鎖定鋼板外置治療浮肘損傷1例

張端 鄭國(guó)瑜

關(guān)鍵詞：鎖定鋼板外置;肱骨干骨折;開(kāi)放性骨折;感染;外固定

浮肘損傷（floating elbow injury）是指外傷暴力造成同側(cè)肢體肱骨及尺橈骨同時(shí)骨折，肘關(guān)節(jié)呈鏈枷樣改變 ，處于“漂浮”狀態(tài)。此類(lèi)損傷往往合并神經(jīng)、血管、肌肉損傷以及全身其他系統(tǒng)創(chuàng)傷，處理較為困難，采用的治療方法、順序也不一致[1]。肱骨骨折只有采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定才能獲得滿意的效果，開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定是消除浮動(dòng)肘和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的主要方法。治療根據(jù)血管優(yōu)先、軟組織優(yōu)先、前臂優(yōu)先的“三優(yōu)原則”決定手術(shù)順序[2]。浮肘損傷需要相對(duì)牢固的固定方式以便于早期功能鍛煉，但開(kāi)放性骨折伴感染又是手術(shù)內(nèi)固定的禁忌證。本文通過(guò)回顧性分析我院采用鎖定鋼板外置治療1例浮肘損傷患者的臨床資料并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，探討一種外固定方式治療浮肘損傷，以期為臨床治療提供參考和幫助。

1臨床資料

患者王某，女性，72歲，因“打掃養(yǎng)雞舍時(shí)被傳動(dòng)裝置的鋼絲繩絞傷右上肢并胸部受傷1.5小時(shí)”于2019年9月29日入院。既往體健，體檢：T：36.2 ℃，P：91次/min，R：16次/min，BP：153/96 mmHg;神志清，精神差，一般情況尚可，胸廓對(duì)稱(chēng)，擠壓征陽(yáng)性，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，右上臂腫脹、畸形，肱骨中段觸及明顯骨擦感，前臂背側(cè)可見(jiàn)長(zhǎng)約10 cm的開(kāi)放性損傷，尺橈骨干骨折端外露，局部皮膚嚴(yán)重撕脫，肌肉挫傷嚴(yán)重，肌腱撕脫傷（圖1），右手示指、中指毀損傷，傷口平面在掌指關(guān)節(jié)，傷口布滿黑色異物（雞糞），污染嚴(yán)重，手指活動(dòng)受限，橈動(dòng)脈波動(dòng)弱，肢端運(yùn)動(dòng)不能，感覺(jué)減退。入院急診CT檢查示：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、胸骨骨折、胸腰椎椎體楔形變、右肱骨骨折、右尺橈骨粉碎性骨折、右腕多發(fā)骨折（圖2）。初步診斷：肱骨干骨折;開(kāi)放性尺、橈骨干骨折（Gustilo Ⅲ B）;開(kāi)放性尺骨下端骨折;尺骨遠(yuǎn)端骨折伴橈骨遠(yuǎn)端骨折;開(kāi)放性指骨骨折（右手示指、中指毀損傷）;腕骨骨折;四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折;胸骨骨折;胸椎壓縮性骨折;腰椎壓縮性骨折。入院后立即給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375 g q8h 靜脈應(yīng)用抗生素。于2019年9月30日急癥手術(shù)清創(chuàng)治療，示指和中指在掌骨頭近端處給予去除，縫合傷口并放置引流條，凡士林紗布覆蓋傷口無(wú)菌敷料包扎;前臂伸肌肌群損傷嚴(yán)重，創(chuàng)面VSD輔料覆蓋。2019年10月7日（1周后）再次清創(chuàng)見(jiàn)前臂伸肌肌群大面積壞死，給予清除壞死組織，留取創(chuàng)面組織培養(yǎng)示多重耐藥菌：肺炎雷伯菌，ESBL陽(yáng)性，海藻腐敗希瓦菌。2019年10月16日（傷后16天）創(chuàng)面基本愈合，鑒于患者前臂及手部開(kāi)放性損傷伴創(chuàng)面耐藥菌感染，手術(shù)采用外置鎖定鋼板固定肱骨及橈骨骨折、經(jīng)皮克氏針固定尺、橈骨遠(yuǎn)端骨折。具體方法如下：鎖定鋼板的選擇根據(jù)骨折的位置、骨折塊的形態(tài)及骨折線跨度，使用威高公司提供的8孔4.5 mm直行鎖定加壓鈦板。術(shù)中取肱骨前外側(cè)縱行切口長(zhǎng)約3 cm，找到肱二頭肌與肱肌間隙進(jìn)入分離并清理骨折斷端，直視下復(fù)位，并臨時(shí)克氏針固定維持骨折端力線。將鎖定鋼板置于肱骨體表投影區(qū)，骨折遠(yuǎn)近端預(yù)留3～4枚釘孔長(zhǎng)度，紗布對(duì)折后墊于鋼板與皮膚之間，使鋼板與體表平行且距離控制在1 cm左右，首先給予細(xì)克氏針通過(guò)鋼板兩端定位孔臨時(shí)固定在肱骨上，透視調(diào)整鎖定鋼板位置并確定骨折復(fù)位滿意。撐開(kāi)器撐開(kāi)軟組織，首先直視下在靠近骨折端的兩鎖定孔擰入瞄準(zhǔn)器套筒，鉆孔、測(cè)深，給予兩枚鎖定螺釘固定，使鋼板與肱骨鎖定成一體，骨折端初步穩(wěn)定，再固定盡可能遠(yuǎn)離骨折端的鎖定螺釘（圖3）。骨折端以外采用經(jīng)皮置釘，若為多段骨折，可使用足夠長(zhǎng)度的鎖定板確保骨折端兩側(cè)有足夠長(zhǎng)度置釘，在肱骨中下段置釘時(shí)注意保護(hù)橈神經(jīng);依法取橈骨背側(cè)切口長(zhǎng)約2～3 cm，將骨折解剖復(fù)位后選擇合適的8孔3.5 mm鎖定鋼板外置固定（圖4）。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后14 d拆除傷口縫線（圖5）。在患者疼痛承受范圍內(nèi)，指導(dǎo)其進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺練習(xí)及屈肘功能鍛煉。同時(shí)叮囑患者骨折愈合前，禁止進(jìn)行推拉動(dòng)作，下床活動(dòng)時(shí)懸吊患肢。該患者給予鎖定鋼板外置治療后，創(chuàng)面愈合良好，術(shù)后1、2、3個(gè)月隨診，骨折端有骨痂形成，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，效果滿意。

2討論

浮肘損傷多為操作傳送帶或滾輪機(jī)床時(shí)上肢被卷入機(jī)械中，馮佐基等[3]報(bào)道機(jī)械傳動(dòng)絞傷占浮肘損傷68%，此類(lèi)浮肘損傷常合并有上肢神經(jīng)血管的牽拉傷。此外可致身體其他部位如胸部多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏训榷螕p傷。此患者正是傳動(dòng)裝置致傷，軟組織損傷嚴(yán)重伴有胸部多發(fā)肋骨骨折。此例患者的治療中采用一期清創(chuàng)，二期固定的方式。張國(guó)權(quán)等[4]認(rèn)為早期復(fù)位內(nèi)固定有利于功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有利于骨折愈合，防止畸形愈合的發(fā)生。內(nèi)固定無(wú)論鋼板還是髓內(nèi)釘，都必須在患者全身?xiàng)l件允許的情況下實(shí)施。本例患者前臂三度開(kāi)放性損傷，雖然手術(shù)前創(chuàng)面初步愈合，但創(chuàng)面培養(yǎng)為多重耐藥菌感染所以不排除低毒性感染的可能，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。內(nèi)固定物感染可造成一系列不良后果甚至給患者造成災(zāi)難性后果，因此，外固定為最佳選擇。外固定充分保留骨折斷端血供，術(shù)中僅需清除骨折間阻擋復(fù)位的軟組織以利于骨折愈合和功能恢復(fù)。傳統(tǒng)外固定支架對(duì)于上肢來(lái)說(shuō)略顯笨重且特別是老年骨質(zhì)疏松患者極易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)等。近年來(lái)鎖定鋼板外置治療骨折取得一定療效，但多應(yīng)用于下肢骨折，我科結(jié)合本例患者情況，嘗試將這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于治療肱骨和前臂骨折。

本例手術(shù)時(shí)間為90 min，切口小（2～3 cm），操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少（約50 ml）。鋼板具有可扭轉(zhuǎn)的特性，塑形能力強(qiáng)而且方便，一定程度上替代了具有萬(wàn)向功能的部分傳統(tǒng)外固定器固定針夾具。鎖定鋼板螺孔與螺釘具有較好的錨合、抗拉、抗旋轉(zhuǎn)、抗拔出能力，為早期功能鍛煉提供有效的保證[5]。為預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后即指導(dǎo)患者開(kāi)始肘關(guān)節(jié)的主被動(dòng)伸屈功能鍛煉，且功能鍛煉中，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、骨折端不穩(wěn)定等現(xiàn)象。鎖定鋼板跨越骨折區(qū)域后允許粉碎骨折塊之間適量的微動(dòng)， 這種微動(dòng)可以更好地誘導(dǎo)骨痂的形成，在骨折間形成Ⅱ期愈合。患者術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查可見(jiàn)骨折端骨痂形成。鈦質(zhì)螺釘具有良好的組織相容性，針道炎癥反應(yīng)輕，分泌物少，在一定程度上減少感染的發(fā)生。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者釘?shù)狼鍧嵏稍铮車(chē)つw未見(jiàn)紅腫及分泌物。另外，外置鋼板低輪廓性可藏于衣服內(nèi)，便于自我護(hù)理。

綜上所述，借用傳統(tǒng)的內(nèi)固定入路對(duì)骨折端有限切開(kāi)復(fù)位，雖不是理想上的微創(chuàng)，但其固定牢固，對(duì)骨折斷端血運(yùn)干擾小，可減少內(nèi)固定物相關(guān)性感染，可作為浮肘損傷特別是合并嚴(yán)重軟組織損傷無(wú)法內(nèi)固定治療時(shí)的一種替代方案。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2020-05-05;修回日期：2020-06-07

編輯/宋偉