桃紅四物湯聯合低分子肝素鈉防止老年股骨轉子間骨折全髖置換術后深靜脈血栓效果觀察

★ 陳莉萍 吳連堤 邱秀梅（泉州市中醫院 福建 泉州 362000）

股骨轉子間骨折主要發生在老年人群中，其比例約占髖關節骨折的45%［1］，全髖置換（THA）是其首選治療方案［2］。骨折THA術后，血栓的并發癥是臨床較為棘手的問題，術后激化機體的凝血系統功能，容易出現深靜脈血栓（DVT），這也是導致患者死亡的主要原因［3-4］。對于全髖置換術后患者，未進行藥物預防干預，DVT發生率可高達40%～60%，藥物治療干預后，可將DVT的發生率降低至8%［5］，故臨床上對于DVT的預防及治療應給予重視。DVT的治療方法，主要是抗凝、設備介入治療、安裝過濾裝置，各有其優缺點，如采用非藥物治療可能導致局部損傷加重凝血、安裝濾器可能存在濾器移動再次堵塞等并發癥［6］。本研究使用桃紅四物湯聯合低分子肝素鈉預防老年股骨轉子間骨折THA術后DVT，療效顯著，現將結果報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年9月在我院骨傷科住院的符合納入標準的老年股骨轉子間骨折THA術后患者156例，其中男68例、女88例，年齡65～101歲，平均年齡（73.1±2.1）歲，隨機分成觀察組和對照組各78例。觀察組：男女患者比例為35︰43，男性平均年齡為（71.4±3.3）歲，女性平均年齡為（66.1±3.6）歲。對照組：男女患者比例為33︰45，男性平均年齡為（72.2±3.2）歲，女性平均年齡為（66.3±3.1）歲。入院后所有患者均檢查患肢血管彩超（正常）。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 診斷標準 骨折的診斷標準參考《實用骨科學》：根據X線片檢查可明確診斷。DVT診斷標準參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［7］：①肢體皮膚顏色變紫或暗，觸摸時皮溫升高，可見淺靜脈怒張；②局部腫脹、壓痛明顯，在股三間區可捫及條索狀物；③踩單車試驗陽性，Neuhof 征呈陽性；④血管彩超提示：血管腔內低回聲，或探及少量血流信號；嚴重者甚至出現無回聲、無血流信號。

1.3 納入標準 ①單側骨折，24h內入院；②術前患肢血管彩超正常；③年齡≥65 歲；④無THA相關手術禁忌證；⑤患者及家屬接受本治療方案。

1.4 排除標準 ①不符合診斷標準及納入標準；②受傷后合并其他骨折，如合并脛骨骨折、骨盆骨折等；③骨折后合并重要神經或血管損傷，如股動脈、股神經、坐骨神經損傷等；④存在重要器官損傷，如肺臟、脾破裂等；⑤艾滋病患者［8］；⑥術前一直服用抗凝藥物者；⑦術后不配合治療者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組 術后12h開始治療。給予桃紅四物湯口服和低分子肝素鈉肌注。連續治療14 d。（1）桃紅四物湯口服。處方按照《醫宗金鑒》的藥物配比：桃仁10 g，當歸10 g，熟地黃10 g，川芎10 g，白芍10 g，紅花6 g。藥物煎服法：由本院中藥煎劑室提供煎煮湯劑，囑患者每日服用1劑，分早晚兩次溫服。（2）低分子肝素鈉肌注。低分子肝素鈉注射劑（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20153024，規格：0.2mL︰5000IU）2500IU/次，肌注，1次/d。

2.1.2 對照組 術后12 h開始治療。低分子肝素鈉肌注，規格及用法同觀察組。連續治療14 d。

2.1.3 術后護理康復 術后采用我院關節置換的常規康復護理，由專業的護理團隊協助完成，康復鍛煉采用分期鍛煉方法。（1）術后第1天：糾正上下床姿勢。起床動作糾正，主要是防止患者體位改變性低血壓。術后患者平躺，再30°、60°、90°升高靠背床，每升高一個角度后，要注意觀察患者是否頭暈，監測血壓，如出現頭暈應減低角度，如無頭暈可讓患者適應半小時后再調高角度。上下床動作糾正，主要防止錯誤下床姿勢出現術后關節脫位。下床時先讓患側靠近床邊，患者自己或外人協助將患肢平抬落地，接著另外一側肢體隨即落地；上床時將靠背調到90°，先讓患側靠近床邊，人體靠背，讓患肢先放置在床上，再把健側放置床上。（2）術后≤3d訓練：主動訓練股四頭肌的力量，采用等張力縮收鍛煉方法；配合直腿抬高練習、踝泵練習、冷敷20min，達到防止出血，促進肢體血液循環的目的。（3）術后第4～10d訓練：重復術后第1～3d運動治療，拔除引流管并取培養，坐位有支撐膝關節屈曲練習，坐位主動膝關節屈曲練習，助行協助下地行走，拄拐上下樓活動，此階段使得患者達到本體適應。當患者可以獨立完成一小段甚至幾步的距離，開始進一步增加活動量：站立位屈膝練習、輔助下屈膝練習、腳踏車運動，其鍛煉目的在于將術后肢體的功能恢復到正常或者接近正常。

2.2 療效評判指標 血液流變學，凝血四項，患肢彩色多普勒超聲檢查血栓陽性率等。

2.3 統計學方法 采用SPSS 23.0進行數據分析。計量資料用（）表示，結果比較使用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者血液流變學指標比較 見表1。治療后，所有患者血液流變學指標均有降低，觀察組改善程度較對照組更明顯，表明兩種治療方法均可改善術后患者的血液流變學指標，兩組間的顯著性差異提示桃紅四物湯聯合低分子肝素鈉治療效果更明顯。

表1 兩組患者血液流變學指標比較（ ，n=78） mPa·s

表1 兩組患者血液流變學指標比較（ ，n=78） mPa·s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 時間 全血黏度 血漿黏度高切 中切 低切觀察組 治療前 4.78±0.50 6.42±0.48 12.57±1.25 1.75±0.32治療后 3.09±0.35#* 4.68±0.40#* 9.16±0.54#* 1.12±0.05#*對照組 治療前 4.93±0.26 6.51±0.30 12.63±1.01 1.91±0.21治療后 3.47±0.39* 5.18±0.14* 9.80±0.75* 1.19±0.23*

3.2 兩組患者術前及術后第14天凝血四項比較 見表2。兩組患者術前凝血四項均正常。術后第14天觀察組APTT、PT、TT較對照組明顯延長，D-D水平明顯降低，表明桃紅四物湯聯合低分子肝素鈉治療效果較單純使用低分子肝素鈉更優。

表2 兩組患者治療前后凝血四項比較（ ，n=78）

表2 兩組患者治療前后凝血四項比較（ ，n=78）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 時間 APTT/s PT/s D-D/mg·L-1 TT/s觀察組治療前 29.63±2.25 13.53±1.01 18.54±4.30 19.57±2.67治療后 31.13±4.51#* 13.98±1.38#* 4.34±2.17#* 19.74±3.85#*治療前 29.71±2.54 13.06±1.12 19.14±5.56 21.04±4.45治療后 33.01±2.16* 14.69±1.75* 6.88±3.17* 20.03±3.26*對照組

3.3 兩組患者術后第14天患肢彩色多普勒超聲檢查血栓陽性率比較 所有患者治療前患肢彩色多普勒超聲檢查均正常。治療后，對照組有6例患者血管彩超提示血管腔內低回聲或探及少量血流信號（占7.69%），觀察組有1例患者血管彩超提示血流信號異常（占1.28%），組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明采用桃紅四物湯聯合低分子肝素鈉治療，血栓陽性率更低。

3.4 兩組患者并發癥發生情況 術后第14天，所有患者中有7例（男女性別比為2∶5，左右側下肢比為5∶2）出現DVT。本研究組人員對156例患者隨訪6個月，隨訪后發現，傷口感染1例，內固定裝置松動3例（與治療用藥無關），其中1例因摔倒后導致內固定裝置松動。

4 討論

研究發現，老年股骨轉子間骨折，THA手術治療更具有優勢［9］。目前，對于股骨轉子間骨折，手術治療方式主要有髓內釘技術（PFNA）、半髖置換術、全髖置換術，不管采用哪種手術方式，內固定松動是手術失敗的主要原因，半髖置換術后內固定松動手術失敗率較PFNA高［10］，相比PFNA治療，全髖置換手術通過關節成形術，重建關節穩定性，內固定系統穩定性較好，其術后失敗率較低［11］，半髖置換術及PFNA術后內固定松動率可達14.1%和8.96%［12］，國外大部分學者也認同，對于老年人股骨轉子間骨折手術治療，全髖置換術是三者中的最佳選擇［13］，這與筆者的研究結果相符合。筆者對術后6個月內的并發癥進行調查，結果發現，3例內固定裝置松動，其中1例因摔倒導致內固定裝置松動，占1.92%。

病理學研究發現，DVT的機制主要是靜脈壁損傷、血液高凝狀態、血流緩慢，對于全髖置換術后患者，其DVT的發生率會相應增高，老年人單側全髖置換術后DVT的發生率高達9.5%［15］，嚴重者可出現肺栓塞，其死亡率較高［14］，因此，DVT的早期診斷非常重要。解剖學分析發現，粗隆間骨折患者左下肢出現DVT的可能性比右側高［16］，本研究中有7例患者出現術后DVT，其中左下肢5例（71.43%），也證實了這點。

對于DVT的治療，主要分為早期預防和術后預防治療［17］。早期預防主要是藥物及物理治療，對于存在DVT風險的患者，入院后及時給予抗凝治療，物理治療包括踝泵訓練、相應肌群等張力縮收、穿彈力襪、氣壓泵等方法。術后預防治療，主要分為物理預防、藥物預防、藥物預防聯合物理預防。物理預防可通過早期指導患者活動、VFP模仿治療、CPM機輔助鍛煉等治療，研究發現使用VFP優于主動鍛煉效果；藥物治療主要是低分子肝素、阿司匹林、Xa因子抑制劑。2012年出版的《2012 ACCP 抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南（第9版）》建議，全髖關節置換術患者術后最少使用10～14d的抗凝藥，以預防血栓。藥物預防聯合物理預防主要是結合上面兩種治療方案，起到更有效的預防治療作用。

唐代孫思邈《備急千金藥方》認為“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”，體現了古人對機體血液循環的見解。《血證論》指出：“有瘀血腫痛者，宜消瘀血。”結合歷代醫家的研究，靜脈血栓應歸屬于“筋瘤”“股腫”“臁瘡”等范疇，并提出了外傷和手術等病機。中醫認為，手術、外傷等因素損傷營氣，導致氣機運行不暢，則血行滯緩，瘀血阻絡，不通則痛；營血回流受阻，氣不行則腫，早期治療以活血化瘀為主。桃紅四物湯出自《醫宗金鑒》，該方由桃仁、當歸、熟地黃、川芎、紅花等組成，具有擴血管等作用，其擴血管作用機制主要是通過擴張機體冠脈，減小周圍血管流動阻力，改變機體的血流。原方中的桃仁活血祛瘀，其主要作用成分是乙酸乙酯，可通過降低血小板，起到抗血栓作用；紅花活血散瘀止痛，其主要起效成分是紅花素，其作用機制是抑制血小板聚集，使血液的凝聚功能降低，從而減小血栓形成的風險；當歸、熟地黃可滋陰養血，川芎調暢氣血，諸藥合用，具有抗血栓、擴血管等功效，可用于治療血栓性相關疾病。臨床上常使用原方來治療心血瘀阻型穩定性冠心病［18］、冠心病心絞痛［19］等，并得到了臨床的認可。隨著臨床的發展，桃紅四物湯也被運用到骨科范疇，對于血栓、骨折術后肢體腫脹療效顯著［20-21］。

本研究發現，兩組患者治療后血液流變學指標較治療前明顯下降，第14天PT、TT、APTT明顯延長，D-D水平明顯降低；術后第14天患肢彩色多普勒超聲檢查血栓陽性率觀察組為1.28%，對照組為7.69%，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05），表明兩種預防治療方式均有較高的治療效果，且采用中西醫聯合方法的療效優于單純西藥治療（P＜0.05），進一步證實了桃紅四物湯聯合低分子肝素鈉防止老年股骨轉子間骨折全髖置換術后深靜脈血栓的效果更突出。