神經內鏡治療丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水治療體會

楊曉 劉永貴 祁發茂

據臨床調查統計，我國每年血性腦卒中發生率占卒中總發生率的23.4%，而在出血性腦卒中患者中有46%在發病1-5年內出現死亡或殘疾，因此，出血性腦卒中是一種高致殘致死率的威脅人們健康的重大疾病[1]。而丘腦出血在出血性腦卒中十分常見，發生率約占15%，丘腦出血后多發生破入腦室，形成三腦室、中腦導水管、四腦室鑄型及血腫壓迫三腦室、中腦導水管出現梗阻性腦積水，目前，臨床治療主要通過腦室外引流排出腦室積血，治療腦積水，緩解患者病情，但腦室鑄型血腫、丘腦血腫引發的梗阻性腦積水采用腦室外引流、腰大池引流等方式效果有限;且傳統開顱手術創傷大、清除腦室血腫效果并不理想[2]。而我科于2019年1月開始針對丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水采用神經內鏡手術治療，取得良好效果。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析云南省德宏州人民醫院神經外科在2019年1月至2019年6月救治的4例丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水患者臨床資料，其中有3例男性，1例女性，患者年齡區間：36-72歲，平均年齡（67.84±5.35）歲。4例患者丘腦出血量較大，三腦室中腦導水管受壓，腦室外引流處理無效，其中1例患者先后3次行腦室穿刺腦室外引流、1次腰大池引流，丘腦血腫未消散，中腦導水管未通暢，腦積水反復出現;其他3例患者，行腦室穿刺腦室外引流后丘腦血腫及腦積水未消失。

入組標準：經頭顱CT檢查確診為丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水;排除標準：經CTA檢查排除動脈瘤患者、腦血管畸形患者、肝腎功能疾病患者、合并其它器官器質性病變患者、精神疾病障礙患者。研究在4例患者家屬知情同意下展開，且研究經過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

4例患者均接受神經內鏡治療，詳細過程如下：予以患者全身麻醉，患者采取仰臥位，中線旁冠狀縫前做L型切口，行小骨瓣開顱，骨窗大小為2.5×2.5CM，利用組織導管擴張器穿刺側腦室，神經內鏡下清除腦室及丘腦血腫，采用雙極電凝對責任血管止血，放置腦室引流（帶引流功能的腦室型有創顱內壓監測探頭或一次性腦室外引流管），剝離骨膜修補硬腦膜，復位骨瓣后固定;術后接受常規CT檢查，發現殘留血腫通過尿激酶沖洗引流處理，并監測顱內壓[3]。

2 結果

4例患者均成功救治，其中1例經3次腦室外穿刺引流手術及1次腰大池引流治療，腦積水不緩解的患者，采用神經內鏡治療，清除丘腦血腫及腦室外引流術處理后，腦脊液循環恢復，腦積水消失，病人得以穩定，目前康復治療中;其余3例患者采用神經內鏡治療，清除丘腦血腫、腦室血腫及腦室外引流術處理后腦積水消失，病人恢復較好。

3 討論

臨床治療丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水中發現，治療效果受血腫清除效果以及顱內壓控制效果的影響，丘腦血腫、水腫的存在是壓迫形成腦積水的重要原因，丘腦出血破入腦室系統，血腫壓迫中腦導水管、三腦室或腦室系統鑄型血腫造成梗阻性腦積水，梗阻性腦積水無法消除，顱高壓得不到緩解，患者生命時刻受到威脅。徹底清除血腫、恢復正常腦脊液循環，消除腦積水，使患者病情得到緩解，并減少血腫分泌毒性物質對腦神經的繼發性損傷，可有效降低致死率與致殘率。但常規治療中采用的腦室外引流術、腰大池引流術，效果有限，由于無法及時有效清除腦室鑄型血腫、丘腦血腫，導致梗阻性腦積水無法消除、顱高壓癥狀得不到緩解，病人病情無法控制，預后較差[4]。

而隨著神經外科“微創”時代到來，神經內鏡治療技術的出現為丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水治療提供新的思路，神經內鏡手術術野清晰，便于手術中精準操作，減少對腦室、腦組織的牽拉與損傷，術后并發癥少、利于患者恢復。1806年，德國醫師Philipp Bozzini發明了內鏡，并首次提出通過人體的自然腔隙來為外科手術獲得更好的視野的觀念，在臨床多個領域中應用，最早應用于腦室觀察的內鏡為膀胱鏡，取得了良好效果，后將用于神經外科的內鏡簡稱為神經內鏡。神經內鏡有兩種類型，硬性內鏡和軟性內鏡，神經內鏡在照明與圖像配合下獲取清晰術野，具有手術視角廣、創傷小、手術時間短的優勢，且在治療中可調整視角，移動靈活、便于操控[5]。利用神經內鏡的清晰視野，精準清除血腫，控制丘腦出血責任血管，效果顯著，本次研究中4例患者在接受神經內鏡治療前均接受腦室外引流術治療，但治療后病情未得到有效控制，利用神經內鏡治療快速有效清除血腫，使腦積水完全消失。

且目前臨床上對于神經內鏡治療腦出血、腦積水的效果也給予高度肯定。如呂繼博、謝勇、李泰等學者的研究中20例丘腦出血破入腦室并腦積水患者接受神經內鏡治療后，感染發生率得到控制，未出現再出血情況，引流時間明顯短于常規腦室外引流患者。

綜上所述，對于丘腦出血破入腦室并梗阻性腦積水，特別是丘腦出血較多腦室鑄型血腫的患者，應將神經內鏡治療作為首選方法，經側腦室清除丘腦血腫、腦室血腫，術中放置腦室外引流，術后監測顱內壓，引流殘余血腫，效果理想、確切，值得廣大基層醫院開展，可以挽救很多人的生命。

參考文獻：

李茂雷，劉陽，劉清， 等.神經內鏡下血腫清除術治療中央型高血壓腦出血[J].中國微侵襲神經外科雜志，2020，25（6）：273-274.

刁勛，董策，朱琳， 等.神經內鏡在丘腦出血破入腦室手術中的應用[J].中國臨床神經外科雜志，2019，24（9）：516-518.

周賢文，王瑩，賈強， 等.神經內鏡在丘腦出血破入腦室側腦室外引流術中的應用研究[J].中外醫學研究，2019，17（21）：23-24.

程月飛，王洪生，殷尚炯， 等.經顱超聲輔助內鏡下手術治療高血壓性丘腦出血的臨床應用[J].河北北方學院學報（自然科學版），2019，35（12）：29-30.

李彥斌，曲鑫，王尚武， 等.神經內鏡與微創穿刺手術治療高血壓腦出血的近期效果分析[J].中國腦血管病雜志，2020，17（3）：135-139.