新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情消退期定點兒童醫院外科防控建議

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心 杭州 310003

1 疫情消退新形勢下小兒外科的診療防控任務

隨著疫情消退，小兒外科的擇期手術開始重新開展。以先天性畸形、腫瘤、外傷、炎癥等為代表，小兒外科病種多樣，患兒數量亦多。當醫院重新開始正常的擇期手術業務，就診的患兒必然會給門診、住院部及手術室的防控帶來新的挑戰；在患兒的診療過程中，需要有家長陪同，聚集的人群會導致病毒傳染的風險增加。因此在疫情消退期間，小兒外科必要的防控措施仍不可或缺。

現階段，我院已經開始逐步恢復正常的外科診療作業，住院部開始接受平診患兒，手術室恢復開展擇期手術。對于有疑似癥狀、有流行病學史的患兒，需行疫情排查；對排除疑似/確診的患兒，則按照正常的外科診療流程進行診療；對確診病例及無法排除的疑似病例，則需上報醫院院感及防保部門，嚴格按照疫情防控流程來進行診療；對急診手術指征明確的疑似/確診患兒，則按照COVID-19確診患兒手術防控建議進行手術。

2 小兒外科門診防控

目前COVID-19疫情逐漸消退，但門診仍有必要進行分級排查，以避免可能的病毒攜帶者進入人群密度相對較高的診療區域。以醫院大門入口、門診預檢處、診療區域入口等處為界限，設立不同職能的排查組織。大門入口可結合健康碼、額溫檢測等進行預排查；門診預檢處需詢問患兒及家屬近期流行病學史、發熱史、相關呼吸道癥狀等，對于可疑人員，需引導至發熱門診進一步檢測排查；診療區域入口處需詳詢患兒外科相關信息，管理候診區的患兒及家屬聚集，以降低交叉感染的可能性。具體門診預檢及排查流程見圖1。

2.1 門診醫務工作人員防護 門診全部醫務人員均需佩戴外科口罩或N95口罩、一次性手術帽、護目鏡、一次性醫用橡膠手套。門診實行發熱患者分診制度，無明確病因的發熱患兒、呼吸道癥狀明顯或有流行病學史的患兒，需先于發熱門診排查。因外科患兒中發熱的普遍性，小兒外科門診需強調流行病學史的排查，對于存在可疑接觸史的患兒及家長可行胸部影像及病毒核酸檢測排查。對于存在明確外科病因的發熱患兒，接診醫生需根據實際情況綜合判斷[2]。

2.2 門診患兒及家長防護 隨著門診就診患兒及家長人數的逐漸增多，人群中潛在的感染者將對患兒及家長帶來相當大的風險。所有患兒及相關陪護人員需佩戴外科口罩或N95口罩，與他人保持1米以上的距離。非急診患兒不得超過1位家長陪護，急診患兒不得超過2位家長陪護。

圖1 COVID-19疫情消退期定點兒童醫院門診預檢流程Fig.1 Outpatient pre-screening procedure at the designated children's hospitals during the extinction of COVID-19

2.3 門診場地及設施防護 門診樓停運空調系統，診室開放門窗，流通空氣。門診樓所有出入口實行檢查管理。門診診室每半日消毒一次，中午休息期間及下午門診診療結束后，房間以紫外線消毒配合有效含氯消毒液進行噴霧消毒。檢查床使用一次性床單，每位患兒使用后更換。接診桌椅、檢查床等設備以有效含氯消毒液定期消毒[3]。

3 小兒外科住院部病房防控

隨著疫情的逐漸消退，住院的患兒數量開始明顯增加。住院的患兒及陪護的家長，都會與其他病患及醫護人員產生不可避免的接觸，對于可能存在的病毒攜帶者，如無有效的防護措施，則可能造成二次流行的發生。

3.1 住院患兒的預處理 入院患兒及家長應按照預檢步驟進行排查，經入院篩查門診排除可疑病例后，再至床位協調處、入院登記處排隊住院。患兒入院前至入院篩查門診常規行咽拭子新型冠狀病毒即嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2（severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2，SARS-CoV-2）核酸、血清抗體、胸部電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）/數字X線攝影術 （digital radiography，DR） 等檢查。對于存在疑似癥狀或有流行病學史的擇期手術患兒，不接受住院治療，應引導至發熱門診就診，行咽拭子SARS-CoV-2核酸、血清抗體、胸部CT/DR檢查，待排除COVID-19且癥狀完全消退后擇期入院。對于有疫區旅居史或疑似/確診的COVID-19外科急診患兒，收入感染科COVID-19專用隔離病房，接受SARSCoV-2核酸咽拭子、血清抗體、胸部CT/DR檢查，待排除COVID-19后轉入普通外科病房。對于COVID-19確診的外科急診患兒，由相關外科醫生做好三級防護后前往隔離病房進行診療。具體住院預檢及排查流程見圖2。

3.7 膝關節的應用 徐盛元等[42]人探究Mulligan手法與低頻電療聯合治療膝骨關節炎，其療效顯著。Takasaki等[43]認為MWM可以緩解疼痛和改善膝關節功能，此次的研究僅探討直接和短期效益，因為MWM尚未在膝骨關節炎中進行說服力的研究與數據表明，所以其是潛在膝關節骨性關節炎的早期管理的一個組成部分。Doskay等[44]研究同樣可表明MWM對膝骨關節炎的疼痛減輕和功能恢復有效果。

圖2 COVID-19疫情消退期定點兒童醫院住院預檢流程Fig.2 Inpatient pre-screening procedure at the designated children's hospital during the extinction of COVID-19

3.2 住院部醫務工作人員防護 住院部病房工作人員以病房醫生、護士、護工及保潔人員為主。疫情消退期間，患兒及陪護家長的數量較疫情高峰期明顯增加。病房流動人員的增加，會造成交叉感染的風險增加。所有醫務工作人員需佩戴N95或外科口罩、外科手術帽，所有接觸性操作需佩戴一次性橡膠手套。每日上班前科室相關負責人員測量所有醫務人員體溫，詢問有無呼吸道感染癥狀，所有醫務人員需關注自身相關情況，如有發熱或疑似呼吸道癥狀出現，及時通報科室相關負責人員及醫院防保科，電話交接工作后自行居家隔離，待癥狀完全消退后方可重返工作崗位。進行接觸患兒體液、血液、排泄物等的操作時，應按照《兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版））》[4]標準做好相應的個人防護。

3.3 住院部患兒及家長的防護 住院患兒及陪護家長入院前排除發熱、呼吸道癥狀及流行病學史，入院后全程佩戴口罩，管床護士做好相關宣教工作，告知疫情期間特殊防護要求。住院患兒床位安排盡量隔開，床間距至少＞1米，如條件允許，單獨病房只安排一位患兒。患兒住院期間只允許一位家長陪護，手術當日可臨時增加一位陪護家長。陪護家長發放陪護證并盡可能固定，更換陪護家長時需排除發熱、呼吸道癥狀及流行病學史。住院部大樓入口及病房入口設置查證處，憑陪護證出入。住院期間不開放探視時間，無陪護證人員不得進入住院部大樓探視患兒。在院期間患兒及家長應避免在住院部閑逛，避免進出其他患兒病房。責任護士每日兩次測所有患兒及陪護家長體溫，關注呼吸道癥狀，如發現不明原因發熱或其他可疑呼吸道癥狀，應及時通知負責醫師；如有必要，應及時聯系呼吸科及感染科會診，排除COVID-19的可能性。

3.4 住院部病房及設施的防護 對出入住院部人員進行嚴格管理，每個病區開放一個出入口，對所有出入人員需查看陪護證，檢測體溫，做好登記；進入病區的所有人員需佩戴醫用外科口罩[5]。住院部全部病房、辦公室、治療室等停用中央空調系統，開放門窗，流通空氣。對于辦公室、治療室、配藥室等人員流動較大或空氣流通較差區域增加空氣消毒設施[6]，中午休息時間及下班后以紫外線及有效含氯消毒液進行消毒。如消毒區域面積較大、不適用紫外線消毒時，可合理配置空氣消毒機消毒。病房內地面、臺面、桌椅、病床等需每日以有效含氯消毒液進行擦拭消毒。如有污物或肉眼可見污漬，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒。床單及被褥需每日更換。病房常用設備，如紅外線照燈、藍光照射床、霧化治療儀、超聲波治療儀等也需定期消毒。合并外科急癥的疑似/確診患兒收治于感染科隔離病房。一般患兒住院期間需每日定時測體溫及關注呼吸道癥狀，如發現有合并SARS-CoV-2感染可能者，及時上報院感及防保部門。同病房所有患兒轉至感染科隔離病房，后續外科治療按照感染患兒的標準進行。對疑似/確診感染SARS-CoV-2患兒使用后的床單、被褥等物，使用雙層黃色垃圾袋密封，貼上“COVID-19”標識，交被服庫統一消毒清洗[7]。對于出現疑似/確診病例的病房，需做好房間內所有物件表面、地面的消毒處理，可使用浸有有效含氯消毒液的擦拭布巾擦拭消毒，使用后的擦拭布巾及一次性物品按照感染性醫療廢物進行處理[8]。消毒后房間充分通風，采集所有物件表面及房間內空氣行SARS-CoV-2核酸檢測，確認核酸陰性后方可再次開放使用。

4 手術室防控

現階段隨著疫情的消退，擇期手術的開放，需要手術的患兒明顯增加。手術室的防護既需要針對潛在的COVID-19患兒做好防護，也需要保障普通患兒擇期手術的安全。手術的全過程是一項繁復且細致的工作，期間包含的所有環節都需要確切有效的防護措施，以保障所有參與手術的醫務人員以及接受手術的患兒得到有效的保護。

4.1 普通患兒手術防護 目前本院外科接診的絕大部分為普通患兒，因手術整體流程的繁復，手術過程中不可避免地存在較多容易疏漏的環節，必要的防護措施可以使接受手術的患兒及參與手術的醫務人員在整個手術操作的流程當中避免COVID-19的威脅。術前轉運過程中，患兒、陪護家長、參與轉運的所有醫務人員均須佩戴醫用外科口罩、一次性手術帽，醫務人員需戴一次性橡膠手套。轉運床及監護設備往往存在多人共用的情況，每次使用后需以有效含氯消毒液進行消毒。被褥，床單等物件應專人專用，使用后即交由被服庫統一消毒清洗。轉運路徑應選擇固定、人流相對較少及容易進行防護的區域。轉運途中需經過的共同通道、手術電梯等區域，均應定期消毒，每日中午休息時間及下班后分別以有效含氯消毒液全面消毒一次，該區域需保持有效通風。對于普通患兒，手術室正常的防護以及消毒策略在疫情消退期間同樣適用。考慮到可能存在的潛在COVID-19患兒，對于容易引發呼吸道飛沫以及氣溶膠的操作應相應提高警惕。術中直接接觸患兒呼吸道的器械應盡可能選擇一次性用品，對于不宜選擇一次性用品的部件，使用后應按標準流程送消毒供應室消毒。

普通患兒術后按照正常流程送返麻醉復蘇室、住院病房或重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）。麻醉復蘇室床位需留足夠間隙，建議相鄰床位間距＞1米，復蘇后及時運返病房。運送途中所用轉運床、監護設備、床單被褥等物件在每位患兒使用后均須送被服庫消毒。

手術室每日中午休息及下午下班后以紫外線或空氣消毒機進行消毒。每日關閉手術室前采集房間內物件表面及空氣行SARS-CoV-2核酸檢測，確認核酸陰性后次日再次開放使用。術后患兒病情恢復，達到出院條件，應及時安排出院，防止患兒術后院內交叉感染，降低病房人員密度，減輕病房防控壓力。

4.2 疑似/確診患兒手術防護 對于疑似/確診的患兒，統一收入感染科COVID-19專用隔離病房。擇期手術患兒在COVID-19排除或治愈前不予手術，對于有明確急診手術指征的患兒，由相應外科醫生前往隔離病房進行診療，確定手術方案后通知手術室進行相應準備，設立COVID-19專用手術室，供疑似/確診患兒進行手術。具體急診患兒手術流程見圖3。

圖3 COVID-19疫情消退期定點兒童醫院急診患兒收治及手術流程Fig.3 Admission and procedure for emergency children in children's hospitals during the extinction of COVID-19

4.2.1 疑似/確診患兒術前防護 對于COVID-19疑似/確診的患兒，收入單獨隔離病房，由專人管理，管理及接觸人員需按標準做好三級防護。術前手術醫師、麻醉師、手術室相關人員進行患者情況及手術方案確認，同時報備院感及防保部門，按照SARS-CoV-2感染手術相關流程處理。對于重癥COVID-19患兒，由于嚴重的手術創傷應激可能導致COVID-19病情進展，需要全面評估患兒手術獲益和COVID-19進展之間的平衡。手術方式宜采用簡單快速的操作方法，既控制原發病進一步惡化，又保留后續處理的余地，讓患兒獲得全身器官功能恢復的窗口，后期可再次進行根治或徹底手術[9]。

患兒接送手術室使用專門獨立路線，由經防護培訓的醫護人員轉運患者，準備轉運途中搶救用品，轉運前操作人員做好手衛生，同時實施三級防護。途徑通道、電梯需獨立專用，運送途徑設置“COVID-19”警示標識，非相關人員不得進入。手術于COVID-19專用手術室進行，手術室做好相應隔離及防護，非手術室相關人員不得進入。接送患兒所用轉運床、直接接觸之物品，使用后均應以有效含氯消毒液嚴格消毒，使用過的床單被褥均應按照COVID-19相關污物標準進行處理。

COVID-19專用手術室應為指定負壓手術間，手術期間手術間負壓值維持在-5Pa以下。手術間外進行隔離防護，懸掛“COVID-19”警示標識。所有參與手術人員，包括手術醫師、麻醉師、洗手護士、巡回護士，均應配備N95口罩、防護服、一次性手術衣、護目鏡、防護面屏、長款鞋套，按照標準做好三級防護。手術器械及無菌敷料包應盡可能選擇一次性用品，所有物品須在術前完備，防止術中與手術室外的過多傳遞導致病毒傳播風險增加。COVID-19專用手術室附近準備合適的緩沖室，所有參與手術的人員在緩沖室進行三級防護后經由專用通道進入手術室，緩沖室人員實施二級防護[10]。一次性物品使用后必須按要求送器械消毒間嚴格消毒。

4.2.2 疑似/確診患兒術中防護 因COVID-19飛沫及接觸傳播的特性，氣管插管操作需注意嚴格防護。麻醉誘導需在患兒意識清醒狀態下先予高流量面罩給氧，待其意識消失后予低潮氣量高頻通氣。氣管插管前可給予適當鎮靜和充分肌松，避免導致嗆咳。由經驗豐富的麻醉醫師進行插管操作，盡量減低插管刺激，減少患兒嗆咳導致飛沫傳播的風險。對于呼吸道分泌物較多的患兒，使用密閉式吸痰器進行吸痰，在拔除氣管插管時避免頻繁吸痰[9]。麻醉師在進行插拔管操作時應做好確切的三級防護，佩戴護目鏡及防護面屏，防止患兒嗆咳引起的飛沫及氣溶膠造成危險。麻醉過程中所有接觸患兒物件應盡量選擇一次性用品，非一次性物品使用后必須按要求送器械消毒間嚴格消毒。

手術進行期間，除必要醫務人員，無關人員禁止進入COVID-19專用手術室，手術室中人員亦不得直接進入普通手術區域。當手術需要額外協助時，由緩沖室人員聯系外部人員，經由緩沖室，做好三級防護后進入手術室。手術中臨時需要的設備、器械、耗材等物品由緩沖室人員調配后經由專用通道送入。術中使用電刀、超聲刀等容易產生煙霧的設備時，需按標準準備可靠的負壓煙霧吸收裝置，防止可能的氣溶膠病毒傳播風險。術中手術醫生及洗手護士需規范操作，銳器建議采用無接觸傳遞，以避免可能的損傷感染。

4.2.3 疑似/確診患兒術后防護 患兒術后拔管前應充分吸痰，拔管后即以面罩給氧，防止拔管后嗆咳引發飛沫及氣溶膠傳播風險。患兒術后經由專用通道送返COVID-19專用隔離病房。送返途中以面罩覆蓋吸氧，或給患兒佩戴外科口罩后以鼻導管吸氧，轉運人員做好三級防護。需送入ICU者，術前需聯系ICU相關負責人，告知患兒COVID-19感染情況，ICU準備專用負壓房間作為隔離病房。手術結束前15min再次告知ICU相關負責人員。患兒交接完畢后，將轉運床及監護設備等接觸物品置于隔離病房處置間，按轉運設備消毒流程進行處理，床單、被褥以專用污物袋雙層封裝，貼“COVID-19”警示標識后交由被服庫專門負責人員。操作結束后所有人員應按《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》要求依次脫去醫用防護用品，置于貼有“COVID-19”警示標識醫療廢物容器內，再次實施手衛生[8，11]。

術后所有重復使用器械應噴保濕液后以專用污物袋雙層封裝，貼“COVID-19”警示標識后交由供應室相關負責人員；患兒手術標本收入標本袋后需再行封裝，外貼“COVID-19”警示標識后交由標本接受室；所有一次性用品及手術產生污物應使用專用污染物垃圾袋收集，雙層封裝，貼“COVID-19”警示標識后聯系專門污物處理人員進行處理。COVID-19專用手術室術后需嚴格消毒，層流通風濾網等相關過濾件均需聯系專門人員進行更換。待紫外線消毒2h后，需進行房間內空氣及地表、物品表面采樣，行SARS-CoV-2核酸檢測，核酸檢測陰性后，重新開啟層流負壓，方可為下一位COVID-19疑似/確診患兒進行手術。在疫情完全結束之前，COVID-19專用手術間不得接收普通患兒進行手術。

5 結語

這次疫情是對全國醫療體系的一次重大考驗，在疫情完全結束之前，任何的松懈都可能引發新的風險。國外COVID-19疫情目前仍有進展趨勢，需嚴防輸入性病例；本土無癥狀感染者存在一定傳播風險，需內防擴散。疫情的完全消退可能會是一個長期而緩慢的過程，正常的診療工作也必須在防控疫情的同時開展起來。做好相關防控措施，既能夠最大程度保證普通患兒及醫務人員的安全，也能夠為潛在的COVID-19患兒提供切實有效的治療。

本文以作者所在醫院為基準，參照疫情期間的防控策略提出疫情消退期間兒童醫院外科防控建議，希望能對疫情消退期非疫區的定點兒童醫院的外科防控提供一定參考。對于普通患兒、家屬、疑似/確診患兒，門診應實施預檢、分級排查就診；住院患兒及家屬則需按預檢步驟進行入院排查，住院期間進行有效防控管理；手術患兒按防控風險分級分類在不同區域進行手術；門診、住院病房及手術室均需作好醫務人員防護、場地設施防護。但各地兒童醫院情況存在明顯差異，需根據當地疫情防控形勢、兒童醫院硬件條件、收治流程、收治對象等進行具體分析。