患者參與在腹腔鏡肝臟切除加速康復外科護理中的應用

陸曉燕，時 萍，吳 卉，金 瑩，祁利花，張 華，蔣君芳，郭秀麗，翁亞娟

(蘇州大學附屬第三醫院肝膽胰外科，江蘇 常州，213003)

隨著現代醫學模式的轉變，“以患者為中心”的理念得到日益發展，越來越多地要求患者參與到疾病診療決策中來[1]。由于腹腔鏡肝臟手術的復雜性、高風險性，確保圍手術期醫療護理安全、促進患者早期康復是醫患雙方共同努力的目標。因此，落實腹腔鏡肝臟切除圍手術期加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)相關護理措施，需結合患者實際需求與意愿，充分發揮患者自主權，鼓勵患者主動參與醫療護理安全管理。本文主要闡述患者參與腹腔鏡肝臟切除圍手術期ERAS護理中的體會，以期為更好地促進患者參與、提高護理質量、加速患者康復提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7～12月在我科開展的50例腹腔鏡肝臟切除擇期手術患者，其中男38例，女12例；平均(51.96±8.29)歲。納入標準：(1)術前檢查無嚴重的認知功能障礙、心肺功能障礙，無精神病史，患者依從性較好；(2)肝功能Child-Pugh分級為A級或B級。排除標準：(1)有嚴重的基礎疾病(如控制不佳的高血壓、糖尿病)；(2)嚴重骨骼、關節、肌肉疾病或神經系統疾病影響患者正常活動；(3)術后腹腔出現活動性出血，或24 h出血引流量超過500 mL；(4)姑息性手術。

1.2 方法 實施腹腔鏡肝臟切除術ERAS項目執行單，患者參與，護患雙方共同完成。ERAS項目執行單是將腹腔鏡肝切除術ERAS護理相關措施及要求制定成術前、術后部分，術前部分包括肺功能鍛煉、營養支持、術后疼痛自評方法及功能鍛煉方法的術前訓練;術后部分包括疼痛處理、引流、飲食、活動。每一個項目再細分。術前1 d對患者進行健康宣教，解讀ERAS項目執行單的內容，所有項目術前均與患者溝通，達成共識。并將項目執行單夾于患者床頭，患者明確每天需完成的項目指標。每日責任護士再次與患者進行當日項目的指導與協助，落實相關護理措施，及時解答患者的顧慮與擔憂，完成項目患者進行自我評分。次日晨交班時護理組長檢查核實ERAS項目完成情況并進行評價。

1.3 結果 本研究中首次肛門通氣時間(47.10±5.41)h，首次下床活動時間(30.70±6.48)h，首次進食時間(21.86±5.62)h，術后3 d累計下床活動時間(3.86±0.88)h，術后第3天Barthel自理能力評分(65.08±4.78)分，術后平均住院(130.04±11.46)h。

2 護 理

2.1 術前管理 (1)營養評估：檢測患者肝功能指標，了解白蛋白、前白蛋白水平，進行營養篩選，針對性地加強營養支持。ERAS中國專家共識和路徑管理指南中指出術前禁食6 h、禁飲2 h。術前長時間禁食禁飲會導致患者出現口渴、饑餓、易怒及脫水、低血糖、胰島素抵抗等不良反應[2]；但一項醫務人員對禁食禁飲實踐指南的認知及依從性調查結果顯示，20.6%的醫務人員知道新禁食禁飲的時間，59.7%的醫務人員嘗試按指南的要求指導患者實行新的禁食禁飲時間[3]。部分患者因為緊張，擔憂對手術麻醉的影響，實際禁食時間遠遠大于指南。本研究按ERAS項目執行單，規范護患雙方共同執行禁食時間，術前晚21∶00時口服素乾600 mL，術前2 h口服素乾200 mL，無一例發生術中、麻醉復蘇過程中嘔吐誤吸，表明縮短禁飲禁食時間可在不增加麻醉風險的前提下降低傳統禁食造成的應激。(2)術前呼吸功能的鍛煉，術前1d完成深呼吸有效咳嗽的訓練，包括縮唇呼吸，吹氣球每日3次，每次5個直徑10～20cm的氣球，患者自評培訓項目達標；踝泵運動、抬臀運動的指導及術后疼痛可能采取的措施，術前提前進行宣教指導，以利術后規范執行。

2.2 術后管理 (1)無痛處理：術后疼痛會增加手術應激反應、限制患者早期下床活動、延遲胃腸道功能的恢復。因此鎮痛在ERAS理念中受到極力推廣。本研究中采用自控鎮痛泵，預防性靜脈使用止痛藥，動態進行疼痛評分，及時處理，將患者的疼痛評分控制在4分以下。采取合適的臥床體位，操作時輕柔，為避免牽拉引起疼痛，引流管固定妥當，采用合適的固定方法，本科室采用自制管道固定器進行導管固定，既可預防牽拉產生疼痛，又可預防患者意外拔除引流管。(2)腹腔引流管的管理：充分評估患者引流液的量、顏色與性狀，結合病情盡早拔除。術前不置胃管或放置胃管于手術結束即拔除，術后24 h拔除導尿管。根據病情盡量早期拔除引流管，沒有各種管腔的制約，利于提高患者早期下床活動的主動性。(3)早期進食：術后當日予以口香糖咀嚼每日3次，直至肛門排氣；術后4～6 h飲水，每次20 mL，每日3～5次。術后1 d予以流質，逐漸過度至半流質、正常飲食。存在營養風險與營養不良的患者，術前在糾正營養不良的基礎上，有計劃的采用腸內、外營養相結合的方法進行治療。(4)早期活動：腹腔鏡肝臟切除術與預防性鎮痛等措施的結合可顯著減輕患者術后應激反應。與傳統手術方法相比，患者的活動能力明顯增強。按照首次下床流程，協助患者站立，避免引起惡心、嘔吐及疼痛不適，增強患者早期活動的積極性。按ERAS項目執行單進行早期活動，手術麻醉清醒返回病房后即開始進行踝泵運動，當日進行床上翻身、握力器使用、抬臀運動，術后第1天協助床上坐起、離床站立3次。及時觀察患者生命體征，防止個體差異引起的活動無力、跌倒等不良事件。研究指出[4]，腹腔鏡肝切除術后患者早期下床活動的最佳證據建議,醫護人員可使用記錄活動的輔助工具。術后第2天患者進行病房、走廊活動，下床活動時使用本科室自制康復助力車(專利編號ZL201920832424.2)協助活動，可妥善安置輸液管、引流管，康復車攜帶計時器，并有一鍵報警的功能，從而提高了患者早期下床活動的安全性與依從性。術后1～3 d進行Barthel評分，顯示患者術后自理能力明顯提高，對家屬的依賴性降低，患者較快地恢復日常生活能力，增加自信心，從而縮短了術后住院時間。

3 討 論

患者參與護理治療過程，充分體現了以患者為中心醫患互動的護理服務理念，可促進護患關系、保障患者安全、提升護理品質[5]。相較其他腹部手術，腹腔鏡肝臟外科手術的ERAS路徑實施更加復雜，風險更高。針對患者具體情況制定個體化方案，患者參與，醫護患共同保障圍手術期安全，以促進患者早日康復。