綜合醫(yī)院門(mén)診2型糖尿病患者睡眠現(xiàn)狀及影響因素分析

陳欣佳 ，賈 蕓，夏梁倩，林潔玲

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203）

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）》顯示，我國(guó)糖尿病患病率高達(dá)10.4%，患病人數(shù)已超過(guò)1億，并呈逐年增高的趨勢(shì)［1］。睡眠是影響2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）病程的重要因素之一［2］。 有研究顯示，住院2型糖尿病患者睡眠障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)多于非糖尿病患者［3］。糖尿病的各種臨床表現(xiàn)會(huì)致使患者出現(xiàn)睡眠障礙，睡眠障礙又會(huì)增加患者糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)，或影響血糖水平［4］。有關(guān)門(mén)診T2DM患者是否存在睡眠障礙的研究報(bào)道較少。本研究通過(guò)調(diào)查了解門(mén)診T2DM患者的睡眠情況，并分析其影響因素，為后續(xù)開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法，選取2018年11月—2019年2月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科普通門(mén)診及專家門(mén)診的T2DM患者131例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；確診時(shí)間＞1個(gè)月；年齡45～89歲；具有基本的閱讀和書(shū)寫(xiě)能力；自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重并發(fā)癥，如截肢、失明等；嚴(yán)重精神疾病或有精神疾病家族史，存在嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙；伴有心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 基本資料問(wèn)卷基本資料問(wèn)卷由研究人員根據(jù)研究?jī)?nèi)容及參考有關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)而成。其中，一般情況包括性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（由患者自行評(píng)價(jià)其程度）等；疾病資料包括病程、并發(fā)癥、最近1 次的空腹血糖（FPG）、餐后 2 h 血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、睡眠問(wèn)題家族史（由患者自行報(bào)告）等。其中，血糖達(dá)標(biāo)情況參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017 年版）》［1］，空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L 為達(dá)標(biāo)，空腹血糖>7.0 mmol/L為未達(dá)標(biāo)；餐后2 h血糖<10 mmol/L為達(dá)標(biāo)；餐后2 h血糖≥10 mmol/L為未達(dá)標(biāo)。

1.2.1.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）PSQI由 Buysse 等［5］研制而成，主要評(píng)定被試者近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，包含19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目。該量表最后1個(gè)自評(píng)條目應(yīng)由家屬完成，因本研究調(diào)查對(duì)象多為獨(dú)自就診，故本研究?jī)H使用前18個(gè)自評(píng)條目進(jìn)行調(diào)查，組合成7個(gè)因子，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用及日間功能障礙。各因子得分范圍為0～3分，各因子得分累加為PSQI總分，總分為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。本研究參考劉賢臣等［6］的研究，以PSQI總分>7界定為存在睡眠障礙。

1.2.2 調(diào)查方法由3名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放與回收，調(diào)查者先向被調(diào)查者解釋調(diào)查目的和意義，征得同意后說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)方法，發(fā)放問(wèn)卷后由患者自行填寫(xiě)，平均填寫(xiě)10 min。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)回收后調(diào)查者仔細(xì)核對(duì)有無(wú)遺漏，如有遺漏則請(qǐng)被調(diào)查者當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)全。本調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷131份，回收131份，回收有效問(wèn)卷131份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)雙人獨(dú)立錄入后進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，多組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料131例患者中，女性60例（45.8%），男性71例（54.2%）；文化程度為高中以上73例（55.7%）、 初中 39例 （29.8%）、 文盲與小學(xué) 19例（14.5%）；已婚 125 例（95.4%）、喪偶 6例（4.6%）；自評(píng)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重13例（9.9%）、較重26例（19.8%）、一般60例（45.8%）、還能承擔(dān)22例（16.8%）、能完全承擔(dān) 10 例（7.6%）；年齡 45～89歲，平均（65.70 ± 8.99）歲；病程 1～30年，平均（9.19 ± 7.19）年；空腹血糖為 4.7～18.9 mmol/L，平均（7.55± 2.10）mmol/L；餐后 2 h 血糖為4.7～30.0 mmol/L，平均（10.47 ± 3.68） mmol/L；患者最近1次糖化血紅蛋白為4%～15%，平均（7.20±2.37）%。

2.2 門(mén)診2型糖尿病患者的睡眠情況131例T2DM患者PSQI得分為0~20分，平均（7.76±4.63）分。其中61例（46.6%）患者存在睡眠問(wèn)題（PSQI總分>7分）。將本研究對(duì)象的PSQI總分及各因子得分與劉賢臣等［6］研究得出的全國(guó)常模進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，除了催眠藥物使用因子外，其余各因子得分均高于全國(guó)常模（P<0.05），見(jiàn)表 1。

表1 門(mén)診T2DM患者PSQI得分與全國(guó)常模比較（分，x±s）

2.3 門(mén)診T2DM患者睡眠情況的影響因素分析將不同特征患者的PSQI總分及各因子得分進(jìn)行比較，從總體得分來(lái)看，不同性別、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)狀況、病程、睡眠家族史、空腹血糖、餐后2 h血糖患者的PSQI總得分組間存在差異（P<0.05）。從7個(gè)因子比較來(lái)看，不同性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、病程、睡眠家族史、空腹血糖、餐后2 h血糖的患者都有不同睡眠因子組間差異（P<0.05），見(jiàn)表 2。

3 討論

3.1 門(mén)診T2DM患者睡眠質(zhì)量總體不佳糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與睡眠障礙有著密切的關(guān)系，兩者之間互為影響［7］。本研究結(jié)果顯示，46.6%的門(mén)診2型糖尿病患者存在睡眠問(wèn)題，與住院T2DM患者的情況接近［8］，但低于腦卒中、食管癌患者［9-10］，高于骨質(zhì)疏松、高血壓患者［11-12］。表1結(jié)果顯示，PSQI總分及各因子得分與全國(guó)常模比較，除催眠藥物使用因子外，其余PSQI總分及其他因子得分均高于常模（P<0.05），與曹婭燕等［13］的調(diào)查結(jié)果接近。本研究中患者睡眠問(wèn)題主要表現(xiàn)在入睡時(shí)間更長(zhǎng)、睡眠時(shí)間短、睡眠效率低、使用催眠藥物者多這些方面。我國(guó)糖尿病的防治呈現(xiàn)出“三低”現(xiàn)象，即糖尿病知曉率低、診斷治療率低及控制達(dá)標(biāo)率低。本研究門(mén)診T2DM患者FPG達(dá)標(biāo)率為50.4%，2hPG達(dá)標(biāo)率為41.2%，與苗潤(rùn)等［14］的調(diào)查結(jié)果基本一致。分析原因：本調(diào)查中許多患者就診僅僅是為了配和之前一樣的藥物，而不會(huì)與醫(yī)師詳細(xì)溝通近期血糖情況；且很多患者認(rèn)為之前服用的藥物有效果就能一直吃下去，忽視了病情是動(dòng)態(tài)變化的。可見(jiàn)，想改變糖尿病“三低”的現(xiàn)狀，首先要改變患者的就醫(yī)理念，需要醫(yī)護(hù)人員正確引導(dǎo)，鼓勵(lì)患者及時(shí)與醫(yī)師溝通病情，從而有的放矢得進(jìn)行診斷和治療，并開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，從而控制患者血糖，進(jìn)而改善患者睡眠情況。

3.2 門(mén)診T2DM患者睡眠問(wèn)題受多種因素影響

表2 門(mén)診T2DM患者睡眠情況的影響因素分析 （分，x±s）

3.2.1 性別本研究發(fā)現(xiàn)，男性PSQI總分、睡眠質(zhì)量與睡眠潛伏期因子得分低于女性（P＜0.05），說(shuō)明女性患者更容易出現(xiàn)睡眠障礙，這與姚雪梅等［15］的研究結(jié)果一致。但也有研究顯示，男性與女性之間并沒(méi)有存在睡眠差異［16-17］。分析原因：本次調(diào)查中28%的女性年齡為45～60歲，處于更年期，雌激素分泌逐漸減少而促性腺激素增多，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，從而加重睡眠障礙；此外，女性較男性更敏感，承擔(dān)的家庭責(zé)任較重，容易影響其睡眠質(zhì)量。有學(xué)者認(rèn)為，在血糖調(diào)節(jié)受損的患者中，女性是PSQI評(píng)分高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［18］。故此，加強(qiáng)對(duì)女性糖尿病患者睡眠問(wèn)題的關(guān)注，可能有利于其血糖的控制。

3.2.2 年齡本研究中，80歲以上的患者睡眠質(zhì)量最差，這與很多研究［8,15］的結(jié)果一致，提示隨著年齡的增長(zhǎng)，T2DM患者的睡眠質(zhì)量呈下降趨勢(shì)。進(jìn)入老年期后，人的松果體逐漸萎縮，能夠控制睡眠的松果體素分泌降低，從而削弱了對(duì)睡眠的調(diào)節(jié)能力［19］。此外，老年人各種器官的退行性病變加上糖尿病引起的夜尿增加，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)片斷式睡眠。且老年人的精神心理問(wèn)題，如思慮過(guò)多、離退休心理、社會(huì)孤立感等也會(huì)導(dǎo)致其睡眠質(zhì)量下降。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極解決老年糖尿病患者的睡眠問(wèn)題，這可能有利于其血糖的穩(wěn)定。

3.2.3 婚姻狀況從PSQI各因子比較來(lái)看，婚姻狀況只有日間功能障礙組間存在差異（P<0.05），表現(xiàn)為已婚患者白天更易感到困倦或做事精力不足。可能是因?yàn)橐鸦榛颊咴谏钪行柰度敫嗟木σ跃S持和諧的婚姻關(guān)系。由于本組研究對(duì)象中喪偶僅有6例，離婚、未婚和分居均無(wú)，或許會(huì)因樣本量過(guò)少而不能充分說(shuō)明問(wèn)題，須進(jìn)一步研究佐證。

3.2.4 醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一旦確診糖尿病，患者需進(jìn)行終生治療，而長(zhǎng)期藥物治療、定期血糖監(jiān)測(cè)等措施帶來(lái)的固定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得負(fù)擔(dān)很重的患者心理壓力增大，易導(dǎo)致睡眠質(zhì)量的下降［20］。本研究主觀認(rèn)為醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重的患者睡眠較差（P＜0.05）。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重對(duì)睡眠的影響具體表現(xiàn)在入睡時(shí)間長(zhǎng)、睡眠效率低這兩方面。但國(guó)內(nèi)有研究者認(rèn)為，家庭人均年收入>50 000元的患者睡眠情況反而較差［21-22］，原因在于其從事的工作往往是有更大的社會(huì)責(zé)任與職業(yè)壓力。造成結(jié)果不同的原因可能是提問(wèn)方式不同，且本研究調(diào)查對(duì)象多為退休人員，而該文獻(xiàn)［21-22］中研究對(duì)象大部分是在職者，因此造成了結(jié)果差異。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育，讓患者認(rèn)識(shí)到積極控制血糖不僅可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，也是減少醫(yī)藥花費(fèi)最根本的辦法。

3.2.5 糖尿病病程有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病病程是決定T2DM患者睡眠質(zhì)量和睡眠效率的重要因素［23］。由于糖尿病病情遷延，長(zhǎng)期疾病困擾和軀體不適等會(huì)使患者產(chǎn)生心理應(yīng)激，致使睡眠問(wèn)題產(chǎn)生［17］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程處于6～10年的患者總體睡眠情況最差（P<0.05），具體體現(xiàn)在主觀睡眠質(zhì)量差、睡眠障礙等方面。而病程多于11年的患者，其睡眠質(zhì)量反而要好。分析原因可能是病程在6～10年時(shí)患者易出現(xiàn)并發(fā)癥增多的現(xiàn)象，患者對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂也隨之加重，各種睡眠不適情況也逐漸增多。而超過(guò)11年病程的患者已經(jīng)接受了患病的事實(shí)，也掌握了疾病自我管理的方法。對(duì)于不同病程的患者，護(hù)理人員可以鼓勵(lì)樂(lè)觀向上的患者成為志愿者引導(dǎo)消極悲觀的病友，通過(guò)同伴教育的方式傳遞正能量，幫助其面對(duì)睡眠問(wèn)題。

3.2.6 睡眠家族史國(guó)外有文獻(xiàn)證實(shí)，睡眠障礙是一種高度遺傳的疾病［24］。除了基因問(wèn)題，有文獻(xiàn)報(bào)道，失眠親屬對(duì)失眠的負(fù)性情緒會(huì)影響患者，潛移默化中夸大了失眠帶來(lái)的影響，使得患者出現(xiàn)睡眠問(wèn)題［25］。本調(diào)查中，有睡眠問(wèn)題家族史患者的PSQI得分比無(wú)家族史高，且前者的睡眠時(shí)間更短（P<0.05）。因此，健康教育不僅要面向患者，還應(yīng)擴(kuò)大受眾群體，讓教育走進(jìn)家庭，使與患者相關(guān)的成員共同受益。

3.2.7 血糖睡眠障礙可導(dǎo)致T2DM患者的血糖調(diào)節(jié)異常，血糖升高引起的一系列糖尿病癥狀或并發(fā)癥也會(huì)加重睡眠障礙［26-27］。糖尿病持續(xù)的高血糖狀態(tài)及血糖波動(dòng)會(huì)對(duì)腦血管、神經(jīng)、細(xì)胞等造成損傷，并擾亂調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒節(jié)律的神經(jīng)，外加一系列糖尿病癥狀或并發(fā)癥的影響，從而導(dǎo)致睡眠問(wèn)題［28-29］。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是FPG還是2hPG，只要血糖控制得當(dāng)，其睡眠質(zhì)量會(huì)提高，睡眠問(wèn)題也相對(duì)較少；且2hPG影響的睡眠因子數(shù)量要多于FPG。這提示，對(duì)所有糖尿病患者來(lái)說(shuō)，F(xiàn)PG和2hPG的控制同樣重要；對(duì)于有睡眠問(wèn)題的患者，控制2hPG更為重要。在健康教育時(shí)，要向患者強(qiáng)調(diào)改善睡眠問(wèn)題的措施中，血糖控制是根本，血糖穩(wěn)定才能提高患者的睡眠質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜合醫(yī)院門(mén)診2型糖尿病患者的睡眠障礙發(fā)生率高，影響患者睡眠的因素諸多。護(hù)理人員在門(mén)診隨訪過(guò)程中，應(yīng)注重睡眠障礙的早期評(píng)估和篩查，結(jié)合患者特點(diǎn)開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，提供個(gè)體化的教育方案，有助于患者的血糖控制，從而改善其睡眠質(zhì)量、提高生活質(zhì)量。本研究中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥與PSQI總分及各因子組間存在差異，可能與調(diào)查項(xiàng)目為患者自述、樣本量少等有關(guān)；研究通過(guò)便利抽樣法確定研究對(duì)象，覆蓋面不夠廣，且樣本量有限；在問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中，69.5%的患者不了解自己的糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查結(jié)果，造成數(shù)據(jù)缺失。今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，結(jié)合病史信息收集更多患者的疾病客觀資料，以進(jìn)一步探討影響門(mén)診2型糖尿病患者睡眠質(zhì)量的因素。