攔截網(wǎng)籃在輸尿管上段結(jié)石手術(shù)治療效果評價(jià)

肖蓓卿 金妮納

輸尿管鏡鈥激光碎石是目前治療輸尿管結(jié)石最常用的手段，但是對于輸尿管上段結(jié)石，碎石過程中結(jié)石容易上移至腎盂腎盞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。輸尿管鏡聯(lián)合攔截網(wǎng)籃行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石是近幾年開展的一項(xiàng)新技術(shù)，可有效防止結(jié)石上移，提高手術(shù)成功率。我院2019年3月一2020年5月采用輸尿管鏡下NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)配合鈥激光碎石系統(tǒng)治療輸尿管上段結(jié)石95例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料

本組95例，男58例，女37例。年齡20—75歲，平均38.4歲。病程3天一1年，其中<1個(gè)月21例，1～12個(gè)月23例，>1年1例。輸尿管結(jié)石大小：橫經(jīng)（8.6±2.5）mm，縱徑（17.4±4.2）mm;左側(cè)53例，右側(cè)40例，雙側(cè)2例。同側(cè)腎結(jié)石6例，膀胱結(jié)石4例。9例曾行至少1次體外沖擊波碎石。腎積水重度34例，中度31例，腎盂分離（3.4±0.8）cm。輸尿管結(jié)石距腎門（25.5±5.0）mm。術(shù)前經(jīng)超聲或腹平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）或CT等確診為輸尿管上段結(jié)石。

1.2方法

1.2.1 儀器設(shè)備 ①美國COOK公司NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)，由F 管鞘、牽拉鋼芯、與鋼芯聯(lián)接的鍋狀攔截網(wǎng)及固定鋼芯的可松拆旋鈕構(gòu)成，整體長度145cm。鍋狀攔截網(wǎng)由記憶金屬制造，張開時(shí)成鍋狀，與管鞘鋼芯成直角，鍋狀網(wǎng)直徑7mm，網(wǎng)孔<3mm，牽拉可折攏收回至管鞘內(nèi)。使用時(shí)先擰緊旋鈕固定鋼芯，一手固定旋鈕，另一手將管鞘前推時(shí)攔截網(wǎng)收回管鞘內(nèi)，將管鞘回收時(shí)攔截網(wǎng)彈出。②德國Wolf F 輸尿管硬鏡。③美國科以人公司100 W鈥激光機(jī)。④MMC液壓泵。⑤Olympus攝像系統(tǒng)。

1.2.2手術(shù)方法氣管插管下全身麻醉。截石位。常規(guī)消毒鋪單。在液壓泵沖水直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，通過輸尿管鏡操作通道向輸尿管內(nèi)置導(dǎo)絲，輸尿管導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，在輸尿管導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)入輸尿管。在輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管壁間段前，可將輸尿管鏡向左或向右旋轉(zhuǎn)，依靠輸尿管導(dǎo)管挑起輸尿管開口前唇，沿輸尿管后上壁向外上方均勻用力，突破膀胱壁內(nèi)段阻力進(jìn)入輸尿管腔后將輸尿管鏡反向旋轉(zhuǎn)到正常位置，取頭高腳低25。～3O。

斜位，同時(shí)降低液壓灌注泵水壓，以視野剛剛清晰為準(zhǔn)。緩慢將輸尿管鏡插入輸尿管上段，看到結(jié)石后，通過輸尿管鏡操作通道插入尚未張開的NTrap攔截網(wǎng)，攔截網(wǎng)自結(jié)石旁通過后，到結(jié)石之上后將攔截網(wǎng)打開，輕輕牽拉使張開的NTrap攔截網(wǎng)攔截在結(jié)石近端表面。由助手固定旋鈕保持?jǐn)r截網(wǎng)處于擴(kuò)張狀態(tài)，術(shù)者保持?jǐn)r截網(wǎng)位置固定不動(dòng)并退出輸尿管鏡，這樣可以保證張開的鍋狀攔截網(wǎng)不會(huì)進(jìn)入腎盂或脫出到結(jié)石遠(yuǎn)端。

退出輸尿管鏡后，再沿?cái)r截網(wǎng)旁插入輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石部位，再次進(jìn)鏡過程同樣保證NTrap攔截網(wǎng)不發(fā)生位置移動(dòng)，方能起到有效攔截作用，攔截網(wǎng)不通過輸尿管鏡操作通道可以保證輸尿管鏡沖水速度及600 m鈥激光光導(dǎo)纖維在輸尿管鏡腔內(nèi)伸縮自如，但不影響攔截網(wǎng)位置變化。自輸尿管鏡操作通道插入鈥激光光導(dǎo)纖維抵達(dá)結(jié)石表面開始碎石（鈥激光常規(guī)設(shè)置為800～1500 mJ，8～12 Hz），將結(jié)石擊碎至直徑<3 mm以下，結(jié)石周圍的息肉如影響碎石用鈥激光消融，但注意勿損傷輸尿管黏膜，同時(shí)不要讓激光損壞攔截網(wǎng)。

經(jīng)操作腔插入斑馬導(dǎo)絲到達(dá)腎盂，保留斑馬導(dǎo)絲完全退出輸尿管鏡，再次經(jīng)尿道插人輸尿管鏡，在直視下沿斑馬導(dǎo)絲將雙J管推人輸尿管，留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，手術(shù)完畢。6例合并同側(cè)腎結(jié)石，結(jié)石均直徑<4 mm未處理;4例合并膀胱結(jié)石，直接鈥激光擊碎后取出。術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療3天，患者無發(fā)熱、腰部疼痛及血尿等不適癥狀，拔除導(dǎo)尿管，透視檢查雙J管位置無異常可出院。術(shù)后2周拔除雙J管，拔管后1周復(fù)查B超。

2 結(jié)果

93例攔截成功，2例結(jié)石上移入腎臟，其中1例為輸尿管上段高位結(jié)石，放置攔截網(wǎng)后再次進(jìn)鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石已上移至腎內(nèi)，考慮退鏡時(shí)，攔截網(wǎng)已經(jīng)脫出，再次進(jìn)鏡時(shí)灌注泵水壓過大所致;另1例為輸尿管結(jié)石較大，碎石終末1塊大的結(jié)石碎屑從攔截網(wǎng)旁逃逸入腎內(nèi)，2例術(shù)后均通過體外沖擊波碎（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）將結(jié)石打碎后排出。手術(shù)時(shí)間（45±13）min，術(shù)中出血量（8.7±1.5）ml。

術(shù)后住院3～5d，平均4d。4例合并膀胱結(jié)石均一次性碎石成功。本組無輸尿管穿孔和黏膜撕脫等并發(fā)癥。95例術(shù)后1個(gè)月B超檢查均無結(jié)石殘留，腎積水輕度12例，完全消失33例，腎盂分離（1.2±0.3）cm。45例隨訪1～12個(gè)月，平均6.5月，均無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

輸尿管中上段結(jié)石可選用經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡及輸尿管鏡等多種微創(chuàng)方法治療，但是腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，創(chuàng)傷都相對較大。輸尿管鏡下碎石取石術(shù)作為一種損傷較小、療效可靠的治療方法，應(yīng)用日益廣泛。輸尿管鏡操作過程中要保持術(shù)野的清晰必須有一定的沖水速度，沖水速度稍大、進(jìn)鏡方法不當(dāng)又會(huì)造成結(jié)石上移，甚至進(jìn)入腎盂導(dǎo)致手術(shù)失敗。陸佳蓀等報(bào)道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率達(dá)17%～36%，并分析了83例失敗病例，失敗的原因中，結(jié)石向腎盂逃逸比例最高，達(dá)76%，有經(jīng)驗(yàn)的操作者可以通過控制好灌注液的壓力，既能使輸尿管鏡視野清晰，又不使結(jié)石移位，碎石時(shí)從結(jié)石上方開始沖擊，盡管這些方法在一定程度上可減少結(jié)石上移機(jī)會(huì)，但仍不可避免地使結(jié)石上移進(jìn)入腎內(nèi)，尤其對于沒有肉芽包裹的表面光滑的小結(jié)石，若結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張明顯，碎石時(shí)很容易導(dǎo)致結(jié)石上移。應(yīng)用攔截網(wǎng)將輸尿管結(jié)石固定后鈥激光碎石，明顯提高了輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)成功率，但是鈥激光碎石很容易損傷套石籃。

COOK公司NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)具有以下特點(diǎn)：攔截網(wǎng)是鎳鈦合金網(wǎng)，耐用，可反復(fù)使用;可阻止>1mm的結(jié)石和結(jié)石碎片的移動(dòng);管鞘直徑僅F3大小，輸尿管鏡與攔截網(wǎng)管鞘之間有較大空隙，使沖洗液回流通暢，碎石時(shí)可放心灌注沖洗液，保持視野清晰，不用擔(dān)心結(jié)石上移;操作簡單。通過利用NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)的機(jī)械阻擋作用可以將結(jié)石固定，既可防止結(jié)石進(jìn)入腎臟，同時(shí)因?yàn)榻Y(jié)石固定，不需要輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出，可防止輸尿管的損傷。鈥激光碎石粉末化好，碎石效果與結(jié)石成分無關(guān)，且碎石過程中較少發(fā)生結(jié)石移位;鈥激光對組織有凝固切割作用，能同時(shí)治療輸尿管狹窄和息肉，光纖柔軟性好;鈥激光具有紅色的氦氖指示性光束斑，能幫助操作者將激光束精確對準(zhǔn)結(jié)石，確保操作的精確性和安全性。采用輸尿管鏡下NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)配合鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石，能有效防止結(jié)石上移，我們的體會(huì)是：①術(shù)前檢查攔截網(wǎng)是否能夠正常使用，避免術(shù)中出現(xiàn)機(jī)械故障。②進(jìn)鏡前給予呋塞米20 mg靜推，可以加速腎臟泌尿，從而增加腎盂壓力，使輸尿管蠕動(dòng)加快，可以起到預(yù)防初次進(jìn)輸尿管時(shí)結(jié)石上移的可能。③當(dāng)輸尿管鏡通過膀胱壁問段時(shí)，迅速降低灌注泵水壓，同時(shí)取頭高腳低25一3O度斜位，不僅可防止結(jié)石上移，還可使輸尿管內(nèi)沖洗液回流通暢，視野清晰，便于操作。④向上段輸尿管進(jìn)鏡時(shí)，灌注泵水壓以視野剛剛清晰為準(zhǔn)，甚至完全關(guān)閉灌注泵，在輸尿管蠕動(dòng)時(shí)利用輸尿管擴(kuò)張間隙進(jìn)鏡。⑤結(jié)石嵌頓較緊，可沿結(jié)石邊緣先行碎石，等出現(xiàn)空隙能通過攔截網(wǎng)管鞘時(shí)再置入攔截網(wǎng)。⑥結(jié)石的上方輸尿管擴(kuò)張明顯時(shí)，攔截網(wǎng)通過結(jié)石區(qū)域張開并固定后應(yīng)適當(dāng)回拉，使鍋狀網(wǎng)能緊貼結(jié)石上方，防止碎石過程中結(jié)石從鍋狀網(wǎng)旁邊上移;在結(jié)石體積變小后可再次回拉使結(jié)石下移，脫離上方擴(kuò)張的輸尿管再碎石，但不可過度用力以免鍋狀網(wǎng)變形甚至輸尿管黏膜撕裂。⑦結(jié)石直徑>8 mm應(yīng)從結(jié)石的邊緣開始碎石，以防過早將結(jié)石打散，從而造成較大結(jié)石從攔截網(wǎng)旁邊逃逸上移進(jìn)入腎盂造成手術(shù)失敗。⑧碎石過程中攔截網(wǎng)應(yīng)固定妥當(dāng)，不要隨意移動(dòng)，特別是退鏡及重新進(jìn)鏡，此時(shí)易使鍋狀網(wǎng)變形，造成攔截網(wǎng)脫出或結(jié)石從網(wǎng)旁上移。⑨接近碎石尾聲時(shí)一定要特別注意保持視野清晰，防止激光損壞攔截網(wǎng)或誤傷輸尿管黏膜，收網(wǎng)時(shí)動(dòng)作宜輕柔緩慢，應(yīng)在鏡下直視收網(wǎng)，待鍋狀網(wǎng)完全收回人管鞘后再輕輕拉出攔截網(wǎng)，否則容易導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)若術(shù)中操作不當(dāng)，會(huì)降低碎石成功率，有時(shí)甚至造成輸尿管損傷甚至撕脫斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，順利插入輸尿管鏡至結(jié)石部位，正確使用結(jié)石攔截網(wǎng)防止結(jié)石移位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本組均一次性碎石成功，未發(fā)生輸尿管穿孔和撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，療效滿意。我們認(rèn)為結(jié)石攔截網(wǎng)可有效防止輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石過程中結(jié)石移位，是值得推薦的一種治療輸尿管上段結(jié)石的方法。

參考文獻(xiàn)

劉忠國，溫端改，嚴(yán)春寅， 等.套石籃在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2008，48（39）：11-12.

趙曉風(fēng)，張?jiān)ゲ牛思也ǎ?等.聯(lián)合應(yīng)用鈥激光及套石籃與單用鈥激光在經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，16（6）：554-556.

梅驊，陳凌武，高新，主編.泌尿外科手術(shù)學(xué) [M]. 第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.759—763.

陸佳蓀，溫機(jī)靈，溫曉飛， 等.經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗原因的分析及對策[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（2）：116-118.

蘇勁強(qiáng)，成陽，張鳳林.結(jié)石攔截網(wǎng)在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中應(yīng)用體會(huì)[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12（17）：51-52.

鄭業(yè)輝，李化升，羅書鋒.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石（附76例報(bào)告）[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（4）：320，326.

黃旭光，潘曉明，李發(fā)根.結(jié)石攔截網(wǎng)在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2008，2（3）：34-36.