攔截網籃在輸尿管上段結石手術治療效果評價

肖蓓卿 金妮納

輸尿管鏡鈥激光碎石是目前治療輸尿管結石最常用的手段，但是對于輸尿管上段結石，碎石過程中結石容易上移至腎盂腎盞，導致手術失敗。輸尿管鏡聯合攔截網籃行輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石是近幾年開展的一項新技術，可有效防止結石上移，提高手術成功率。我院2019年3月一2020年5月采用輸尿管鏡下NTrap結石攔截網配合鈥激光碎石系統治療輸尿管上段結石95例，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料

本組95例，男58例，女37例。年齡20—75歲，平均38.4歲。病程3天一1年，其中<1個月21例，1～12個月23例，>1年1例。輸尿管結石大小：橫經（8.6±2.5）mm，縱徑（17.4±4.2）mm;左側53例，右側40例，雙側2例。同側腎結石6例，膀胱結石4例。9例曾行至少1次體外沖擊波碎石。腎積水重度34例，中度31例，腎盂分離（3.4±0.8）cm。輸尿管結石距腎門（25.5±5.0）mm。術前經超聲或腹平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）或CT等確診為輸尿管上段結石。

1.2方法

1.2.1 儀器設備 ①美國COOK公司NTrap結石攔截網，由F 管鞘、牽拉鋼芯、與鋼芯聯接的鍋狀攔截網及固定鋼芯的可松拆旋鈕構成，整體長度145cm。鍋狀攔截網由記憶金屬制造，張開時成鍋狀，與管鞘鋼芯成直角，鍋狀網直徑7mm，網孔<3mm，牽拉可折攏收回至管鞘內。使用時先擰緊旋鈕固定鋼芯，一手固定旋鈕，另一手將管鞘前推時攔截網收回管鞘內，將管鞘回收時攔截網彈出。②德國Wolf F 輸尿管硬鏡。③美國科以人公司100 W鈥激光機。④MMC液壓泵。⑤Olympus攝像系統。

1.2.2手術方法氣管插管下全身麻醉。截石位。常規消毒鋪單。在液壓泵沖水直視下將輸尿管鏡經尿道插入膀胱，找到患側輸尿管開口，通過輸尿管鏡操作通道向輸尿管內置導絲，輸尿管導絲作為引導，在輸尿管導絲導引下進入輸尿管。在輸尿管鏡進入輸尿管壁間段前，可將輸尿管鏡向左或向右旋轉，依靠輸尿管導管挑起輸尿管開口前唇，沿輸尿管后上壁向外上方均勻用力，突破膀胱壁內段阻力進入輸尿管腔后將輸尿管鏡反向旋轉到正常位置，取頭高腳低25。～3O。

斜位，同時降低液壓灌注泵水壓，以視野剛剛清晰為準。緩慢將輸尿管鏡插入輸尿管上段，看到結石后，通過輸尿管鏡操作通道插入尚未張開的NTrap攔截網，攔截網自結石旁通過后，到結石之上后將攔截網打開，輕輕牽拉使張開的NTrap攔截網攔截在結石近端表面。由助手固定旋鈕保持攔截網處于擴張狀態，術者保持攔截網位置固定不動并退出輸尿管鏡，這樣可以保證張開的鍋狀攔截網不會進入腎盂或脫出到結石遠端。

退出輸尿管鏡后，再沿攔截網旁插入輸尿管鏡到達結石部位，再次進鏡過程同樣保證NTrap攔截網不發生位置移動，方能起到有效攔截作用，攔截網不通過輸尿管鏡操作通道可以保證輸尿管鏡沖水速度及600 m鈥激光光導纖維在輸尿管鏡腔內伸縮自如，但不影響攔截網位置變化。自輸尿管鏡操作通道插入鈥激光光導纖維抵達結石表面開始碎石（鈥激光常規設置為800～1500 mJ，8～12 Hz），將結石擊碎至直徑<3 mm以下，結石周圍的息肉如影響碎石用鈥激光消融，但注意勿損傷輸尿管黏膜，同時不要讓激光損壞攔截網。

經操作腔插入斑馬導絲到達腎盂，保留斑馬導絲完全退出輸尿管鏡，再次經尿道插人輸尿管鏡，在直視下沿斑馬導絲將雙J管推人輸尿管，留置雙腔氣囊導尿管，手術完畢。6例合并同側腎結石，結石均直徑<4 mm未處理;4例合并膀胱結石，直接鈥激光擊碎后取出。術后常規預防應用抗生素預防感染治療3天，患者無發熱、腰部疼痛及血尿等不適癥狀，拔除導尿管，透視檢查雙J管位置無異常可出院。術后2周拔除雙J管，拔管后1周復查B超。

2 結果

93例攔截成功，2例結石上移入腎臟，其中1例為輸尿管上段高位結石，放置攔截網后再次進鏡時發現結石已上移至腎內，考慮退鏡時，攔截網已經脫出，再次進鏡時灌注泵水壓過大所致;另1例為輸尿管結石較大，碎石終末1塊大的結石碎屑從攔截網旁逃逸入腎內，2例術后均通過體外沖擊波碎（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）將結石打碎后排出。手術時間（45±13）min，術中出血量（8.7±1.5）ml。

術后住院3～5d，平均4d。4例合并膀胱結石均一次性碎石成功。本組無輸尿管穿孔和黏膜撕脫等并發癥。95例術后1個月B超檢查均無結石殘留，腎積水輕度12例，完全消失33例，腎盂分離（1.2±0.3）cm。45例隨訪1～12個月，平均6.5月，均無結石復發。

3 討論

輸尿管中上段結石可選用經皮腎鏡、腹腔鏡及輸尿管鏡等多種微創方法治療，但是腹腔鏡下輸尿管切開取石術及經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石，創傷都相對較大。輸尿管鏡下碎石取石術作為一種損傷較小、療效可靠的治療方法，應用日益廣泛。輸尿管鏡操作過程中要保持術野的清晰必須有一定的沖水速度，沖水速度稍大、進鏡方法不當又會造成結石上移，甚至進入腎盂導致手術失敗。陸佳蓀等報道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石失敗率達17%～36%，并分析了83例失敗病例，失敗的原因中，結石向腎盂逃逸比例最高，達76%，有經驗的操作者可以通過控制好灌注液的壓力，既能使輸尿管鏡視野清晰，又不使結石移位，碎石時從結石上方開始沖擊，盡管這些方法在一定程度上可減少結石上移機會，但仍不可避免地使結石上移進入腎內，尤其對于沒有肉芽包裹的表面光滑的小結石，若結石上方輸尿管擴張明顯，碎石時很容易導致結石上移。應用攔截網將輸尿管結石固定后鈥激光碎石，明顯提高了輸尿管上段結石的手術成功率，但是鈥激光碎石很容易損傷套石籃。

COOK公司NTrap結石攔截網具有以下特點：攔截網是鎳鈦合金網，耐用，可反復使用;可阻止>1mm的結石和結石碎片的移動;管鞘直徑僅F3大小，輸尿管鏡與攔截網管鞘之間有較大空隙，使沖洗液回流通暢，碎石時可放心灌注沖洗液，保持視野清晰，不用擔心結石上移;操作簡單。通過利用NTrap結石攔截網的機械阻擋作用可以將結石固定，既可防止結石進入腎臟，同時因為結石固定，不需要輸尿管鏡反復進出，可防止輸尿管的損傷。鈥激光碎石粉末化好，碎石效果與結石成分無關，且碎石過程中較少發生結石移位;鈥激光對組織有凝固切割作用，能同時治療輸尿管狹窄和息肉，光纖柔軟性好;鈥激光具有紅色的氦氖指示性光束斑，能幫助操作者將激光束精確對準結石，確保操作的精確性和安全性。采用輸尿管鏡下NTrap結石攔截網配合鈥激光碎石治療輸尿管上段結石，能有效防止結石上移，我們的體會是：①術前檢查攔截網是否能夠正常使用，避免術中出現機械故障。②進鏡前給予呋塞米20 mg靜推，可以加速腎臟泌尿，從而增加腎盂壓力，使輸尿管蠕動加快，可以起到預防初次進輸尿管時結石上移的可能。③當輸尿管鏡通過膀胱壁問段時，迅速降低灌注泵水壓，同時取頭高腳低25一3O度斜位，不僅可防止結石上移，還可使輸尿管內沖洗液回流通暢，視野清晰，便于操作。④向上段輸尿管進鏡時，灌注泵水壓以視野剛剛清晰為準，甚至完全關閉灌注泵，在輸尿管蠕動時利用輸尿管擴張間隙進鏡。⑤結石嵌頓較緊，可沿結石邊緣先行碎石，等出現空隙能通過攔截網管鞘時再置入攔截網。⑥結石的上方輸尿管擴張明顯時，攔截網通過結石區域張開并固定后應適當回拉，使鍋狀網能緊貼結石上方，防止碎石過程中結石從鍋狀網旁邊上移;在結石體積變小后可再次回拉使結石下移，脫離上方擴張的輸尿管再碎石，但不可過度用力以免鍋狀網變形甚至輸尿管黏膜撕裂。⑦結石直徑>8 mm應從結石的邊緣開始碎石，以防過早將結石打散，從而造成較大結石從攔截網旁邊逃逸上移進入腎盂造成手術失敗。⑧碎石過程中攔截網應固定妥當，不要隨意移動，特別是退鏡及重新進鏡，此時易使鍋狀網變形，造成攔截網脫出或結石從網旁上移。⑨接近碎石尾聲時一定要特別注意保持視野清晰，防止激光損壞攔截網或誤傷輸尿管黏膜，收網時動作宜輕柔緩慢，應在鏡下直視收網，待鍋狀網完全收回人管鞘后再輕輕拉出攔截網，否則容易導致輸尿管黏膜損傷。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術若術中操作不當，會降低碎石成功率，有時甚至造成輸尿管損傷甚至撕脫斷裂等嚴重并發癥，順利插入輸尿管鏡至結石部位，正確使用結石攔截網防止結石移位是手術成功的關鍵，本組均一次性碎石成功，未發生輸尿管穿孔和撕脫等嚴重并發癥，療效滿意。我們認為結石攔截網可有效防止輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石過程中結石移位，是值得推薦的一種治療輸尿管上段結石的方法。

參考文獻

劉忠國，溫端改，嚴春寅， 等.套石籃在輸尿管鏡鈥激光碎石術治療上段輸尿管結石中的應用[J].山東醫藥，2008，48（39）：11-12.

趙曉風，張豫才，潘家波， 等.聯合應用鈥激光及套石籃與單用鈥激光在經尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的比較研究[J].中國微創外科雜志，2011，16（6）：554-556.

梅驊，陳凌武，高新，主編.泌尿外科手術學 [M]. 第3版.北京：人民衛生出版社，2008.759—763.

陸佳蓀，溫機靈，溫曉飛， 等.經輸尿管鏡治療輸尿管上段結石失敗原因的分析及對策[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（2）：116-118.

蘇勁強，成陽，張鳳林.結石攔截網在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術中應用體會[J].國際醫藥衛生導報，2006，12（17）：51-52.

鄭業輝，李化升，羅書鋒.經輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石（附76例報告）[J].中國微創外科雜志，2008，8（4）：320，326.

黃旭光，潘曉明，李發根.結石攔截網在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術中的應用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2008，2（3）：34-36.