中CT與MRI檢查應用最廣泛，但是其靈敏度不夠理想[4-5]，因此對胰腺癌的分期診斷意義不大。18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發射斷層成像/計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）作為一種將代謝和解剖結構相結合的影像學診斷手段，對于胰腺癌的診斷、分期及預后具有較高的準確度和靈敏度[6-7]。基于此，本研究探討小胰腺癌患者18F-FDG PET/CT影像特點及其與臨床分期的關系，為小胰腺癌患者的早期診治提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2017年12月在解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院確診為胰腺癌的患者的病歷資料。納入標準：①均先行CT、MRI、腫瘤標志物、18F-FDG PET/CT顯像等綜合診斷為胰腺癌并經病理檢查確診為胰腺癌；②本次治療前未進行任何相關治療；③PET/CT診斷與手術時間間隔不超過2周。排除標準：①術后未復查、失訪；②有其他腫瘤病史或既往胰腺癌手術復發；③既往存在重要臟器功能不全；④患精神系統疾病。根據納入、排除標準，共納入63例胰腺癌患者，其中男37例，女26例；年齡47.2～89.7歲，平均（67.57±9.87）歲。根據腫瘤最大直徑分為對照組（腫瘤最大直徑＞2 cm）與觀察組（腫瘤最大直徑≤2 cm）。對照組42例，男 23例，女 19例；年齡 45.7～88.2歲，平均（42.87±11.17）歲；病程2～10個月，平均（4.55±6.11）個月。觀察組21例，男12例，女9例；年齡46.1～79.7歲，平均（46.44±10.22）歲；病程1～8個月，平均（4.21±5.42）個月。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

采用飛利浦GEMINI TF 16 PET/CT進行圖像采集。檢查前囑患者禁食6 h以上，血糖控制在＜6.8 mmol/L。準備檢查時，于手臂靜脈注射18F-FDG，按每公斤體重0.1 mCi計算劑量。安靜環境下平靜休息45～60 min，排尿后行全身PET/CT檢查。18F-FDG PET、CT和18F-FDG PET/CT融合圖像行多軸位、冠狀面、矢狀面顯示。

1.3 圖像分析

由影像科2位具有豐富PET/CT和CT診斷經驗的高年資主治醫師對所有PET/CT圖像進行盲法分析，分別得出結論，意見不一致時由科室集體討論。分析原發灶腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）、最大標準攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）值。經3D 測量法測量，以原發灶SUVmax的40%為閾值確定腫瘤邊緣，在原發病灶每個層面勾畫感興趣區（region of interest，ROI），注意避免圖像周圍其他無關高代謝區域，由工作站自動算出早期、延遲期的SUVmax。本研究以SUVmax值＞3.0作為惡性病變的標準。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗或兩獨立樣本t檢驗；相關分析采用Spearman相關分析法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 18F-FDG PET/CT影像學特點的比較

對照組患者中有18例發生肝轉移，20例發生肺轉移，4例發生骨轉移，觀察組患者中有9例發生肝轉移，11例發生肺轉移，1例發生骨轉移。觀察組患者早期SUVmax、延遲SUVmax值均明顯高于對照組，CT值、遠處轉移發生率及瘤體處胰腺形態異常比例、瘤體界限不清比例均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組胰腺癌患者18F-FDG PET/CT影像學特點的比較

2.2 代表性CT、18F-FDG PET和18F-FDG PET/CT融合圖像

對照組患者，男，64歲，胰頭部體積增大，形態欠規則，大小約3.7 cm×3.4 cm，CT值41～48 Hu，PET顯像見異常放射性濃聚，SUVmax為4.2，延遲顯像仍可見異常放射性濃聚區，SUVmax為3.3；胰體尾部萎縮，胰管輕度擴張。胰頭周圍見多個腫大淋巴結影，較大者直徑約0.8 cm，PET顯像見少量放射性濃聚，SUVmax為2.3，延遲顯像仍可見異常放射性濃聚區，SUVmax為2.6。肝內見多發稍低密度結節影，邊緣尚清，較大者大小約3.1 cm×2.0 cm，CT值約26 Hu，PET顯像見異常放射性濃聚，SUVmax為5.8，延遲顯像仍可見異常放射性濃聚區，SUVmax為6.3。影像診斷：胰頭部占位，呈稍高代謝，考慮胰頭癌，繼發胰體尾部萎縮、胰管輕度擴張，伴胰頭周圍淋巴結轉移，伴肝內多發轉移。（圖1）

觀察組患者，男，72歲，胰頭部見軟組織密度結節影，邊緣尚清，密度尚均，大小約2.0 cm×1.9 cm，CT值約29 Hu，PET顯像見異常放射性濃聚，SUVmax為11.9，延遲顯像仍可見放射性濃聚，SUVmax為9.7。影像診斷：胰頭部軟組織密度結節影，呈高代謝，考慮胰頭癌。（圖2）

2.3 不同分期胰腺癌患者MTV、SUVmax值的比較

隨著胰腺癌分期的升高，MTV值逐漸升高（P＜0.05）。不同分期胰腺癌患者的SUVmax值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

2.4 胰腺癌18F-FDG PET/CT 影像特點與臨床分期的相關性

MTV值與胰腺癌分期、SUVmax值均呈正相關（r=0.396、0.450，P＜0.01），SUVmax值與胰腺癌分期無相關性（r=0.195，P=0.08）。

3 討論

胰腺癌為胰腺外分泌組織的惡性腫瘤，其中包括胰頭癌、胰體尾癌。90%的胰腺癌為導管細胞腺癌，少見類型有黏液性囊腺癌和腺泡細胞癌。胰腺癌在臨床上常見淋巴結轉移，患者預后較差。淋巴結轉移多見于胰腺周圍、幽門上下、肝十二指腸韌帶內；腫瘤細胞可廣泛浸潤膽總管胰內段、胃及十二指腸、腹膜后神經叢等周圍組織器官；腫瘤細胞突破胰腺被膜后可發生腹腔種植轉移；血行轉移可轉移至肝、肺、骨、腦等器官。小胰腺癌是指直徑≤2 cm的胰腺癌病灶[3]，目前胰腺癌的主要治療方式是手術切除，小胰腺癌早期未發生遠處轉移，因此預后較直徑＞2 cm的胰腺癌好，＞2 cm的胰腺癌術后復發的可能性大[8]，部分患者不宜手術。術前的胰腺癌分期能夠為手術提供依據，早期發現小胰腺癌并且進行手術根治，能夠明顯改善患者的預后生存；部分晚期胰腺癌患者術后復發率高，可以選擇姑息治療提高生活質量，避免不必要的手術。

圖1 對照組男性胰腺癌患者的CT、18F-FDG PET和18F-FDG PET/CT融合圖像

圖2 觀察組男性胰腺癌患者的CT、18F-FDG PET和18F-FDG PET/CT融合圖像

表2 不同分期胰腺癌患者MTV、SUVmax值的比較（±s）

表2 不同分期胰腺癌患者MTV、SUVmax值的比較（±s）

注：a與Ⅰ期比較，P＜0.05；b與Ⅱa期比較，P＜0.05；c與Ⅱb期比較，P＜0.05；d與Ⅲ期比較，P＜0.05

分期Ⅰ期（n=1 3）Ⅱa期（n=1 6）Ⅱb期（n=1 2）Ⅲ期（n=1 1）Ⅳ期（n=1 1）F值2 1 2 1 3.2 4±5 0 3 5.4 5 2 5 9 8 3.2 4±6 4 6 3.3 6 a 3 1 4 3 6.2 9±7 2 7 6.2 5 a b 3 7 8 9 6.3 5±7 3 7 8.2 3 a b c 4 5 3 5 2.5 9±8 9 2 3.7 6 a b c d 1 1.7 5 0 6.1 8±1.9 4 5.8 8±1.6 4 6.7 8±2.0 1 6.8 3±1.6 6 7.0 1±1.4 9 0.6 4 6 P值M T V（m m 3）＜0.0 1 S U V max 0.6 3 3

胰腺癌的分期診斷是臨床治療的重要依據。目前胰腺癌的診斷主要依靠CT及MRI進行，但是由于CT及MRI主要反映了解剖學改變以及血流動力學改變，因此對于分期診斷的參考價值有限。近年來，18F-FDG PET/CT廣泛應用于胰腺癌診斷，作為一種能同時反映代謝以及解剖結構的影像學手段[9]，其對于早期胰腺癌的靈敏度及腫瘤的良惡性診斷準確度較高。胰腺癌PET/CT圖像表現為結節或腫塊狀發射性濃聚，高于肝臟或周圍胰腺組織，并且在對應層面的CT平掃顯示為低密度灶伴胰管和膽管擴張、遠端胰腺萎縮，發現血行或淋巴結轉移。本研究提示MTV可作為胰腺癌影像學分期的指標之一。

MTV代表PET/CT成像時可進行代謝的腫瘤體積，反映整個病灶中能夠攝取18FDG的組織范圍[10]，可以半定量判斷腫瘤的總體代謝程度。既往研究發現，MTV與淋巴結轉移有相關性，本研究也發現，高分期胰腺癌的MTV值高于低分期胰腺癌，推測可能是由于晚期腫瘤體積增大并發生遠處轉移，因此MTV值會高于早期胰腺癌，因此MTV可以用于進行腫瘤分期。本研究中SUVmax值與胰腺癌的分期無相關性，分析是因為SUVmax反映腫瘤組織中最強的代謝點攝取值[11]，但是由于其不能反映整體病灶的代謝變化，且SUVmax還會受到其他多種因素如體重、血糖等影響，因此對胰腺癌分期的參考價值不大。

綜上所述，18F-FDG PET/CT對于小胰腺癌的靈敏度高，并且胰腺癌病灶MTV值與分期存在相關性，胰腺癌患者早期行18F-FDG PET/CT檢查測得腫瘤原發灶MTV在一定程度上有助于胰腺癌的臨床分期，從而及早采取合理的治療方案，改善患者的預后生存及生活質量。