心血管病專科醫師規范化培訓中自成長能力培養的探索

賈倩羽，高旭濱，劉 川，呂海霖，翁飛燕，黃 嵐*

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院 1.全軍心血管病研究所；2.教學辦，重慶 400037)

中國心血管病專科醫師規范化培訓是專科試點、行業主導、政府支持的非強制性培訓制度。近年來開展了試點工作，由于起步較晚，當前心血管病專科醫師培養的整體質量滯后于心血管病學的發展。

盡管歐美發達國家的專科醫師培訓已歷經百年，形成了較完善和成熟的培訓模式，但照搬西方模式并不適合國情。中國心血管病專科醫師規范化培訓存在生源有限、生源素質差異較大，受訓目標不明確、培訓課程針對性不強、考核指標與評估標準不夠具體，學員學習主動性不高、學習能力較弱等問題。本文重點圍繞如何提高心血管病專科醫師未來崗位核心勝任力，以培養自成長能力為主線，通過探討培訓模式、制度細化、方案制定、內容模塊化、考核精細化等要素，旨在抓住現代醫學教育第 3 次改革機遇，進一步提升心血管病專科醫師規范化培訓質量。

1 心血管病專科醫師規范化培訓存在的問題與挑戰

2017年，中國醫師協會心血管病醫師分會組織實施心血管病專科醫師規范化培訓，與住院醫師規范化培訓對接。2018年，《執業醫師法》從法律角度明確了專科醫師的地位，確保了國家財政支持及培訓基地的支撐。相對而言，發達國家有比較成熟的專科醫師規范化培訓制度，開展時間長，目標明確。借鑒國外經驗并針對中國國情，專科醫師培訓目標要素為：1)職業道德；2)專科能力；3)人際溝通能力；4)團隊合作能力；5)教學與科研能力。培訓基地在實踐中逐漸遇到并亟待解決的主要共性問題歸納如下：一是生源有限、生源素質參差不齊、學員學習主動性不高、學習能力較弱；二是臨床培訓課程針對性不強；三是考核指標體系不夠具體，評估標準存在差異。核心問題是學生過于關注具體的臨床理論與技能操作，依懶性太強，自成長能力不足，在總體上很難滿足心血管病專科醫師未來崗位核心勝任力需求。因此，在專科醫師培養過程中，圍繞以提升核心勝任力為目標的自成長能力培訓模式十分必要。

2 心血管病專科醫師規范化培訓中如何提升自成長能力

2.1 以核心勝任力為目標，提升自成長能力

“核心勝任力(Core Competencies)”最早由哈佛大學戴維·麥克利蘭教授提出，是區分某領域卓越者與普通者的重要標志，自成長能力是發現問題并解決問題的自我提升能力，更加注重培養學員審視自身不足，主動探尋和學習的能力，相對于知識的灌輸對于專科醫師規范化培訓學員(以下簡稱學員)更為重要。較強的自成長能力能使學員成為專科領域有核心勝任力的人才。

根據前期對學員的摸底調查，發現生源的素質差異較大，自成長能力與臨床管理能力相對缺乏是學員存在的共性問題。其原因可能與醫學生培養時間短，課程任務重，灌輸式教學比重大，缺乏啟發式教學；師帶徒傳承臨床教學模式容易導致思維固化；學員基礎理論與創新思維不足；學員自主思考的能力有限，依賴性強。基于此，有必要以學員未來崗位核心勝任力為目標，以提升自成長能力為主線開展專科醫師規范化培訓。首先，通過教員醫德風尚言傳身教，課程思政、醫學人文教育使學員具備高尚的醫德，設定高標準的個人職業目標，追求在臨床工作中實現職業價值；其次，教師運用啟發式、探索式、研判式的教學方法指導學員，從指南解讀、病案分析、醫政法規等不同維度進行培訓，開設線上通用臨床基礎課程讓基礎薄弱的學員反復觀看直至掌握，線下小組討論、競賽及翻轉課堂等學習模式促進學員自主學習，提升學員發現問題、評估問題、探索問題的能力；再次，利用智慧教室、模擬教具，在教師保護下進行臨床操作容錯訓練，培養學員自信心，并反復訓練直至熟練，縮小學員實際操作能力與臨床操作要求之間的差距；最后，通過對疾病及健康的理解、心血管疾病前沿發展的了解、實踐中面對復雜病例綜合運用所掌握的知識與技能，達到逐步積累經驗，逐漸能獨立思考并靈活運用知識，形成解決問題的自成長能力。

2.2 圍繞自成長能力，制定個體化培訓方案，達到同質化培訓目標

在培訓目標的整體指導下，圍繞自成長能力培養，根據學員自身情況分為3類：第1類,學歷層次較低、基礎理論薄弱；第2類,學歷層次高、基礎扎實，但臨床技能薄弱；第3類,來自非教研醫療機構，缺乏教研能力。在總培訓內容、時長不變的情況下，結合專科發展方向、人才培養規律，參照國內外相關培訓經驗，制定了個性化的培訓內容，并針對以上3類學員調整差異化培訓時間，為學員提供個性化專業發展選項。學員差異化輪轉見表1。

表1 學員差異化輪轉表(月)Table 1 Differentiated schedule of three types of students (month)

在注重差異化能力培養的同時，通過臨床基礎、專科臨床基礎、理論教育、學科前沿、專科技能、病例分析、教學及科研方法、實踐八大培訓模塊，促進學員獲得追蹤學科前沿的能力、理解臨床表象下病理生理過程的能力，通過操作學習曲線獲得臨床熟練操作的能力，在實踐及教學、科研過程中提升協調和溝通能力。在個性化培訓使學員獲得針對性訓練的同時，補齊短板，達到同質化發展，最終使學員達到均衡發展的目標，勝任未來心血管病專科崗位的要求。

2.3 圍繞自成長能力培養目標，以個性化考核為抓手，確保培訓質量

考試是檢驗并量化教與學效果的有效手段，規范化的流程是考試考核公平、公正的基本保證。培訓中根據學員薄弱環節將其分為3類進行針對性培訓，也據此設置了相應的階段性考核。針對理論基礎薄弱的學員，側重考核基礎理論與基本診療技能，形式主要采取在線閉卷，內容側重心血管基礎理論、指南解讀、專科前沿等，通過電子化考試系統收集數據并評估，后期針對學習難點及未掌握知識點開展強化培訓。針對臨床技能薄弱的學員，側重考核臨床實踐能力，形式主要為面試答辯、角色扮演、模擬操作等，內容包括病例分析、結果判讀、主觀分析問答及現場操作演示，由經驗豐富的專家根據考核暴露的問題進行針對性的指導。而對于教研能力薄弱的學員，側重考核教學與科研能力，形式采用過程評價，科研活動成果量化積分制給予等級評定，由帶教老師、導師針對教研活動中存在的不足一對一及時指正。圍繞專培學員自成長能力為切入點，在3類學員差異化培養及考試基礎上，通過臨床綜合能力培養、量化細化考核指標、確定階段性考核權重，以年度考核檢驗培訓效果，根據考核結果調整教學方案，最終通過全國結業統考，成為有核心勝任力的合格心血管病專科醫師。

3 問題與展望

盡管從培訓基地角度加強自成長能力培養取得了一些經驗，但也存在較嚴峻的問題及挑戰。首先，中國傳統教學模式一定程度束縛了學員的自主學習意識；需要相當長的時間從頂層制度設計、統籌規劃方面逐漸改變觀念；其次，各基地應根據實際情況將自成長能力作為重點融入培訓過程，靈活因人因材施教，加強培訓針對性，既要克服承訓基地因區域經濟不平衡導致的硬件設施、軟件條件、師資力量不均衡導致學員培養的周期和整體水平存在的差異，更要強調圍繞自成長能力培養學員獨立工作和創造性開拓的能力；再次，學員個體自主學習能力存在差異，需加強課程思政引導并建立信息化學情曲線分析并及時反饋，逐漸縮小學員素質差異。在培訓實踐中，緊跟醫學與社會的發展，強化自成長能力培養，讓每名接受過規范化培訓的醫師都能勝任心血管專科醫師崗位。