低分子肝素治療急性肺栓塞的療效

隋文峰 馬海英

摘要：目的? 探討急性肺栓塞患者采用低分子肝素治療的效果，為臨床治療該病提供參考。方法? 選取2017年1月～2018年12月我院收治的急性肺栓塞患者78例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組39例。對照組進行普通肝素治療，研究組行低分子肝素治療。比較兩組臨床療效、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、心率、肺動脈壓力、MRC呼吸困難評分。結(jié)果研究組治療總有效率為92.31%，高于對照組的79.48%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組的PaCO2水平為（36.94±3.04）mmHg、PaO2水平為（87.29±3.36）mmHg，高于對照組的（30.37±3.63）mmHg、（76.48±3.37）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組心率為（68.55±10.12）次/min，低于對照組的（78.57±10.29）次/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組的肺動脈壓力為（20.05±6.23）mmHg、MRC呼吸困難評分為（1.22±0.97）分，低于對照組的（26.64±7.99）mmHg、（2.44±0.84）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 采用低分子肝素治療急性肺栓塞可提升臨床治療效果，改善患者二氧化碳分壓、血氧分壓、心率及肺動脈壓力水平，降低MRC呼吸困難評分。

關(guān)鍵詞：低分子肝素;急性肺栓塞;血氧分壓;呼吸狀況

Abstract：Objective? To explore the effect of low-molecular-weight heparin in patients with acute pulmonary embolism， and provide references for clinical treatment of the disease.Methods? A total of 78 patients with acute pulmonary embolism admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were selected and divided into control group and study group by random number table， with 39 cases in each group. The control group received unfractionated heparin treatment， and the study group received low molecular weight heparin treatment. The clinical efficacy， partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， partial pressure of blood oxygen （PaO2）， heart rate， pulmonary artery pressure， and MRC dyspnea score were compared between the two groups.Results? The total effective rate of treatment in the study group was 92.31%， which was higher than 79.48% in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the PaCO2 level of the study group was （36.94±3.04） mmHg and the PaO2 level was （87.29±3.36） mmHg， higher than the control group （30.37±3.63） mmHg， （76.48±3.37） mmHg， the difference was statistically significant （P<0.05）; the study group's heart rate was （68.55±10.12） beats/min， lower than the control group （78.57±10.29） times/min， the difference was statistically significant （P<0.05）; the pulmonary artery pressure of the study group was （20.05±6.23） mmHg， and the MRC dyspnea score was （1.22±0.97）， which was lower than that of the control group （26.64±7.99） mmHg， （2.44±0.84）， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The use of low molecular weight heparin in the treatment of acute pulmonary embolism could improve the clinical treatment effect， improve the patients' carbon dioxide partial pressure， blood oxygen partial pressure， heart rate and pulmonary artery pressure levels， and reduce the MRC dyspnea score.

Key words：Low molecular weight heparin;Acute pulmonary embolism;Blood oxygen partial pressure;Respiratory status

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）是臨床上常見的急性肺血管疾病，主要是內(nèi)源性血栓栓塞肺動脈系統(tǒng)或者是外源性血栓栓塞肺動脈系統(tǒng)引發(fā)的急性肺循環(huán)障礙綜合征[1]。其致死率較高，僅次于惡性腫瘤、心腦血管疾病。近幾年隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的不斷加重，急性肺栓塞的發(fā)生人數(shù)逐漸增多，由于該疾病發(fā)病急、病情發(fā)展速度較快、特異性較差等，容易發(fā)生漏診、誤診[2]。相關(guān)研究顯示，抗凝治療可以有效抑制血栓的發(fā)生，在治療急性肺栓塞的期間發(fā)揮著較好的效果[3]。臨床中較常應(yīng)用且應(yīng)用范圍較廣的一種抗凝類藥物就是肝素。低分子肝素與普通肝素相比，其對抗凝血因子Xa作用更強，同時，低分子肝素擁有較高的生物利用率。我院在急性肺栓塞治療中，使用低分子肝素進行治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年1月～2018年12月大連市中心醫(yī)院收治的急性肺栓塞患者78例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組。對照組39例，男23例，女16例，年齡22～76歲，平均年齡（58.44±1.21）歲;研究組39例，男22例，女17例，年齡21～76歲，平均年齡（58.66±1.06）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。研究得到我院倫理委員會審批，患者家家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合急性肺栓塞相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)實驗室、影像學(xué)檢查確診;③肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PSCI）評分≥1分;排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院接受再灌注治療的患者;②凝血功能嚴(yán)重異常患者;③存在慢性病、心腦血管疾病的患者。

1.3方法

1.3.1對照組? 行普通肝素治療，首次將80 IU/kg的普通肝素（江蘇大同盟公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20163060）為患者靜脈注射，后靜脈泵入18 IU/（kg·h）的普通肝素，4～6 h后對活化部分凝血活酶時間（APTT）進行復(fù)查，根據(jù)APTT值的情況對藥物劑量進行調(diào)整，APTT值達到對照值的1.5～2.5倍時給予患者華法令（齊魯制藥，國藥準(zhǔn)字H37021314），連續(xù)兩次凝血酶原時間（PT）值達到2.0～3.0或者是延長到對照值的1.5～2.5倍時停止使用普通肝素，單獨使用華法令，連續(xù)治療3個月。

1.3.2研究組? 行低分子肝素治療，將0.1 ml/kg的低分子肝素（江蘇大同盟公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20163060）為患者皮下注射，每12 h為患者注射1次。24～48 h后使用華法令，剛開始每日的劑量為3～5 mg，連續(xù)使用3～5 d，連續(xù)兩次復(fù)查PT情況，當(dāng)PT值達到2.0～3.0或者是延長到對照值的1.5～2.5倍時停止使用低分子肝素，單獨使用華法令，連續(xù)治療3個月。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組臨床療效、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、心率、肺動脈壓力、MRC呼吸困難評分。

1.4.1臨床療效? ①顯效：經(jīng)治療患者的低氧血癥、臨床癥狀完全消失，復(fù)查肺動脈CT血管造影技術(shù)（CTPA），顯示肺動脈血栓完全消失;②有效：經(jīng)治療患者的低氧血癥、臨床癥狀明顯減輕，復(fù)查CTPA，顯示肺動脈血栓減少>50%，血氧分壓（PaO2）水平升高50%～75%;③無效：經(jīng)治療患者的低氧血癥、臨床癥狀無明顯減輕，復(fù)查CTPA，顯示肺動脈血栓減少<50%，血氧分壓（PaO2）水平升高<50%[4]。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.4.2 PaCO2、PaO2及心率檢測? 所有患者均在治療前以及結(jié)束治療后的第2天清晨采集空腹靜脈血5 ml，應(yīng)用血氣分析儀對PaCO2、PaO2水平進行檢測，同時使用心率監(jiān)測儀對心率數(shù)據(jù)進行記錄[5]。

1.4.3肺動脈壓力、MRC呼吸困難評分? 使用心臟超聲對肺動脈壓力進行檢測，使用MRC呼吸困難評分量表評估患者呼吸困難情況，1級：除了劇烈運動不會感受到呼吸困難癥狀;2級：平地急行時氣短或者是上坡時氣短;3級：因氣短平地行走時慢于同齡人或者是以自己的步速平地行走時必須停下來喘氣;4級：平地行走100米或者是數(shù)分鐘就有氣短癥狀;5級：因氣短不能離開房間其中MRC1級為輕度，2級中度，3～5級重度[6]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法? 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行？字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較? 研究組顯效20例（51.28%）、有效16例（41.02%）、無效3例（7.69%），總有效率為92.31%（36/39）;對照組顯效10例（25.64%）、有效21例（53.84%）、無效8例（20.51%），總有效率為79.48%（31/39）;研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組PaCO2、PaO2、心率比較? 治療前，兩組PaCO2、PaO2、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后研究組PaCO2、PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組心率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組治療前后肺動脈壓力、MRC呼吸困難評分比較? 治療前，兩組肺動脈壓力、MRC呼吸困難評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組肺動脈壓力、MRC呼吸困難評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

肺栓塞指的是栓子對肺動脈產(chǎn)生堵塞，從而導(dǎo)致機體肺循環(huán)發(fā)生障礙的一種生理病理及臨床綜合征，其中最為常見的一種類型就是肺血栓栓塞。急性肺栓塞擁有十分高的發(fā)病率、致殘率及死亡率，已經(jīng)為一種國際性的醫(yī)療保健疾病。臨床上治療該疾病的方法主要為抗凝治療、溶栓治療，且是臨床上治療該疾病較為有效地方法[7]。

抗凝治療是臨床治療急性肺栓塞的常用方法，有效地抗凝治療可以有效抑制血栓的發(fā)生，可以加快血栓的分解，降低患者的致死率。普通肝素與低分子肝素是臨床上常用的抗凝藥物，臨床資料顯示，普通肝素可以與抗凝血酶-Ⅲ有效結(jié)合發(fā)揮較好的抗凝功效，但是普通肝素治療該疾病的效果有很大的提升空間。隨著低分子肝素的不斷發(fā)展與使用，使用其治療急性肺栓塞可以取得較好的效果[8]。低分子肝素是普通肝素的升級版，它對因子Ⅱa因子沒有滅活功效，但是它可以與抗凝血酶-Ⅲ一同發(fā)揮抗凝功效，但是不能同時與凝血酶結(jié)合，僅僅會對抗凝血因子Xa發(fā)揮作用，與普通肝素作用相比，滅活Xa因子的效果更好，抗凝血酶作用更低[9]。低分子肝素是在普通肝素的基礎(chǔ)上進行化學(xué)解聚或者是酶解聚生成的小分子量片段，它可以對抗凝血因子Ⅹa的作用進行保留，但是普通肝素是無法達到該效果的[10]。同時，和普通肝素相比較，低分子肝素抗Ⅹa的作用更明顯，抗凝血酶效果更低[11]。另外，對血小板功能的影響更小，可以減少由于血小板功能引發(fā)的各種并發(fā)癥發(fā)生，可以對患者的臨床各項指標(biāo)進行改善[12]。另外，低分子肝素和血漿蛋白結(jié)合的較少，生物利用度較高，對血漿的清除速度較慢，半衰期比普通肝素長，而普通肝素可以與多種血漿蛋白結(jié)合，生物利用度、抗凝活性明顯下降[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率為92.31%，高于對照組的79.48%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明在治療急性肺栓塞的期間，對患者進行低分子肝素治療的效果明顯。研究結(jié)果充分提示，低分子肝素憑借著其較高的生物利用度、較少的出血副作用以及劑量效應(yīng)方面的穩(wěn)定性等相關(guān)特點，在臨床中對急性肺栓塞進行治療的方面具有十分的潛力及應(yīng)用價值。同時，研究組PaCO2、PaO2高于對照組（P<0.05），研究組心率低于對照組（P<0.05）;研究組肺動脈壓力、MRC呼吸困難評分小于對照組（P<0.05），說明低分子肝素可改善急性肺栓塞患者的各指標(biāo)，其呼吸困難癥狀明顯緩解。

綜上所述，采用低分子肝素治療急性肺栓塞可提升臨床治療效果，改善患者二氧化碳分壓、血氧分壓、心率及肺動脈壓力水平，降低MRC呼吸困難評分，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]黨永康，姜學(xué)超，楊柳，等.利伐沙班在急性肺動脈栓塞介入治療中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2018，33（10）：853-856.

[2]諸海軍，孫杰，陳嵩，等.老年血壓正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者的臨床分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（7）：746-749.

[3]Jong LAD，Dvortsin E，Janssen KJ，et al.Cost-effectiveness Analysis for Apixaban in the Acute Treatment and Prevention of Venous Thromboembolism in the Netherlands[J].Clinical Therapeutics，2017，39（2）：A651.

[4]胡夢瑋，張思泉.中藥聯(lián)合華法林治療急性次大面積肺栓塞的臨床療效[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2019，56（8）：2029-2032.

[5]韓寧，許雅娟.固腎安胎丸聯(lián)合低分子肝素干預(yù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女血栓前狀態(tài)的療效[J].中成藥，2017，35（12）：2481-2484.

[6]Rajpurkar M，Biss T，Amankwah EK，et al.Pulmonary embolism and in situ pulmonary artery thrombosis in paediatrics：A systematic review[J].Thrombosis and Haemostasis，2017，117（6）：1199-1207.

[7]白云飛，房體剛，孫瑞.老年全髖關(guān)節(jié)置換后利伐沙班與低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成及失血情況對比[J].中國組織工程研究，2018，22（15）：2303-2308.

[8]賈淇淇，廖紅娟，劉偉偉，等.遺傳性異常纖維蛋白原血癥右心房反復(fù)血栓超聲表現(xiàn)1例[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2018，27（11）：1005.

[9]Enea I，Roncon L，Gulizia MM，et al.ANMCO Position Paper：The use of non-Vitamin K dependent new oral anticoagulant（s）in pulmonary embolism therapy and prevention[J].European Heart Journal Supplements，2017，19（D）：293-308.

[10]陳劍飛，宋耀明，晉軍，等.經(jīng)皮導(dǎo)管介入術(shù)治療急性肺栓塞的初步探討[J].中華心血管病雜志，2018，46（12）：972-975.

[11]李玄庶，張學(xué)民，賈哲，等.急性肺栓塞的介入治療[J].中華普通外科雜志，2017，32（2）：129-132.

[12]Howard JT，Stockinger ZT，Cap AP，et al.Military use of tranexamic acid in combat trauma：Does it matter[J].Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2017，83（4）：579-588.

收稿日期：2019-12-01;修回日期：2019-12-23

編輯/錢洪飛