DRGs分析系統提升住院病案首頁內涵質量的作用

龍思哲 張瑞霖 林琳

摘要：住院病案首頁內容囊括了患者住院期間整個治療過程的主要信息，是實施疾病診斷相關分組（DRGs）的關鍵部分。住院病案首頁的內涵質量關系到醫院質量管理水平、醫療成本控制與醫療保險付費，如何提升住院病案首頁內涵質量是當前醫院管理部門所面臨的重點問題。本文主要探討住院病案在臨床工作中的作用，分析DRGs在國內的應用現狀與優勢，結合DRGs分析系統對住院病案內涵質量的提升效果進行評價，旨在為提升住院病案首頁內涵質量提供幫助。

關鍵詞：DRGs;住院病案首頁;病種付費;醫療質量管理

Abstract：The content of the home page of the hospitalization medical record contains the main information of the entire treatment process during the hospitalization of the patient， and is a key part of the implementation of disease diagnosis-related groups （DRGs）. The connotative quality of the homepage of inpatient medical records is related to the hospital quality management level， medical cost control and medical insurance payment. How to improve the connotative quality of the homepage of inpatient medical records is a key issue facing the current hospital management department. This article mainly discusses the role of inpatient medical records in clinical work， analyzes the application status and advantages of DRGs in China， and evaluates the effect of improving the connotative quality of inpatient medical records combined with DRGs analysis system， aiming to provide help to improve the connotative quality of inpatient medical records.

Key words：DRGs;First page of hospitalized medical records;Payment for disease types;Medical quality management

住院病案首頁內容由患者個人基本信息、住院資料、臨床診斷與轉歸信息、手術操作、費用信息、其他信息共六個方面構成，囊括了患者住院期間治療過程的主要信息，通過住院病案首頁可直接獲取患者本次住院的診療情況。疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）是當前較為先進的醫療支付方式之一[1]，它是按照住院病案首頁信息和疾病分類編碼來分組，其中病案首頁信息的內涵質量是實施DRGs的關鍵部分，并對DRGs分組質量、分組效果和醫療付費作用息息相關，因此推行DRGs應用對病案信息內涵質量管理具有重要影響。本文將主要分析DRGs系統對住院病案首頁內涵質量的作用，以期對病案管理提供參考。

1病案首頁的作用

在我國加快推進醫藥衛生體制改革的建設下，為進一步加強監管我國醫療服務質量與完善醫院評審體系制度，國家衛生部醫政司基于信息化網絡平臺下，應用“醫院質量監測系（HQMS）”系統對三級綜合醫院的患者住院病案首頁信息進行收錄上報，并以此作為國家三級公立醫院績效考核的重要依據和方法。醫院住院病案首頁信息將直接對接HQMS系統，其信息的真實性對各級醫療衛生機構參考信息數據后做的決策具有重要作用。住院病案首頁信息對于病種分值付費環節也非常關鍵。醫保經辦機構通過以一定數量基金總額控制為基礎實行病種分值付費，即對不同病種、治療方式進行病種組合，再賦予每一組合不同分值，于患者出院時的累計分值與醫院結算費用。因此病種分值與患者住院病案首頁中的出院主要診斷、診療方式、費用信息有關，若病案首頁的信息填寫錯誤或上傳偏差將直接影響醫院醫保分值結算，造成醫院經濟損失。此外，病案首頁還廣泛用于司法鑒定等社會活動。病案首頁填寫的準確性、規范性對病歷的整體質量和信息指引具有關鍵作用[2]，質量高的病歷對患者住院報銷、辦理慢性病等流程避免了不必要麻煩，規范度越高的病案首頁信息其更具客觀性、科學性，提高了臨床科研的可操作性。

2 DRGs的應用現狀及對病案首頁質量的影響

2.1 DRGs的應用現狀? DRGs是通過住院患者的疾病類型、合并癥嚴重程度等因素，將患者分類到不同診斷組的管理體系?；贒RGs有效分析了疾病的嚴重程度與復雜性特點，所以同一診斷組患者的診療過程、住院費用等情況差異不大，現已被臨床廣泛用于合理控制醫療費用的管理手段。此外，透過DRGs對比還可有效觀察各醫療機構的醫療服務績效，對于控制協調醫療費用與醫療服務質量的關系具有重要應用價值。受我國各地區的醫療發展水平、信息化程度不一樣，目前DRGs分析系統正在各省市逐步推廣中。如上海市基于澳大利亞疾病診斷相關組研究DRGs系統，并依托醫聯平臺獲取病案首頁中關于疾病診斷分類信息，經計算機采集信息和分析數據后，結合我國臨床實際情況建立了本土化的疾病診斷系統[3]。沈陽市基于先管理再付費的辦法將DRGs系統用于醫保評估管理和醫療服務監控中，為DRGs病種付費的應用進行鋪墊[4]。有學者用DRGs分組方法研究2131份的結節性甲狀腺腫患者病案信息，認為DRGs系統對規范診療行為、保證醫療質量具有重要價值[5]。由此可見病案數據質量對不同地區應用DRGs系統都非常關鍵，同時病案信息的質量直接影響著DRGs的分組結果，因此推行DRGs有助于管理提升病案信息內涵質量。

2.2 DRGs對病案首頁質量的影響

2.2.1保證病案首頁基本信息的完整? 完整、正確的填寫病案首頁信息，并保證數據的原始、真實性，對DRGs分組起到十分關鍵作用。病案首頁內涵質量的水平高低可直觀反映醫院總體的醫療服務質量與管理效率，影響著醫院的生存與發展。因此臨床醫生應嚴格按照病歷書寫規范及病案首頁填寫要求，對病案首頁基本項目數據進行及時、完整的填報，并確保信息無誤。

2.2.2保證主要診斷和手術選擇的準確性? DRGs是依據患者的主要診斷及主要手術方式來進行分類。原則上對本次住院患者的主要診斷應選取對患者生命健康影響最大、耗費最多醫療物資、治療時間最久的疾病診斷。手術的選擇一般由患處、疾病性質、術式、手術入路等決定，當多個術式同時進行時，主要考慮與主要診斷相符的手術。通常選擇技術難度最高、最復雜、風險最大的手術填寫在病案首頁的手術欄中的首行。正確選擇主要診斷和主要手術對病案追溯具有重要價值。

2.2.3促進ICD編碼準確? 國際疾病分類（ICD）編碼是開展DRGs的重要組成部分。DRGs對編碼工作起到了監督、促進作用，編碼員應按照病案首頁質量要求準確填寫疾病與手術分類代碼，為提高編碼人員的編碼質量，應定期給予強化技術培訓，通過學習相關臨床內容、學習閱讀病案，對不同科室、不同疾病進行分類編碼，使編碼員熟練掌握ICD編碼原則，同時對臨床醫師填寫和記錄起到監督作用，有助于降低編碼漏報、錯報率。

2.2.4 促進醫療費用合理化? 以往的住院患者付費金額是按照實際花費而決定，而DRGs的付費特點是是按照疾病的相關分組決定具體付費金額，表明了DRGs的醫療費用以及資源的消耗程度要遠低于按項目收費的傳統方式。在這一模式下醫生需要控制住院患者的費用在符合DRGs的標準之內，在促進醫療費用合理化的同時規范醫院醫療質量管理，使醫院的經濟收益與醫療質量在合理的范圍內提高。基于DRGs對病種、手術類型的分組來制定費用結構的方式有助于利用科學衡量方法來管理醫療費用指標，實現醫療資源利用標準化。另一方面還可督促醫院加強醫療質量管理，強化成本與預算控制，主動為獲得性利潤降低成本，減少患者住院天數，降低誘導性醫療花費。為指導臨床診斷治療過程、患者疾病發展階段和相關臨床表現等指標相似的疾病構建相關分組概念的臨床路徑實施具有幫助，以便規范管理臨床診療行為，有利于醫院管理者評估醫療服務績效，促進醫院衛生監管部門強化醫療服務管理。

3 DRGs應用的局限性

DRGs在病案的實際應用中也存在著一定的局限性。病案首頁中的內容基本上囊括了患者的住院信息和DRGs分組錄入所必須的全部信息，病案首頁填寫正確與完整將直接影響著疾病診斷分組的質量和使用DRGs分組后的效果，是開展DRGs分組的關鍵部分。DRGs是根據患者的主要疾病和主要手術進行分組，而疾病的選擇原則上應考慮對患者生命安全最具威脅的、醫療資源消耗最多的、住院治療最久的疾病，多個術式時主要考慮與主要診斷相應的手術，對于手術難度大、過程復雜、高風險的手術類型應填寫在病案首頁手術操作的第一行，而臨床醫生對于病案首頁的規范填寫仍存在較大缺陷。其次，受地域差距的影響，目前有北京、上海兩個DRGs系統平臺，其標準和疾病分類編碼差異不利于數據分析和管理[6]，加之編碼人員對臨床疾病認知度較低以及編碼技術的影響，導致病案編碼漏報、錯報率增加。除此外，醫院在結合自身醫院信息系統和按照DRGs要求上傳電子化病案首頁至市醫保計算機結算網絡，而大多數醫療機構的電子病案混雜著手工與計算機打印病案，并不屬于真正意義上的電子病案。醫院要加強自身信息系統功能的建設，根據衛生部門要求和改革方向建立適合現代化要求的電子病歷系統，提高醫療管理水平，促進以病案為基礎的DRGs分析系統在醫院的管理工作。

參考文獻：

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收稿日期：2020-04-07;修回日期：2020-05-18

編輯/王朵梅