三種不同微創(chuàng)手術處理復雜性輸尿管上段結石的療效和安全性比較

石明， 張湛英， 馮權堯， 徐勛

（南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院 泌尿外科， 廣東 佛山528000）

對于復雜性輸尿管上段結石， 現(xiàn)多采用微創(chuàng)術式治療， 但優(yōu)先選擇何種術式尚無一致觀點。 基于此， 本研究選取2017年7 月至2019 年6 月我院收治的復雜性輸尿管上段結石患者124 例， 比較輸尿管鏡碎石術 （URL）、 碩通鏡碎石術、 微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術 （mPCNL） 的療效和安全性， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析我院2017 年7 月至2019 年6 月收治的124 例復雜性輸尿管上段結石患者， 術前完善泌尿系B 超、IVU、 CT 檢查。 參照復雜性輸尿管上段結石相關診斷標準［1］，患者均符合以下兩項及以上： 結石滯留＞2 個月， 最大徑＞0.8 cm； 靜脈尿路造影 （IVU） 示結石遠側輸尿管不顯影； 中、 重度腎積水； 結石周圍息肉增生。 排除標準： 上尿路畸形； 嚴重泌尿道感染； 結石遠側輸尿管梗阻； 嚴重脊柱側彎； 嚴重心、肺功能不全等手術禁忌。 殘余結石定義： 治療后有直徑≥5 mm的結石。 其中男62 例， 女62 例； 年齡37～55 歲； 病程4～28 個月； 伴中、 重度積水27 例， 伴肉眼血尿25 例； 54 例行URL， 33 例行碩通鏡碎石術， 37 例行mPCNL。 URL 組： 男25例， 女29 例， 年齡 （47.3 ± 7.6） 歲， BMI （27.2 ± 6.1） kg／m2， 結石最大徑 （24.3 ± 1.3） mm； 碩通鏡組： 男17 例， 女16例， 年齡 （45.4 ± 8.2） 歲， BMI （28.0 ± 4.3） kg／m2， 結石最大徑 （23.9 ± 1.9） mm； mPCNL 組： 男20 例， 女17 例， 年齡（49.2 ± 6.7） 歲， BMI （26.3 ± 7.2） kg／m2， 結石最大徑 （24.8± 1.5） mm。 三組的一般資料比較無明顯差異 （P＞0.05）。

1.2 手術方法URL： 全身麻醉， 直視下置入輸尿管硬鏡（F9.8／F8.5）， 導絲引導上行至結石下方， 置入鈥激光光纖碎石， 術畢置F6 雙J 管一條。 碩通鏡碎石術： 全身麻醉， 碩通鏡標準鏡 （F9.8） 裝配碩通鏡鏡鞘 （F11.5／F12.5）， 直視下入膀胱， 導絲引導上行至結石下方， 鏡鞘連接負壓吸引瓶， 取出標準鏡， 更換碎石鏡， 置入鈥激光光纖碎石， 術畢置F6 雙J管一條。 mPCNL： 全身麻醉， 患側逆行插入F5 輸尿管導管，改俯臥位， B 超引導下穿刺腎中盞， 擴張至16F， 留置16F 剝皮鞘， 置入李遜鏡 （F9.8／F8.5） 碎石， 術畢置F6 雙J 管一條。

1.3 觀察指標觀察比較三組患者的手術時間、 出血量、 住院時間、 結石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析， 計量資料行t檢驗， 計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、 出血量、 住院時間mPCNL 組的手術時間短于URL 組及碩通鏡組 （P＜0.05）； URL 組與碩通鏡組的手術時間比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。 三組的出血量、 住院時間比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。 見表1。

表1 三組的手術時間、 出血量、 住院時間比較 （±s）

表1 三組的手術時間、 出血量、 住院時間比較 （±s）

注： 與mPCNL 組比較， *P ＜0.05。

組別 n 手術時間 （min） 出血量 （mL） 住院時間 （d）mPCNL 組 37 40.5±13.6 25.8±7.2 4.0±0.7碩通鏡組 33 54.3±17.3* 24.8±8.5 3.5±1.3 URL 組 54 56.7±14.5* 27.9±5.1 3.8±1.2

2.2 結石清除率、 并發(fā)癥術后1 月復查CT、 KUB， mPCNL 組的結石清除率為100.00%， 高于URL 組的62.96%及碩通鏡組的75.76% （P＜0.05）； 碩通鏡組與URL 組的結石清除率比較無明顯差異 （P＞0.05）。 三組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 三組均無死亡病例。 見表2。

表2 三組的結石清除率、 并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n （%）］

3 討論

輸尿管上段結石是常見多發(fā)病， 直徑＜5 mm 時， 其自然排石率達98%， 而直徑＞1 cm 時， 自然排石率較低［2］。 體外沖擊波碎石術 （ESWL） 被認為是直徑＜2 cm 輸尿管上段結石的首選治療方法， 但對于復雜性輸尿管上段結石， 因其結石質(zhì)硬、 伴息肉增生， 療效差， 常需二次手術。 復雜性輸尿管上段結石手術方法很多， 常包括URL、 mPCNL 和碩通鏡碎石術。

URL 為經(jīng)自然腔道手術， 創(chuàng)傷小、 恢復快， 是輸尿管中下段結石的首選治療方法［2］。 但復雜性輸尿管上段結石大、 靠近腎盂， 易上移至腎盂， 造成結石殘留， 常需ESWL 輔助治療，Chen 等［3］報道URL 后16%的患者需ESWL 輔助治療； 陸佳蓀等［4］報道結石逃逸為URL 清石率不高的主要原因； 焦志靈等［5］報道輸尿管鏡碎石術后發(fā)熱發(fā)生率為11.1%。 因此， 術中需保持低灌注壓、 灌注量， 以減少術后感染。 碩通鏡有負壓吸引， 術中將碎石片與感染性物質(zhì)吸出， 理論上殘石、 術后感染等并發(fā)癥減少， 但有研究［6］表明， 碩通鏡與URL 的清石率、 感染發(fā)生率比較無顯著差異， 與本研究結果相符。 考慮其雖有負壓吸引， 但術中仍需控制灌注速度， 以降低術后感染及結石逃逸發(fā)生率。 隨著內(nèi)窺鏡和碎石設備的改進， PCNL 已取代開放手術用于輸尿管上段結石的治療［7］， 但由于存在出血等潛在手術并發(fā)癥， 被認為是一種高危手術。 然而， mPCNL 的出現(xiàn)明顯降低圍手術期出血風險［8］。 本研究結果顯示， 三組的出血量比較無統(tǒng)計學差異。 mPCNL 過程中， 將剝皮鞘置于結石上方能有效防止結石進入腎盂， 提高結石清除率。 本研究中mPCNL 組結石清除率為100.00%， 高于URL 組及碩通鏡組。輸尿管鏡、 碩通鏡為經(jīng)輸尿管操作的手術， 當輸尿管狹窄、 扭曲時常導致手術失敗， 而mPCNL 不受其影響， 且還具有可同時處理同側腎結石等優(yōu)點。

綜上所述， 對于復雜性輸尿管上段結石， URL 與碩通鏡碎石術具有損傷小、 恢復快的特點， 但結石清除率低； mPCNL 具有損傷小、 手術時間短、 恢復快、 結石清除率高等優(yōu)點， 是治療復雜性輸尿管上段結石較為理想的方法。