對立違抗障礙兒童父母養育方式與其行為問題的相關性研究

張麗霞 楊世昌 劉文文 朱俊敬 王體賓 張 琛

對立違抗障礙(Oppositional Defiant Disorder, ODD)是兒童期常見的精神障礙，以一種頻繁而持續的憤怒/易激惹的心境、爭辯/對抗的行為或報復的模式為基本特征。患病率為1%～11%，平均3.3%[1]，ODD多為學齡前期發病，并持續到成年。起病年齡越小、病程越長，癥狀越重，ODD患者在社交、學業、職業和家庭關系等方面存在障礙，疾病負擔重[1]。目前病因未明，家庭因素是影響ODD的重要因素，家庭因素包括家庭環境、教養方式等。家庭環境與ODD的行為問題有關[2]。教養方式有不同的維度和分類，可分為接受/拒絕、心理自主/心理受控、嚴厲/放縱3個維度，權威型、溺愛型、專制型和放任型4種方式。父母的養育方式影響孩子情緒調節和認知過程發展，影響兒童的身心發展。父母不良、不當的教養方式對兒童心理行為產生負面影響[3]，父母嚴厲的控制、心理控制及忽視養育方式與學業低成就[4]、外化性問題[5]、內化性癥狀[6]等有關。某些形式的不良教養行為如過度參與、過度反應、專制和溺愛的父母教養方式與內化性行為有關[7]；專制型養育方式與學業低成就[4]、外化性行為[5,7]、內化性癥狀[6]、抑郁[8]有關，而權威型養育方式與抑郁[9]呈負相關，促進積極的結果[8]。懲罰性的養育方式預示著ODD的診斷[10]，國內一項質性研究[11]發現父母低參與度、過度嚴苛、簡單粗暴等教養方式是ODD的不良教養行為，嚴厲的教養方式[12]與ODD的癥狀有關。采用臨床樣本評估ODD養育方式及與行為特征間關系的研究較少，本研究采用父母養育方式評定量表(Egna Minnen av Betraffande Uppfostran, EMBU)評估ODD患兒的父母養育方式及與行為特征間的關系，以探討ODD發病影響因素，為早期識別不良的教養方式，早期干預、改善患兒預后，促進兒童健康成長、社會功能良好發展提供重要的理論支持。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年8月～2017年1月在鄭州市第八人民醫院首次就診的兒童患者作為研究組，經過兩位主治醫師以上的精神科醫生給予診斷，診斷符合美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-5)中ODD診斷標準，排除標準：(1)2周內無急性及慢性軀體感染史；(2)無神經系統中各類疾病史及其他重大軀體疾病史；(3)不伴有其他兒童青少年精神類疾病(如精神發育遲滯、兒童學習心理與障礙等)。研究組共入組44例，其中男27例，女17例；年齡8～14歲，平均年齡(10.50±1.62)歲。按與研究組相對應的年級進行分層抽樣，排除標準同研究組，抽取健康對照作為對照組。對照組共入組50名，其中男30名，女20名；年齡8～13歲，平均年齡(10.96±1.86)歲。兩組年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲鄭州市第八人民醫院倫理委員會批準。告知兩組家屬，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 Achenbach兒童行為評定量表 (Child Behavior Checklist, CBCL) 行為問題113條，有分裂、抑郁、體訴、強迫、社交不良、社會退縮、多動、攻擊性、違紀行為等因子，并計算行為問題的總分，分值越高，其問題越嚴重。該行為量表中因子內部一致性除去少數分量表外，其余α系數均達0.6以上，量表重測信度為0.77～0.79，由兩組的父母填寫。

1.2.2 EMBU 用來評價父母養育態度和行為的問卷。包括11個因子，有關父親的因子有6個，包括：情感溫暖與理解、懲罰嚴厲、過分干涉、偏愛被試、拒絕否認、過度保護；有關母親的因子有5個，包括：情感溫暖與理解、過分干涉和過度保護、拒絕否認、懲罰嚴厲、偏愛被試。該量表的Cronbach’s α系數在0.717～0.893；重測信度在0.725～0.871。由兩組自行填寫。

1.2.3 統計學方法 本研究采用SPSS 21.0軟件對數據分析，計量資料采用均數標準差來表示，組間的比較采用獨立樣本的t檢驗，用Pearson線性相關性檢驗分析研究組EMBU和CBCL中各因子分的相關性，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CBCL評分比較 研究組CBCL分裂樣、抑郁、交往不良、強迫性、社交退縮、多動、攻擊性、違紀因子分均高于對照組。見表1。

表1 兩組CBCL評分比較

2.2 兩組EMBU評分比較 研究組EMBU父親情感溫暖理解、父親偏愛被試和母親情感溫暖理解因子分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組EMBU評分比較

2.3 研究組EMBU與CBCL評分的相關分析 相關分析結果顯示，研究組EMBU中父親情感溫暖與理解(F1)與CBCL中抑郁、多動均呈負相關(P<0.05)；父親懲罰嚴厲(F2)與CBCL量表中分裂樣、抑郁、交往不良、強迫性、社交退縮、多動均呈正相關(P<0.05)；父親拒絕否認(F5)與CBCL量表中分裂樣、抑郁、交往不良、強迫性、體訴、社交退縮、多動均呈正相關(P<0.05)；EMBU中母親情感溫暖與理解(M1)與CBCL量表中分裂樣、交往不良、多動均呈負相關(P<0.05)；母親的懲罰嚴厲(M4)與CBCL量表中多動呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 EMBU與CBCL各因子的相關分析(r)

3 討論

本研究采用EMBU、CBCL對44例ODD兒童和50名健康對照兒童進行評估，結果顯示ODD患兒的EMBU中父親情感溫暖與理解、父親偏愛被試、母親情感溫暖理解均低于對照組；EMBU因子分與CBCL因子分有不同程度的相關性。

教養方式是父母在撫養子女時所持的態度，在日常活動中表現出來的一種行為傾向，在特定情況下構成了具體的親子互動形式。本研究發現ODD患兒的父母情感溫暖理解、父親偏愛被試水平低，這與既往研究類似但不完全一致。如韋臻等[13]對經篩查符合DSM-IV中 ODD診斷標準的115例ODD中學生的研究表明，ODD組患者的父母情感溫暖理解低于對照組，而父親偏愛被試、懲罰嚴厲、拒絕否認等高于對照組；而對225例來源于湖南省流調樣本、符合DSM-IV 中ODD診斷標準的中小學生的研究[14]發現ODD 組在父親、母親懲罰、干涉、偏愛、拒絕及父親過度保護等方面得分高于對照組。這與本研究不一致，可能與研究中所用的診斷工具、研究方法、樣本人群來源、年齡等不同有關。雖養育方式的類型不同，但均提示ODD患兒的父母存在不良的養育方式。

EMBU與CBCL因子的相關分析提示養育方式與行為問題有不同程度、維度的相關性，父母情感溫暖與行為問題呈負相關，而父母懲罰嚴厲、父親拒絕否認與行為問題呈正相關。這與既往相關研究類似。對6～12歲同性別雙生子的研究[15]發現父親拒絕否認增加男童內化行為問題; 父親過分干涉、拒絕否認、過度保護增加女童內化行為問題; 父親懲罰嚴厲增加外化行為問題。父母的情感溫暖能降低學齡前兒童行為和情緒問題的風險，父親拒絕增加行為和情緒問題的風險[16]。Meta分析提示父母情感溫暖[9,17]與抑郁呈負相關，父母的拒絕和懲罰[9]與兒童抑郁的增加呈正相關。對養育方式與外化性問題的Meta分析[5]發現父母的溫暖、行為控制、自主授予和權威的養育方式與外化性問題有負面的即時和縱向聯系，嚴厲的控制、心理控制、專制、縱容和忽視的教養方式與更高程度的外化問題相關。Derella OJ等[18]的研究發現父母報告的體罰預示著ODD女孩的敵對性和易激惹增加，父母和孩子報告的語言攻擊行為預示著ODD維度不同程度的增加。女孩的對立和對抗預測隨著時間推移父母報告的言語攻擊增加，對立顯著與兒童報道的言語攻擊有關。養育方式不僅影響ODD的癥狀，不一致的紀律、嚴厲的懲罰[19]可正向預測ODD兒童癥狀的嚴重程度，不一致的紀律[20]調節主動性攻擊而非反應性攻擊與ODD癥狀間的關系，懲罰性的養育方式[21]可中介氣質與對立等癥狀的關系。不良的養育方式對兒童行為有不利的影響，而積極的養育方式可減少ODD的癥狀。對1 027名6～11歲雙生子的研究[22]發現ODD的病因因母親的參與而變化，隨著母親參與的減少，基因對ODD的影響更顯著。溫暖、行為控制、嚴厲控制、心理控制和權威的養育方式與外化性問題的關系是雙向的。因ODD癥狀本身的特點，父母可能會采取不良的教養方式，而不良教養方式會加重ODD的癥狀，引發新的行為問題。支持性的環境，兒童感到被理解支持能減輕癥狀。有研究[23]顯示針對ODD父母養育方式的管理培訓可改善癥狀，提示及早發現ODD患兒父母不良養育方式，積極培訓管理父母的教養方式，改善不良的親子互動模式，有助于改善ODD患兒的癥狀。

本研究采用EMBU比較了臨床就診的ODD患兒與某小學的健康兒童的父母養育方式并分析了養育方式與行為的關系，發現ODD患兒的父母情感溫暖低，養育方式與行為問題有關。考慮本研究為橫斷面研究，樣本量相對較小，樣本來源較單一，以后應采用大樣本、多樣本來源及多信息來源縱向動態研究ODD患兒父母養育方式及與行為問題的關系。