中醫治療老年重癥新型冠狀病毒肺炎案例分析

劉春華 劉飛 陳福如 袁懿 周偉 肖嫻

1.湖南中醫藥大學 長沙 410208 2.婁底中心醫院

2019年年末，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情突發，至今已造成國內外大范圍的流行，其傳播速度、所致危害較傳染性非典型肺炎（severe acute respiratory syndrome，SARS）有過之而無不及。迄2020年6月中旬，我國確診病例總計8萬余例，死亡4 000余例，全球多個國家也未能幸免于難，確診病例已達900余萬例。中醫曾在抗擊SARS時發揮舉足輕重的作用，如今面對新冠肺炎的突然侵襲，中醫繼續憑借其整體觀念與辨證論治兩大優勢，在本病治療中扮演重要角色。現將筆者接診治療的兩例重癥新冠肺炎病例加以探討，望對同道治療該病有所啟發。

1 病例回顧和分析

1.1 病例一 患者張某，女，63歲，因“反復發熱、頭痛、咳嗽、咳痰9天”于2020年1月30日入院。血常規：白細胞1.16×109/L，中性粒細胞比率65.50%，淋巴細胞絕對值0.35×109/L；C反應蛋白（C reactive protein，CRP）14.88mg·L-1；降鈣素原（procalcitonin，PCT）0.14ng·mL-1；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CKMB）14.00U·L-1； 生化： 白蛋白（albumin，ALB）31.00g·L-1；新型冠狀病毒核酸檢測陽性。胸部電子計算機斷層掃描（computed tomograpy，CT）：雙肺病變，右肺及左上肺感染性病變，雙肺多發磨玻璃影，符合新冠肺炎改變。患者呼吸頻率為30次/min，靜息狀態下血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SPO2）92%，動脈血氣分析氧分壓 （partial pressure of oxygen，PO2）/吸入氧濃度（fraction of inspire oxygen，FO2）300mmHg。 診斷：新冠肺炎（重型）。2020年2月2日初診，患者時有陣發性咳嗽，咳少量白色膿痰，活動后有氣促，休息狀態下無明顯胸悶、氣促，上腹部燒灼感，咽干，喜飲，口中粘膩，惡心，食欲欠佳，易汗出，全身乏力，無發熱，精神欠佳，睡眠一般，大小便正常，舌質暗紅，苔薄黃。見圖1A。中醫診斷：疫病，辨證：疫毒犯肺、濕熱中阻，治法：清熱化濕、健脾消食。方藥：藿樸夏苓湯合三仁湯加減。藿香10g，佩蘭10g，厚樸10g，茯苓15g，杏仁10g，薏苡仁20g，白豆蔻6g，蘆根30g，滑石20g，法半夏10g，陳皮10g，炒雞內金15g，炒麥芽30g，甘草6g，黨參30g，仙鶴草30g。共5劑，日1劑，水煎服。

2020年2月8日二診。患者咳嗽、氣促較前好轉，口干、口苦減輕，咯少量白色粘稠痰，乏力好轉，食欲、精神較前好轉，睡眠欠佳，小便頻，大便正常，舌紅有瘀滯，苔焦黃根厚。見圖1B。辨證：疫毒犯肺、寒濕內蘊，治法：解表除濕、宣肺除疫，方藥：參蘇飲合小柴胡湯加減。 蘇葉10g，杏仁10g，法半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，葛根30g，黨參20g，桔梗10g，枳殼10g，蘆根30g，柴胡10g，黃芩10g，甘草6g，炒麥芽30g，炒雞內金15g，仙鶴草30g，佩蘭10g。 共5劑，日1劑，水煎服。

2020年2月12日三診。患者偶有咳嗽、氣促明顯好轉，舌、咽痛，口唇、咽部散在米粒大小皰疹，口中有甜味，無口干、口苦，食欲欠佳，睡眠欠佳，小便、大便正常，舌紅絳，邊、尖有黃色小皰疹，無苔。見圖1C。復查胸部CT示：雙肺病變，符合新冠肺炎改變。辨證：正虛邪戀、津虧血瘀，治法：益肺生津、活血化瘀。方藥：生脈飲合沙參麥冬湯加減。西洋參9g，北沙參30g，麥冬20g，五味子5g，竹茹10g，地骨皮15g，蘆根20g，白茅根20g，葛根15g，牡丹皮15g，赤芍30g，建曲30g，炙甘草10g，天花粉15g，淡竹葉10g。共3劑，日1劑，水煎服。

圖1 患者張某一、二、三診舌像

2020年2月15日四診。患者仍陣發性咳嗽，較前好轉，咯白色泡沫痰，量中等，舌、咽痛，口舌、咽部皰疹較前增多，口中甜，無口干、口苦，食欲欠佳，睡眠可，小便多，大便正常，舌紅絳，苔薄剝少津，有細裂紋。見圖2A。辨證：正虛邪戀、陰虛熱結。復查胸部CT示：雙肺病變，符合新冠肺炎治療后改變，比較2020年2月12日片，病灶未見明顯減少。治宜扶正祛邪、清熱養陰，在2月12日原方基礎上去五味子、竹茹、葛根、炙甘草、淡竹葉，加白芍15g、連翹10g、金銀花10g、甘草10g、黃精20g。 共3劑，日1劑，水煎服。

2020年2月18日五診。患者昨日下午低熱37.5℃，今日無發熱，食欲差，口舌、咽部生皰疹及潰瘍增多，舌、咽痛加重，稍咳，口中甜，全身乏力，無口干、口苦，睡眠可，大小便正常，舌紅暗苔薄少津有細裂紋。見圖2B。胸部CT示：比較2020年2月15日片，雙肺病變吸收好轉，符合新冠肺炎治療后改變。證治同前，予沙參麥冬湯合清營湯加減滋陰涼血、清熱透營，原方去白芍，加水牛角30g、玄參10g、青蒿20g。 共5劑，日1劑，水煎服。

2020年2月23日六診。患者咽、舌、口腔黏膜皰疹及潰瘍明顯好轉，仍有輕微疼痛，納食欠佳，無口干，無口苦，無咳嗽，力氣尚可，睡眠、大小便正常，舌淡紅，苔薄白。見圖2C。證治同前，原方去北沙參、麥冬、黃精、水牛角，加地龍10g、貫眾10g、白豆蔻6g、燈心草10g。共5劑，日1劑，水煎服。

圖2 患者張某四、五、六診舌像

2020年2月28日七診。患者口舌潰瘍明顯好轉，略疼痛，食欲好轉，無口干，無口苦，無咳嗽，無發熱，睡眠、大小便均正常，舌淡紅，苔白。見圖3。2月27日血常規：白細胞2.81×109/L，中性粒細胞比率63.7%，淋巴細胞絕對值0.68×109/L。胸部CT示：新冠肺炎治療后好轉患者復查，考慮恢復期改變，多發病變纖維機化改變。呼吸頻率為20次/min，靜息狀態下SPO2為98%，PO2/FO2為400mmHg，復查新型冠狀病毒核酸檢測示陰性。綜上，患者經評估達到出院標準。辨證：肺脾氣虛、余邪留戀，治法：健脾益氣、化濕祛邪。方藥：參苓白術散加味。西洋參10g，牡丹皮10g，建曲30g，天花粉15g，連翹10g，甘草10g，白豆蔻6g，白術10g，茯苓10g，陳皮10g，地龍10g。共7劑，日1劑，水煎服。

按：患者老年女性，年過六旬，素喜辛辣，形體適中。葉天士[1]《溫熱論》云：“溫邪上受，首先犯肺。”疫癘之邪從口鼻而入，最先侵犯肺臟。一診患者可見陣發性咳嗽，咳白膿痰，此為疫癘毒邪侵犯肺衛，肺氣宣發肅降失常，故可見該癥；咽干喜飲，口中粘膩，上腹部燒灼感，食欲欠佳，乃是濕熱之邪困阻中焦，脾臟喜燥惡濕，受濕熱邪氣影響，運化水谷精微及津液功能異常，津不上承。結合患者舌象，可辨證為疫毒犯肺、濕熱中阻證，故予藿樸夏苓湯合三仁湯加減。合方中藿香、厚樸、半夏、白蔻仁、佩蘭等化濕行氣，合以茯苓、薏苡仁健脾利水。薏苡仁蛋白質含量豐富，孟利娜[2]報道薏苡仁蛋白具有抗炎癥活性，其作用機制可能是調控核因子-κB抑制蛋白 （inhibitor of nuclear factor-κB，IκB） /核因子-κB （nuclear factor-κB，NF-κB）信號通路的激活，抑制炎癥因子的產生與分泌。杏仁可以宣利肺氣，氣機得暢則濕自去。滑石、蘆根甘寒，清熱利尿以祛濕熱之邪。仙鶴草性平味苦，不僅輔助上藥清熱解毒，還可治“脫力勞傷”，有扶正之效。藥理研究表明，仙鶴草有鎮痛抗炎的藥理作用[3]。Kim等[4]發現仙鶴草甲醇提取物可減輕激活的巨噬細胞和嗜堿粒細胞導致的組織損傷，減輕卵白蛋白（ovalbumin，OVA）誘導的氣道炎癥，發揮鎮痛抗炎作用。雞內金、黨參、甘草、炒麥芽健脾消食，陳皮健脾燥濕化痰。兩方合用，共奏分消濕熱、健脾消食之效。二診時咳嗽、咯痰等癥已明顯好轉，睡眠欠佳，舌紅有瘀滯，苔焦黃根厚，提示陰津受損、疫毒兼夾攻竄陰火，但當時辨證與治法失妥，予參蘇飲合小柴胡湯加減，方中雖有蘆根、黃芩、仙鶴草、佩蘭等清熱之品，但蘇葉、杏仁、法半夏、陳皮等偏溫燥，豈不有助疫毒之熱？故在三診時出現舌邊尖、口唇、咽部散在米粒大小皰疹，舌質絳紅無苔等癥。但仍未能充分考慮疫毒之癘，以生脈飲合沙參麥冬湯加減益肺生津、涼血化瘀。方中雖有淡竹葉味甘性寒，配伍蘆根、竹茹、白茅根，可以清肺化痰，然而五味子、建曲、炙甘草偏溫助熱，故在四診時舌、咽痛未見好轉，口舌、咽部皰疹較前增多。此時去五味子、炙甘草可防助熱，但不應去竹茹、竹葉之甘寒滲利，雖加連翹、金銀花清熱瀉火解毒，黃精、白芍滋陰，但劑量、藥力不夠，故在五診時療效不顯。六診考慮熱入營分，改擬滋陰涼血、清熱透營治法，予沙參麥冬湯合清營湯加減，并增加服藥劑量，藥證相符，是以很快見效，服藥10劑后諸癥全消。

圖3 患者張某七診舌像

1.2 病例二 患者彭某，女，66歲，因“咳嗽10天，發熱6天”于2020年2月3日入院。 體查：體溫37.4℃，脈搏88次/min，血壓127/84mmHg，靜息狀態下SPO2為92%，高頻高流濕化氧療時SPO2為97%。血常規：白細胞7.73×109/L，血紅蛋白162g·L-1，中性粒細胞比率83%，淋巴細胞比率9.4%；胸部CT：雙肺感染性病變。新型冠狀病毒核酸檢測陽性。入院診斷：1.新冠肺炎（重型）；2.肺部感染。2020年2月12初診，患者咳嗽好轉，干咳少痰，時有氣促，口苦，大便稀溏，睡眠差，舌瘦小，苔薄焦黃少津。見圖4A。辨證：疫毒閉肺，治法：宣肺化痰、清熱祛濕。方藥：三拗二陳湯。麻黃5g，杏仁10g，連翹10g，防風10g，仙鶴草30g，陳皮10g，茯苓20g，法半夏10g，黨參30g，炒麥芽30g，建曲30g，瓜蔞皮15g，炒山楂15g，黃芩10g，厚樸10g，蘆根30g，桃仁10g，甘草6g。 共5劑，日1劑，水煎，分兩次溫服。

2020年2月17日二診。患者仍氣促，活動后加重，咳嗽較前好轉，無口干口苦，食納可，睡眠欠佳，大便成形，次數多，小便可，舌瘦小偏青紫，苔厚腐微黃干。見圖4B。證型同前，仍辨為疫毒閉肺證。復查肺部CT示：雙肺感染性病變，雙肺多發磨玻璃影。原方去黨參、山楂、厚樸、黃芩，加地龍10g、黃芪30g。共3劑，日1劑，水煎，分早晚兩次溫服。

2020年2月20日三診。患者自訴氣促較前好轉，但仍有活動后胸悶氣促，偶咳嗽，痰少色白，舌瘦小青紫，苔白灰膩左邊厚。見圖4C。辨證為疫毒閉肺、寒濕內蘊證。肺部CT示：對比2020年2月17日片，考慮雙肺感染性病變較前無明顯改變。治宜解表除濕、溫肺除疫，予原方去仙鶴草，改甘草、茯苓、蘆根各15g，加桂枝6g、干姜5g。共3劑，日1劑，水煎，分早中晚三次溫服。

2020年2月22日四診。患者于2月21日輸注康復期新冠肺炎患者同型血漿400mL，無輸血反應。仍有陣發性咳嗽，干咳為主，活動后感氣促，較前稍有好轉，無胸痛，無畏寒、發熱，無腹痛、惡心、嘔吐，食欲可，大小便正常，舌淡白瘦小，苔薄白膩。見圖4D。辨證為疫毒閉肺、陰虛邪戀證，治宜宣肺祛濕、養陰清熱，予原方去茯苓，改法半夏、陳皮7g，桂枝5g，蘆根20g。共3劑，日1劑，水煎服，分早中晚三次溫服。

圖4 患者彭某一、二、三、四診舌像

2020年2月25日五診。患者昨日復查肺部CT：雙肺感染性病變較前明顯吸收好轉。患者咳嗽好轉，仍有活動后氣促，伴咽癢，睡眠欠佳，二便調，舌瘦小，淡白舌，苔薄微黃。見圖5A。證治同前，仍辨證為疫毒犯肺、陰虛邪戀證，中藥繼守原方，共3劑，日1劑，分早中晚三次溫服。

2020年2月28日六診。患者缺氧情況較前明顯改善，停高流量濕化氧療，改用鼻導管吸氧。患者陣發咳嗽，活動后易咳嗽氣促，咽干咽癢，睡眠欠佳，舌瘦小淡白，苔白膩。見圖5B。辨證為疫毒犯肺、痰濕內阻證，治宜宣肺祛濕、化痰除濕，予原方去蘆根、炒麥芽，加細辛5g，改陳皮、法半夏10g。 共6劑，日1劑，分早中晚三次溫服。

2020年3月2日七診。活動后氣促，陣發性咳嗽，有咽癢，心悸，食納睡眠可，二便調，舌瘦小淡白瘀青，苔厚白膩。見圖5C。患者呼吸頻率為21次/min，靜息狀態下SPO298%，動脈血氣分析PO2/FO2為325mmHg，新冠肺炎專家組討論后考慮患者病情較前明顯好轉，診斷由新冠肺炎（重型）改為新冠肺炎（普通型），按重癥治療。辨證：痰濕郁肺，治法：宣肺除濕化痰。方藥：麻杏苡甘湯合達原飲加減。蜜麻黃5g，杏仁10g，防風10g，甘草6g，陳皮10g，法半夏10g，建曲10g，瓜蔞皮15g，地龍10g，黃芪20g，桂枝5g，干姜5g，草果10g，檳榔6g，薏苡仁15g。共6劑，日一劑半，分早中晚三次溫服。

2020年3月7日八診。咳嗽減輕，咽癢，口干喜飲，活動后氣促，舌瘦小淡白瘀青，苔白膩。見圖5D。咽拭子核酸檢測三次陰性，經評估達到出院標準。辨證為正虛邪戀，治宜扶正祛邪，擬原方去檳榔、干姜，加僵蠶10g、茯苓15g，共7劑，帶藥出院鞏固治療。

圖5 患者彭某五、六、七、八診舌像

按：患者年過六旬，老年女性，驟感疫毒之邪。中醫接診前，已接受西醫抗病毒、抗菌、增強免疫等治療十余天，雖咳嗽、咳痰減少，臨床見證依然諸多。《醫學心悟》中說：“肺為嬌臟，攻擊之劑，即不任受，而外主皮毛，最易受邪。”[5]疫毒之邪犯肺，肺失宣降，故表現為咳嗽氣促；濕性粘膩，郁久化熱，濕熱阻滯中焦，發為口苦；濕性趨下，故大便稀溏；熱邪內擾，則眠差；舌瘦小、苔薄焦黃，為津虧液損之象。故辨證為疫毒犯肺證，以宣肺化痰、清熱祛濕為法，方用三拗二陳湯加減。麻杏草之三拗湯宣肺解表、祛痰止咳平喘，防風可祛風解表勝濕；二陳湯中半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰、理氣和中，厚樸、瓜蔞皮增強理氣化痰之效，黨參、麥芽、建曲、山楂健脾助運。李用粹[6]《證治匯補·痰證》有云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”脾胃健運則痰濕自去。連翹、黃芩清熱解毒，藥理研究發現，連翹具有很強的抗病毒作用，主要有效部位為酚類成分如山奈酚，主要通過抵抗病毒吸附、干擾病毒復制和直接殺滅來發揮抗病毒作用[7]。蘆根清熱養陰，仙鶴草、桃仁涼血活血以防瘀血內生。

二診時諸癥好轉，但舌瘦小偏青紫，苔厚腐微黃干，復查肺部CT示雙肺感染性病變，雙肺多發磨玻璃影。結合患者癥狀體征及舌脈象，證型同前，仍辨證為疫毒閉肺證，但病邪始退，原方去黃芩清熱解毒之品，去黨參、山楂、厚樸健脾滋膩之品，加地龍清熱兼通絡、黃芪益氣以扶正。三診仍舌瘦小青紫，苔白灰膩左邊厚，復查肺部CT無明顯改變，提示病邪猶在，且已呈寒化之勢，去掉寒涼之品，遵《傷寒論》要義，加桂枝、干姜以溫化寒濕之邪，故其后灰白厚膩舌苔速退，諸癥持續好轉，肺部CT顯示雙肺感染性病變較前明顯吸收好轉。然六診時，舌苔白膩復現，陣發咳嗽、活動后易咳嗽氣促，癥、舌均提示病勢又增。回顧分析四診用藥認為，不應去掉健脾滲濕之茯苓，減少溫化寒濕之陳皮、法半夏與桂枝，更不應增量滋膩之蘆根。六診時，雖加辛溫之細辛，增量陳皮、法半夏，然寒濕久蘊已成寒痰，肺氣郁閉，氣滯血瘀，故見咳嗽、氣促，舌瘦小淡白瘀青，苔厚白膩。幸果斷改弦易張，溫、宣、利、化同施，才使病情迅即逆轉。

2 討論

《素問·刺法論》中云：“余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……”根據此次新冠肺炎傳染性強、流行性高、病勢急、癥狀相似等特點，可考慮歸屬于中醫“疫病”的范疇。患者大多具有咳嗽、乏力、苔膩等臨床表現，主要病性為濕毒，可稱之為濕毒疫。其病位在肺與脾，基本病機特點是“濕、毒、瘀、閉”[8]。濕邪郁久化熱再加之火氣偏盛，兩熱相博，釀而為毒，濕毒浸淫。濕毒之邪侵犯肺衛，衛表被遏，肺失宣降；濕毒之邪困阻脾胃，則脾失健運，影響消化吸收功能；且邪氣日久熱化，損傷肺絡，迫血妄行；肺與大腸表里相合，濕熱之邪侵犯腸道，大腸傳導功能異常，腑氣不通；若患者平素體弱，正氣不足，病邪進一步內侵，可陷入厥陰心包，形成內閉外脫之證。后期邪正相博，正虛邪戀，氣陰兩傷，可見瘀象[9]。依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）》[10]，大致可將整個疫病過程分為以下四種證型：初期多見濕毒郁肺、寒濕阻肺，中期多為疫毒閉肺、氣營兩燔，重癥期為內閉外脫，恢復期多見肺脾氣虛、氣陰兩虛。雖疫病過程大致可以分為四期，每期均有代表方劑可選用，但針對不同個體，即使同處一地，氣候、水土相同，因體質差異、生活習性不一，證候也會出現差異，治法、用藥更不可牽強不變，須祛邪與扶正兼施，隨癥加減以應對變幻莫測之“疫病”。

本次新冠肺炎是因“寒濕（飲）疫邪”引起，與雜病之傷寒有著本質區別，病情變化、進展迅速，亦與“瘟疫”不盡相同。雜病重脈，疫病重舌，此次診療活動中，因其高傳染性和易感性，致脈象采集困難而缺失，但所見患者均存在有明顯的病理舌像。從病例一可以得知，此次“疫病”，首發之時雖多夾寒濕，但遇“伏熱”之體極易化火而成燎原之勢。該患者因平素喜食辛辣，病中情緒焦慮，至火熱內生與疫毒相兼為患，是故見咽、口、舌皰疹、潰瘍等癥，提示此類患者用藥當需謹慎，以防溫熱疫毒傳營入血。而病例二則不同，初診時有熱毒之征，藥用稍寒涼，則寒濕邪毒立即卷土重來，至病勢纏綿，精準擬法處方才使邪去體安。正如《瘟疫論》云：“大凡客邪，貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳。”[11]提示在治療本病的過程中，應以祛邪為第一要義，把側重點放在祛濕上，輔以清熱，一味使用寒涼之品，恐出現誤治。

由于人類對新型冠狀病毒的認識不足，缺乏有效的針對性治療藥物，危重癥的救治經驗不夠成熟，多種抗病毒藥物、抗菌藥、激素類藥物的重疊使用，藥物副反應明顯增多，因此在治療過程中出現的某些變癥常超出預判，提示應密切觀察藥后反應，及時調整。中西醫深度融合，取長補短，對于縮短住院時間、緩解各種臨床癥狀、逆轉病情，效果確實有目共睹。

3 結語

本文所舉兩例病案均為新冠肺炎重型患者，正氣虛損加之濕熱毒邪壅盛，病機復雜，變化多端。對于新冠肺炎危重型患者的診治應牢牢把握中醫整體觀念、辨證論治兩大特色，隨時根據患者病情調整辨證、調整治法、調整處方，祛邪扶正兼顧，以期達到邪去正安之效。中醫藥在本病的治療上起著至關重要的作用，發揮了無與倫比的優勢及價值，面對未來可能發生的公共衛生安全事件，積極尋求中醫診療方案或將成為逆轉危機的重要武器。