3D與2D腹腔鏡下腸粘連松解術的臨床療效對比分析

高恒嶺，呂緒昆，李培哲，王金凱

(聊城市第二人民醫院，山東 聊城，252600)

粘連性腸梗阻約占腸梗阻的40%，其中70%～80%接受過腹部手術，如何有效治療粘連性腸梗阻成為外科治療的一大難題[1]。近年臨床研究發現，相較傳統開腹手術，腹腔鏡下腸粘連松解術能降低腹腔再粘連的發生率，目前已成為治療粘連性腸梗阻的重要方法[2]。而在傳統2D腹腔鏡手術中，術者僅能獲得二維的平面圖像，缺乏解剖深度的感知，可能會使手術難度增加[3]。近年，3D腹腔鏡操作系統的出現為外科醫生提供了類似開腹手術的縱深手術視野，在3D視覺下施術，既保留了傳統2D腹腔鏡手術精細、微創的特點，又兼有高清三維立體視野的優點，具有更好的立體感、層次感，術中定位更準確，使手術的精確性得到極大提高。因此，3D腹腔鏡在外科手術中具有更明顯的微創優勢[4]。自2015年11月我院引入3D腹腔鏡系統，2015年11月至2019年2月為31例患者行3D腹腔鏡腸粘連松解術，與同期2D腹腔鏡手術的33例患者進行對比分析，探討3D與2D腹腔鏡腸粘連松解術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月至2019年2月我院采用3D腹腔鏡行腸粘連松解術的31例患者(3D組)作為研究對象，選取同期2D腹腔鏡腸粘連松解術的33例患者(2D組)作為對照?；颊呔哂胁煌潭鹊母姑?、腹痛、惡心、嘔吐及排便困難等癥狀，治療前均經過臨床癥狀、影像學檢查等診斷為粘連性腸梗阻。兩組患者性別、年齡、病程、體質指數及粘連嚴重程度等臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院道德倫理委員會批準實施，由術者、患者本人及其家屬商議后決定手術方式，入組患者均簽署手術知情同意書。手術適應證：(1)懷疑絞窄性腸梗阻；(2)經保守治療無效且癥狀加重；(3)癥狀長期無明顯緩解或梗阻癥狀反復發作。納入標準：(1)既往腹部手術次數≤2次；(2)腸管擴張在腹部局限于l～3個象限；(3)腹部可觸及固定包塊；(4)心、肺、肝、腎等重要臟器功能良好。排除標準：(1)腹脹嚴重，考慮腹腔內空間太小，且有明顯的腹膜炎體征；(2)既往手術中發現腹腔廣泛粘連且較致密；(3)腹腔鏡手術失??；(4)有其他嚴重器質性病變不能耐受手術。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 術前兩組患者均禁食，盡量減少腸內容物量，減輕腸腔壓力，消除腸道水腫，糾正患者水電解質與酸堿失衡，維持內穩態，改善患者營養狀況。腸壁水腫嚴重的患者，予以利尿劑、脫水劑，梗阻腸袢內細菌過度生長產生盲袢綜合征的患者，及時予以抗生素治療。根據患者癥狀體征及輔助檢查選擇手術時機。行3D腹腔鏡手術時，術者及助手需佩戴偏光眼鏡。兩組患者均取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。手術時均于臍部或距原切口5～8 cm處采用直視法開放式置入Trocar,建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。置入腹腔鏡，充分探查腸粘連的部位與程度，根據腹腔內探查情況確定輔助操作孔的位置與數量，一般情況下輔助操作孔為2～4個。存在腸扭轉的患者先進行扭轉復位；如為粘連帶形成卡壓腸管(圖1)，應切斷粘連帶；腸管及網膜與原切口瘢痕處壁腹膜存在粘連的患者，分離粘連時分離部位應遠離腸管，盡量避免損傷腸壁(圖2)；腸管與膀胱、子宮等臟器粘連或腸管與腸管間粘連的患者，分離粘連時用超聲刀離斷或用剪刀進行銳性分離(圖3)；如果粘連部位血運豐富，則應用鈦夾或Hem-o-lok夾閉后再切斷粘連部位，以減少出血。粘連分離后，進一步仔細檢查分離后的腸管與組織有無損傷或出血(圖4)，如出現損傷，應及時用可吸收縫線縫合，再順序進行腸管排列；如有卡壓腸管部分壞死，需取輔助小切口行壞死腸管切除。仔細止血，用生理鹽水沖洗腹腔，將腸管盡量按順序排列，避免扭轉。根據情況選擇是否放置腹腔引流管，縫合切口，手術結束。

1.3 腸粘連分級標準 腸粘連分級標準(根據文獻[5]進行分級)：Ⅰ級，輕度粘連，有1～2處局限性粘連，可鈍性分離完成粘連松解；Ⅱ級，中度粘連，有2處以上的Ⅰ度樣局限性粘連，通常需進行部分銳性分離，粘連中部分有新生血管形成；Ⅲ級，重度粘連，存在不易鈍性分離的廣泛性粘連，只能以銳性分離完成松解，粘連中有明確的新生血管形成；Ⅳ級，極重度粘連，腸管相互糾結成團，或與網膜、腹膜相互粘連，僅能銳性分離松解，往往很難避免粘連器官的損傷。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后肛門恢復排氣時間、住院時間、住院費用、術中腸管漿肌層損傷發生率及術后切口感染、腸瘺、肺部感染、早期炎性腸梗阻等并發癥發生情況。

2 結 果

3D組中轉開腹2例，中轉率6.45%；2D組中轉開腹3例，中轉率9.09%；兩組中轉率差異無統計學意義(P>0.05)；3D組手術時間、術中出血量少于2D組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后恢復排氣時間、住院時間、住院費用差異無統計學意義(P>0.05)。3D組中3例發生腸管漿肌層損傷，2D組發生6例，需進行縫合，兩組發生率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后切口感染、腸瘺、肺部感染及早期炎性腸梗阻等并發癥發生率差異亦無統計學意義(P>0.05)。兩組手術相關指標見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

續表2

3 討 論

粘連性腸梗阻是普通外科常見急腹癥，是腸梗阻中最常見的類型，系腹部創傷、手術或炎癥后腸管與其他組織粘連或粘連形成的纖維束帶對腸管造成壓迫、牽拉成角、扭曲，從而造成腸內容物不能順利通過腸道所致[6]。有腹部手術史的患者中，約20%兩年內會發生粘連性腸梗阻，而其中術后1年內發生者約占40%，盡管部分患者于發病初期經過非手術保守治療后癥狀可緩解，但仍有約半數以上的患者癥狀可反復發作，最終仍需手術治療，因此手術仍是治療粘連性腸梗阻的主要方法[7]。但手術作為醫源性損傷又可造成新的粘連，傳統開腹腸粘連松解術創面較大，術后康復慢，而且粘連容易復發。而近年隨著腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡已在普通外科手術中得到迅速推廣與應用[8]。自1991年Bastug等[9]首次報道腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻后，不斷有學者報道其良好的臨床效果。

而傳統腹腔鏡手術(2D)最大的缺點就是術野為平面二維圖像，使得原本有層次關系的組織、血管、器官均呈現在同一個平面上，因此應用長柄器械進行手術操作的術者就會感覺喪失了層次感與深度感，出現視覺錯位，對腹腔內組織與臟器之間距離的判斷較為困難，可能導致術中出血量增加、手術時間延長，甚至增加并發癥發生率，進而影響手術效果[10]。而隨著科學與技術的發展，3D腹腔鏡系統的出現克服了上述弊端。腹腔鏡與3D成像技術相結合，彌補了傳統2D腹腔鏡缺少層次感與深度感的缺陷，還原了真實視覺中的三維手術視野，使術者獲得與傳統開腹手術相似的縱深手術視野，使不同組織、器官之間的解剖關系更加清晰，立體感更強，層次更為分明[11-12]。3D腹腔鏡系統的手術視野更為清晰，在清晰視野中可提高止血的準確度及止血速度[12]。且3D成像系統在提供三維立體手術畫面的同時，還具有最大4倍的放大效果，其高清分辨率還可更清晰地辨別微小的組織結構，這均能使原本較為細小的組織與組織間隙更清晰地呈現，從而更利于進行精細操作[13]。Storz等[14]的研究結果顯示，3D腹腔鏡手術在進行簡單操作時與傳統2D腹腔鏡手術相比具有輕微優勢；但在越復雜的外科操作中其優勢越明顯。在3D腹腔鏡設備下年輕醫師不僅可縮短學習曲線，而且由于腹腔內立體解剖視野被還原，還可協助醫師獲得對解剖更深入的認識，從而達到更進一步的精準醫學[15]。近年也有學者的研究結果顯示，3D腹腔鏡手術并不僅對腹腔鏡手術初學者體現出一定優勢，而且對于具備一定腹腔鏡手術經驗的高年資醫師，3D腹腔鏡系統依然能使其獲益[16]。

目前國內已有多位學者進行了3D腹腔鏡手術的相關研究報道，研究結果顯示，3D腹腔鏡系統能提供更清晰的三維立體效果，使解剖關系及層次更為分明，可降低手術難度、縮短手術時間、減少術中出血量、降低并發癥發生率等[17-18]。而且3D高清腹腔鏡手術的收費標準與傳統2D腹腔鏡手術相同，不會增加住院費用。本研究結果顯示，與傳統2D腹腔鏡手術相比，粘連性腸梗阻行3D腹腔鏡手術的中轉開腹率、術后肛門恢復排氣時間、術后住院時間、住院費用等方面差異無統計學意義，表明兩種術式的微創優勢與近期療效無明顯差別。兩組術中腸管漿肌層損傷率、術后并發癥發生率差異無統計學意義，可能與入組患者較少有關，仍需要更多大樣本隨機對照臨床研究等循證醫學證據的進一步驗證，但可確定的是3D腹腔鏡不會增加手術并發癥發生率，但能明顯縮短手術時間、減少術中出血量，具有一定優勢。

當然目前3D腹腔鏡系統尚不完善，還存在一定問題。由于3D系統成像原理，其鏡頭前存在“瞳孔夾角α交叉容限平面”，解剖的組織或器械進入此空間時，此范圍內的3D成像會受到干擾，給術者帶來眩暈不適感[15]。對于初次接觸3D腹腔鏡的操作者尤其初期佩戴偏光眼鏡時，可能出現短暫的眩暈或視覺疲勞，對視野不適應進而影響操作，但通過調整，大多數操作者都可快速適應。馬君俊等[19]的研究結果提示，施行3D腹腔鏡手術時，術者的雙眼疲勞度及眩暈感均較2D腹腔鏡手術時更為明顯。但隨著技術及硬件設備的不斷進步，3D腹腔鏡已相當大程度上減小了術者雙眼的疲勞度及眩暈感等不適，其舒適度與2D腹腔鏡間的差異正在日趨縮小。大部分3D腹腔鏡不能旋轉鏡身及鏡頭，不能像2D腹腔鏡一樣改變30°斜面，從而不能從不同視角及方向去形成視野，存在視覺盲區，使部分解剖結構得不到顯露，可能會給手術操作帶來一定困難[20]。而且3D腹腔鏡的鏡頭比較容易損壞。但隨著科學技術的進步及3D腹腔鏡系統的不斷改進與完善，我們相信，這些問題可以得到解決。

綜上，3D腹腔鏡系統還原了真實視覺中的三維手術視野，立體感強、縱深感好、空間定位準確，使復雜的解剖結構變得層次分明，也使得分離、切割、縫合、結扎等基本操作變得更加精確，縮短了手術時間。同時清晰的組織層次、更為精準的操作也保證了更為精確的分離與止血，減少了術中出血及周圍組織的副損傷，可能降低手術并發癥發生率。而且3D腹腔鏡下腸粘連松解術并不增加患者的住院費用，與2D腹腔鏡相比具有一定優勢，具有臨床推廣價值。我們相信，隨著3D腹腔鏡手術系統功能的逐漸完善及裸眼3D顯示技術的發展，3D腹腔鏡手術系統的臨床應用范圍會更加廣泛。