地佐辛在老年患者腹腔鏡手術后鎮痛中的應用效果分析

董世笑

(山東大學齊魯醫院重癥醫學科，山東 濟南，250012)

患者術后多處于應激狀態，由于自身疾病的影響、環境因素、隱匿性疼痛及對未來的憂慮，導致患者疼痛、焦慮、躁動,發生率可達50%[1-8]，疼痛可導致機體心率過快、氧耗增加、呼吸困難、高分解代謝及免疫抑制等損害，鎮痛治療可減少患者痛苦,促進疾病恢復，是重要的治療措施。阿片類藥物是中樞鎮痛劑，效果好、起效快，是臨床主要鎮痛藥物。地佐辛是阿片類受體的激動-拮抗劑，主要對部分μ受體有激動作用，對κ受體有拮抗作用，還可抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺的再攝取[9-12]，鎮痛效果好，呼吸抑制、惡心、嘔吐發生率低，已廣泛應用于臨床，但在老年患者術后鎮痛中的研究較少。本研究旨在探討地佐辛在老年患者腹腔鏡手術后的鎮痛效果，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年8月腹腔鏡手術后轉入ICU的93例老年患者，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級或Ⅱ級，男58例，女35例；61～78歲。手術類型：膽囊切除術26例，胃癌切除術23例，結腸癌根治術18例，肝切除術13例，胰十二指腸切除術9例，疝修補術4例。排除標準：腦血管疾病后遺癥、肝腎功能不全、心肺基礎疾病、長期服用阿片類、鎮靜及抗抑郁藥物、酗酒病史。將患者隨機分為觀察組(n=48)與對照組(n=45)。

1.2 方法 兩組患者入科后立即予以心電監護，記錄生命體征，觀察組靜脈注射地佐辛5 mg為負荷劑量，地佐辛20 mg加入0.9%生理鹽水至50 mL，以0.01～0.04 mg/(kg·h)為維持劑量持續微量泵靜脈推注；對照組靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg為負荷劑量，舒芬太尼200 μg加入0.9%生理鹽水至50 mL，以0.2～0.3 μg/(kg·h)為維持劑量持續微量泵靜脈推注。兩組均使用咪達唑侖為鎮靜劑，靜脈注射咪達唑侖3 mg為負荷劑量，咪達唑侖50 mg加入0.9%生理鹽水至50 mL，以0.02～0.1 mg/(kg·h) 為維持劑量持續微量泵靜脈推注。根據鎮痛鎮靜效果進行藥物劑量調整，鎮痛評估采用面部表情疼痛量表(faces pain scale，FPS)，以0～3分為鎮痛目標；鎮靜評估采用Richmond躁動-鎮靜量表評分(Richmond agitation sedation scale score，RASS)，以-2～1分為鎮靜目標。每半小時評估患者鎮痛、鎮靜水平，直至達標。治療期間行每日鎮靜中斷。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者用藥前及用藥后1 h、12 h、24 h、48 h呼吸頻率、血氧飽和度、平均動脈壓、心率、FPS評分、RASS評分。記錄兩組患者不良反應發生率，不良反應包括惡心、嘔吐、頭暈、譫妄、低血壓等。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者年齡、性別、BMI、手術類型差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者呼吸頻率、血氧飽和度、平均動脈壓、心率、FPS評分、RASS評分的比較 兩組患者用藥前及用藥后1 h、12 h、24 h、48 h呼吸頻率、血氧飽和度、平均動脈壓、心率差異無統計學意義。觀察組用藥12 h后FPS評分、RASS評分與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2～表7。

表2 兩組患者呼吸頻率的比較

表3 兩組患者血氧飽和度的比較

表4 兩組患者平均動脈壓的比較

表5 兩組患者心率的比較

表6 兩組患者FPS評分的比較

表7 兩組患者RASS評分的比較

2.3 兩組患者不良反應的比較 兩組患者惡心、嘔吐發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表8。

表8 兩組患者不良反應情況的比較[n(%)]

3 討 論

術后疼痛在ICU患者中較常見，由疼痛引起的應激反應是有害的，可導致循環中兒茶酚胺增多，引起小動脈血管收縮，影響組織灌注，減少組織氧分壓[13]，而且導致分解代謝增加，引起血糖升高，脂肪分解，并分解肌肉提供蛋白質底物[14]，對免疫力也有影響，近年術后鎮痛治療越來越受到重視，國際和國內都發布了ICU患者鎮痛鎮靜治療指南，并已廣泛應用于臨床[15-16]。指南推薦對ICU患者常規進行疼痛評估，FPS評分為評估工具，并實施目標指導的鎮靜策略，淺鎮靜時RASS目標值為-2～1分，本研究按照指南推薦意見執行，并進行密切評估。

腹腔鏡手術雖然較傳統開腹手術創傷小、康復快，但由于術中氣腹，可能會對周圍組織、神經造成損傷，而且腹腔內CO2吸收后可導致局部產生酸性物質，刺激神經造成疼痛，以術后48 h為著。腹腔鏡手術后疼痛可導致切口延遲愈合、慢性疼痛、應激狀態及認知功能。老年患者由于基礎疾病多、機體代謝慢、代償功能減退，導致對鎮痛藥物的敏感性個體差異大。近年，加速康復外科理念逐漸得到推廣，疼痛治療是重要組成部分，目標是良好的鎮痛效果、較少的不良反應、減少手術應激、利于術后康復。因此，對此類患者加強鎮痛管理非常重要。術后鎮痛可選擇：局部麻醉、硬膜外阻滯、患者自控靜脈鎮痛、多模式鎮痛。

阿片類鎮痛藥物是臨床常用藥物，鎮痛效果好。地佐辛與舒芬太尼均屬于阿片類藥物，舒芬太尼的作用點是μ受體，存在呼吸抑制、消化道癥狀及免疫抑制等副作用。地佐辛是阿片類受體的激動-拮抗藥，具有鎮痛效果好及惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生率低的優勢，被指南推薦應用于成人ICU患者的鎮痛治療，已廣泛應用于各種手術后鎮痛的治療。一項薈萃分析對地佐辛術后鎮痛效果進行了評估，提示地佐辛術后鎮痛與嗎啡無顯著差異[17]。有研究證實，地佐辛聯合舒芬太尼應用于老年患者的術后鎮痛可降低舒芬太尼不良反應發生率，提高了患者滿意度[18]。國內知名專家對地佐辛術后鎮痛提出了專家建議，認為地佐辛聯合阿片類藥物復合鎮痛可減少阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應的發生，并增強鎮痛效果，減少用藥劑量[19]。

本研究中地佐辛具有良好的鎮痛作用，觀察組用藥12 h后的FPS評分、RASS評分較對照組顯著下降，并能迅速達到鎮痛目標，維持在目標水平，證明其鎮痛效果好。觀察組術后鎮痛時，患者惡心、嘔吐發生率較對照組低，差異有統計學意義，表明地佐辛的消化道不良反應發生率較舒芬太尼低，與以上研究結果相符。本研究中用藥后患者心率、血壓較用藥前下降，考慮可能與鎮痛鎮靜治療后患者應激狀態得到改善有關。地佐辛組出現2例頭暈、譫妄患者，不排除與咪達唑侖維持劑量不足導致鎮靜程度過淺有關，需要進一步研究，今后應注意保證患者睡眠、早期康復，預防譫妄的發生。1例發生低血壓，不排除術后低血容量或鎮靜藥物副作用的可能，需進一步研究。總之，地佐辛在老年患者腹腔鏡手術后的鎮痛效果較好，副作用少，臨床可進一步推廣。