從重大疾病保險的風險本源視角看“重疾定義”

利圣臨 鄭蘇晉 中央財經大學保險學院

重大疾病保險（以下簡稱“重疾險”）是以約定重大疾病的發生為賠付條件的保險產品，是我國健康保險領域最為重要的保險產品之一。2020年3月31日以來，中國保險行業協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版》兩次公開征求意見，引起普遍關注。本文嘗試從重疾險的起源、風險特征來闡述重大疾病保險的疾病定義原則，并在定義原則的基礎上討論重疾險未來的優化方向。

一、從重疾險起源看重疾定義

（一）重疾險的誕生

1983年，第一個具有“現代意義”的重大疾病保險產品誕生于南非，由實施了歷史首例心臟移植手術的克里斯蒂安·巴納德醫生（Christian Barnard）的兄弟馬里優斯·巴納德醫生（Marius Barnard）設計。巴納德醫生發現，在心臟移植手術后，部分患者陷入財務困境，無法維持后續康復治療。為了緩解患者患重大疾病或實施重大手術后所承受的經濟壓力，他與南非保險公司Crusader 合作開發了重疾險。當時南非缺乏完善的醫療健康保障體系，因此重疾險有以下幾個設計初衷：第一，在患重疾的被保險人生存期間，為其接受治療和病后康復提供經濟支持；第二，彌補被保險人因患重疾、喪失工作能力而造成的收入損失；第三，提前的現金給付可以幫助患有重大疾病的被保險人在有生之年完成其未了的心愿（劉經綸，2001）。

因為重疾險不是在完成治療后根據費用收據向保險公司索賠，而是以患病診斷為依據給付保險金，所以其更能滿足被保險人治病、恢復的實際支出需求以及收入損失補償需求。因此，重疾險一經上市，立刻受到消費者的歡迎，被各保險市場效仿，發展至今仍是最重要的健康保險產品之一。

（二）“重疾定義”修訂

1995 年，重疾險正式登陸我國保險市場。雖然最初的重疾險產品僅保障7種疾病（劉經綸，2001），但因人們健康風險保障意識的提高而得到了快速的發展，成為最重要的健康保險產品之一。同時，由于行業沒有統一的重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“重疾定義”），隨著疾病種類的不斷增多，因“重疾定義”紛爭而引起的理賠糾紛逐漸增多，輿論風險加劇，在2006 年引發了震動重疾險領域的“重疾險風波”事件（南方都市報《重疾險風波》，2006年3月13日），客觀上迫切需要對“重疾定義”進行統一規范。2007 年4 月3 日，中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發布了我國第一個重大疾病保險的行業規范——《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，統一了25 種重大疾病的定義，規范了我國“重疾定義”，并及時為重疾險摘下了“保死不保生”的帽子，減少了理賠糾紛，為消費者提供了更優質的健康保險保障，從而為重疾險市場的發展奠定了堅實基礎。

這部行業規范發布十三年來，重疾險保障的疾病種類不斷增多，保險責任設計不斷創新。同時，隨著醫學臨床診斷標準的發展和醫療技術的革新，行業規范中的部分內容已不能滿足消費者的訴求，相關投訴、糾紛隨之增多，呼吁修訂“重疾定義”規范的聲音屢見報端（郭建兵、牛鈺琳、喻霖，2019；潘煜海，2019）。2020年3月31日，中國保險行業協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版》向保險行業公開征求意見。6 月1日，又面向社會公開征求意見。與原“重疾定義”規范比較，征求意見稿有近70 余處修改。總體來看，有以下幾個重要變化：第一，對重疾進行分級，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3 種核心疾病區分為重度疾病與輕度疾病，之前呼吁較多的甲狀腺癌被部分移至惡性腫瘤輕度疾病中；第二，新增嚴重慢性呼吸功能衰竭等3 種重疾，保障范圍得到了擴展；第三，根據最新醫學實踐，更新了“心臟瓣膜手術”等重疾定義中已不符合目前臨床診治實際的限定條件，提升了消費者的保障權益；第四，使用更加客觀權威的醫學標準，令“重疾定義”更清晰，如對惡性腫瘤引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準等。

（三）從重疾險的“初心”看“重疾定義”

最初的重疾險只保障四種治療費用最高的重大疾病：突發性心臟病(急性心肌梗塞)、癌癥、腦中風以及因冠狀動脈疾病而實施的外科手術。但對每種疾病在產品條款中并無明確的定義，主要以醫院的臨床診斷為主要理賠依據，這使得在最初的幾年中，大量的理賠申請都發生在保單簽發之后不久，短期出險率非常高。這些過早的賠付多來自癌癥等疾病，由于早期癥狀不明顯，保險公司在核保時難以發現，其中有部分被保險人很可能是在已經通過醫學診斷得知自己患病之后投保了重疾保險（方力，2010），因而產生了逆選擇風險。由此可見，“重疾定義”是重疾險誕生之初就伴隨的本源問題，而逆選擇風險是其中的重要原因之一。研究顯示，直至現在，重疾險市場仍然存在著顯著的逆選擇風險（邵宗陽，2017）。筆者注意到，此次“重疾定義”修訂將原惡性腫瘤定義中的“TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌”定義為輕度疾病，應該一定程度上也是基于抑制逆選擇風險的考慮。因為部分甲狀腺癌屬于“惰性癌(indolent cancer）”（韓啟德，2017）,通過B超初次檢出的甲狀腺腫塊往往不需要立即接受手術治療，而是可以隨訪很長一段時期，會導致“帶病投保”等逆選擇風險的升高（潘煜海，2019）。

讓我們再回到重疾險誕生之日，從其“初心”來看此次“重疾定義”修訂。最初的重疾險是作為壽險產品的附加險出現的，當被保險人發生重大疾病時，一次性提前給付25%的死亡保額和25000南非蘭特之間的較小者，用于醫療或手術費用的開支。25000南非蘭特是當時私人冠狀動脈手術費用的四分位點（方力，2010），根據當時匯率折合約9400美元。可見在重疾險誕生之初，其意義是補償“重大”疾病帶給人們的巨大醫療花費支出。同樣再看甲狀腺癌，根據對廣州某大型綜合醫院2012—2016 年2338 例甲狀腺癌住院病例的統計分析（謝岱儀等，2018），例均住院費用支出中位數始終穩定在人民幣16000～18000 元（含手術費用）。也許正因如此，本次“重疾定義”修訂將部分分期的甲狀腺癌“根據疾病嚴重程度進行了分級”，放在了輕度疾病中。

二、從重疾險風險特征看“重疾定義”

（一）重疾險的風險特征

重疾險遵循一般保險產品的風險特征，僅承保可保風險，即：風險不是投機的，風險是偶然的，風險是不可預知的，風險是大量標的均有遭受損失的可能性，以及風險應有發生非輕微損失的可能性（魏華林、林寶清，2005）。此外，重疾險所承保的是重大疾病風險，因此還有其獨有的風險特征：

1.嚴重性

重大疾病風險會嚴重危害生命、造成嚴重身體損害或病后須長期康復，以及因損害工作能力而造成的收入損失等。這是重疾險有別于其他的疾病險乃至健康險的特殊風險特征。

2.復雜性

主要表現在以下幾個方面：第一，人類已經發現的疾病種類復雜，且每一種疾病的表現方式有個體差異；第二，人類對部分已發現疾病的認識仍有待進一步提高，未來仍將面對許多未知的疾病；第三，藥物的濫用導致一些疾病的病原體產生了耐藥性（劉經綸，2001）。

（二）“重疾定義”的原則

前述重疾險特有的風險特征，源自其定義及所保疾病。由于“重疾定義”涉及到很多與醫學相關的術語，一直以來保險界、醫學界、法律界對重疾定義的理解存在很多爭議。劉經綸（2001）認為定義重疾至少應該滿足六個條件：“（1）需要有清楚的定義，即對是否由該疾病所致的責任，兩名醫生應能分別獨立診斷且結論是一致的；（2）重大疾病判斷的精算基礎應能可靠地獲得或至少能推算出來；（3）承保‘隨機選擇’的疾病，即重疾險的承保范圍不應導致逆選擇結果；（4）重大疾病應該有一個比較理想的生存率；（5）只對危及生命的疾病進行定義；（6）其它一些嚴重的疾病也包括在內。”

經過十余年的發展，隨著醫學診斷與治療技術的發展變化，消費者對重疾險的保障需求也在不斷變化，目前國內市場上的重疾險通常所包含的重癥疾病定義已達一百余種，中癥與輕癥也達幾十種（吳嵐、何劍鋼，2019）。在此基礎上，筆者從風險特征角度歸納如下關于重疾定義的五點原則：

1.重要性原則

重疾險有別于一般疾病險，其保障的主要是對人的身體健康造成的損失重大、醫療費用支出巨大、損害工作能力造成的收入損失影響重大的疾病。所以，重疾險包含的疾病定義應首先滿足重要性原則。

2.公平性原則

目前重疾險包含的疾病數量在不斷增長，其中包括中癥和輕癥。當被保險人因發生該疾病而未遭受重大損失時，為了補償其健康損失與醫療支出，“重疾定義”應遵循公平性原則。公平性原則是對重要性原則的補充，即對疾病進行分級——重癥、中癥與輕癥，不同級別疾病的保障程度與該疾病對健康、財務的影響程度是相匹配的，這對所有希望借助重疾險進行疾病風險分散的被保險人來說相對公平。

3.可測性原則

量化重疾風險的精算基礎主要有二：第一，一般人口統計數據；第二，保險業理賠經驗數據。一般來說，前者的數據量較后者大，但不如后者的更精準，需要進行調整（中國精算師協會《健康保險》, 2011）。由于重疾險存在逆選擇風險，對風險量化提出了更高的挑戰，加大了產品定價風險（趙誼，2019），所以，“重疾定義”需要考慮盡量降低逆選擇風險的影響，提高可測性。

4.確定性原則

我國《保險法》第三十條規定了保險合同格式條款爭議解釋原則——疑義利益原則：對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。“重疾定義”作為保險合同條款的一部分，又是專業術語，應具有確定性，內涵明確，不存在歧義，避免因疑義利益原則而不被法院認可。滿足確定性原則，可最大程度地減少糾紛，是“重疾定義”的終極追求之一。

5.相對一致性原則

“重疾定義”本質上是對醫學術語的解釋和界定，所以必須依據最新醫學進行科學定義。但保險業對重疾險的預期——對人的健康、財務造成重大損失的疾病提供保障，又與臨床醫學中的疾病定義有所差異。在臨床醫學中，觀察癥狀和檢驗結果符合某種疾病的診斷標準就可做出臨床診斷，但疾病處于不同的階段，對患者的健康影響卻有很大差別（趙衛萍，2007）。醫學上的疾病診斷目標是早診斷、早治療，而保險上是對已造成重大損失的疾病在事后提供補償。因此，考慮到兩個行業的目標有一定區別，“重疾定義”只能遵循相對一致的原則。

（三）“重疾定義”原則的驗證

下面以此次“重疾定義”修訂中甲狀腺癌定義的變化為例，對前述“重疾定義”原則進行驗證。2014年，我國甲狀腺癌發病率在所有癌癥中已上升至第7 位（全國腫瘤登記中心《中國癌癥登記年報》，2018）。而術后隨訪調查數據顯示，在甲狀腺癌中占比較高的微小乳頭狀癌的預后良好，術后遠期生存率接近100%（郭建兵、牛鈺琳、喻霖，2019）。甲狀腺癌的相關醫療費用支出在人民幣1萬～2萬元之間（謝岱儀等，2018）。因此，部分甲狀腺癌不符前述重要性原則。同時，由于部分甲狀腺癌可以擇期進行手術，逆選擇風險較高，不完全符合可測性原則。因此，部分甲狀腺癌不應繼續留在重大疾病的范疇。此次“重疾定義”修訂將部分預后較好的甲狀腺癌定義為輕度疾病，給予其相應的保障額度，是符合公平性原則的。同時，征求意見稿利用現行的AJCC（美國癌癥聯合委員會）第八版定義標準以及我國衛健委發布的《甲狀腺癌診療規范（2018 年版）》定義標準，來詳細定義甲狀腺癌的分期，符合確定性原則和相對一致性原則。

再以韓國保險業的例子從另一個角度驗證前述“重疾定義”原則。2000年至2012年，韓國女性甲狀腺癌發病率高速增長，這是由于上世紀90年代，韓國政府推出了“國民篩查計劃”以降低癌癥和常見病發生。計劃中的免費癌癥篩查原本不包括甲狀腺癌篩查，但可以廉價補充“頸部超聲波檢查”。計劃開展前，大量民眾患有不致命的甲狀腺癌，而甲狀腺癌超聲檢查隨著計劃的開展更為普及，檢出率激增，癌癥發生率在表面上是檢出率，因此甲狀腺癌的發生率在十幾年間高速增長。這給韓國保險業造成了巨大影響，由于發病率激增與逆選擇風險上升，市場上出現了眾多甲狀腺癌高額賠案，導致重疾險理賠數據快速惡化，保險公司一度停止銷售獨立主險的癌癥保險產品（中國保險行業協會《老年防癌疾病保險分析報告》，2018）。

三、重疾定義的未來發展

（一）完善分級體系是大方向

未來，出于對更高質量美好生活的追求，人們對疾病風險保障的需求將呈現范圍更廣、程度更高的趨勢。因此，豐富重疾類型仍是保險公司的重要考慮之一。總體來看，“重疾定義”的未來大方向應是根據重要性原則與公平性原則，繼續完善重度疾病、中度疾病與輕度疾病的分級體系，并且以各層級間疾病定義的結構性調整為主旋律。如此次將原惡性腫瘤定義中的部分甲狀腺癌從重度疾病中定義為輕度疾病，未來的“重疾定義”完善也應根據最新的醫學診斷標準，根據疾病對人們健康和財務的影響程度變化，在各層級間不斷調整優化。

（二）控制逆選擇風險是最大難點

由于重疾險給付特點——被保險人確診發生合同約定的疾病，即給付全部或大部分保險金額，可測性原則對“重疾定義”以及費率厘定均十分重要。而如何控制逆選擇風險是重疾險業務經營管理中的最大難題。逆向選擇源于信息不對稱，最優解決方法是消除合同簽訂前的信息不對稱，使信息劣勢方能夠得到充分的信息，從而將“高風險者”與“低風險者”區分開。中國銀保監會于2019 年底出臺的《健康保險管理辦法》第十七條規定：“除家族遺傳病史之外，保險公司不得基于被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進行區別定價。”該條規定從保護消費者合法權益的角度，給出了存在較大爭議的基因檢測是否可用于保險公司核保的明確規定。在此背景下，修訂完善“重疾定義”是有助于降低逆選擇風險的有效措施之一。

（三）緊跟醫學實踐是有效手段

鑒于重疾險風險特征的復雜性，“重疾定義”使用了繁多的醫學術語。如果“重疾定義”大大滯后于醫學技術的發展，則會影響消費者的理解，進而影響產品銷售，導致重疾險理賠的極大壓力，引發理賠糾紛。因此，根據確定性原則與相對一致性原則，“重疾定義”應緊跟最新醫學實踐。筆者認為，此次“重疾定義”修訂征求意見稿中明確提出，“原則上至少每5年對疾病定義及規范進行全面評估，視評估結果決定是否開展修訂工作”，是從機制到理念上保證“重疾定義”與最新醫學實踐的相對一致。

健康保險是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，其中重疾險是發揮關鍵作用的主力產品類型。《健康保險管理辦法》規定：“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”這從法規層面給保險公司制定“重疾定義”提出了非常嚴格的要求。同時，“重疾定義”對產品開發、定價、銷售、理賠等環節都產生了十分深遠的影響。因此，根據重疾險的風險特征，遵循相應原則去制定完善“重疾定義”，對堅持重疾險的保障屬性、豐富產品供給、改進保險服務、提升保障水平有著非凡的意義。