全鏡下治療膝關節滑膜脂肪瘤病的療效

陳帥 宮大偉 康攀 吳智明 焦鋒 王海彬 黃華揚

1廣州中醫藥大學（廣州510405）；2廣州市中西醫結合醫院（廣州中醫藥大學附屬廣州中西醫結合醫院）（廣州510800）；3山東省文登整骨醫院（山東威海264400）；4廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨科中心（廣州510405）；5中國人民解放軍南部戰區總醫院骨科醫院（廣州510010）

滑膜脂肪瘤病（synovial lipomatosis，SL）是罕見的滑膜增生性瘤樣病變，由于病變滑膜呈“樹枝狀”外觀且富含脂肪組織又被稱為樹枝狀脂肪瘤，其最常累及膝關節，以慢性隱匿性腫脹為特征［1-2］。目前臨床上對該病的認識仍不清楚，故其診斷和治療存在較大爭議［3-5］。自2011年4月至2019年10月廣州市中西醫結合醫院骨傷科收治的1 000 例不明原因膝關節腫痛患者中，有20 例通過術后病理證實為SL。本研究回顧性分析膝關節SL 患者的癥狀體征、MRI 影像、病理學檢查以及關節鏡下特征，以加強對該病的臨床認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部患者均來源于廣州市中西醫結合醫院骨傷科，就診時間為2011年4月至2019年10月。本研究20 例患者嚴格按照病例篩選標準納入，分為治療組和對照組，各10 例。治療組患者10 例，有膝外傷史1 例，扭傷2 例，伴有骨關節炎（osteoarthritis，OA）4 例，不明原因3 例。對照組10 例，有膝關節外傷史2 例，扭傷3 例，伴有OA 3 例，不明原因2 例。所有患者均有不同程度半月板和軟骨損傷。兩組患者年齡、性別、發病部位、局部腫脹、病程一般資料比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。其中，治療組年齡21～65 歲，病程1 ～8年；對照組年齡23 ～65 歲，病程1 ～7年。見表1。

1.2 臨床表現所有患者均有不同程度的膝關節疼痛、腫脹和關節屈曲受限。疼痛在活動多時加重，休息后緩解。體格檢查：膝關節中到重度腫脹，以髕上囊為著；浮髕試驗陽性；伴有OA 者可有髕股研磨試驗陽性、關節間隙壓痛；伴有半月板損傷者有半月板研磨試驗陽性，不同程度關節絞索或卡壓。

表1 兩組OA 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of OA patients between the two groups

1.3 影像學檢查所有患者均行膝關節正側位和MRI 檢查。膝關節X 線片顯示膝關節囊腫脹；膝關節MRI 顯示關節腔積液，滑膜呈“樹枝狀”或“絨毛狀”增生、肥厚。增厚的滑膜T1WI 上表現為高信號，T2WI 上表現為稍高信號，脂肪抑制序列上表現為低信號。其中14 例內外側間室、髕上囊及后關節囊出滑膜明顯增厚，呈“樹枝狀”改變，6 例內外側間室和髕上囊滑膜“絨毛狀”增厚（圖1）。

1.4 治療方法兩組均給予局部按摩、口服鹽酸氨基葡萄糖等基礎治療。

1.4.1 對照組采用塞來昔布膠囊（生產商：美國輝瑞制藥有限公司，國藥準字：J20140072）單藥治療，藥量用200 mg，每日服用2 次，持續用藥8 周。

1.4.2 治療組患者取仰臥位，采用腰硬聯合或全身靜脈麻醉，本組10 例患者均由同一組高年資關節鏡手術醫生行鏡下檢查病變滑膜切除術。鏡下6 例表現為滑膜的簇狀增生，淡黃色，呈“簇狀”或“樹枝狀”（圖2A），4 例表現為膝關節髕上囊滑膜大量“絨毛狀”突起，絨毛飽滿（圖2B），可累及膝關節內外側間室和后側間室。鏡下見10 例均伴有半月板和關節軟骨的不同程度損傷（圖2C、D）。用動力刨削系統清除增生、肥厚的滑膜，對病變廣泛者采取髕內外側和后內外側等輔助入路鏡下病變滑膜切除術，射頻消融系統徹底止血。并對伴有的軟骨和半月板損傷進行修復。術后6 h開始鼓勵患者進行患側股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉。在對照組治療基礎上術后4 ～8 周接受系統的、循序漸進的康復功能訓練。

1.4.3 病理學檢查將鏡下手術切除的病變滑膜組織送病理檢查。肉眼觀察黃色組織塊，呈絨毛狀，間質由黃色的脂肪組織構成。組織學檢查：絨毛最外層是滑膜細胞，間質由大量成熟脂肪細胞構成，其間可見毛細管擴張、充血（圖3）。

1.5 統計學方法使用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均值± 標準差表示，治療前后、終末隨訪膝關節腫脹癥狀、關節活動度、VAS評分及Lysholm 評分的比較采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

圖1 治療組患者，男，32 歲，不明原因發現左膝關節腫痛3年，膝關節SL 的MRI 特征Fig.1 The patient，in the treatment group，male，32 years old，was found to have left knee joint swelling and pain for 3 years due to unknown causes.MRI features of knee SL showed coronal fat inhibition image

圖2 治療組：膝關節SL 患者鏡下觀Fig.2 In the treatment group：View under the microscope of the knee SL patient

圖3 膝SL 的病理組織學表現：絨毛由大量成熟脂肪細胞組成，替代了滑膜下層大部分結締組織，并富含毛細血管并伴有擴張（HE，250×）Fig.3 Histopathological manifestations of knee SL：Villi are composed of a large number of mature adipose cells，which replace most of the connective tissue in the subsynovial membrane，and are rich in capillaries with dilated（HE，250×）

2 結果

2.1 總體效果全部病例獲得隨訪，隨訪6 ～72個月，平均32.4 個月。隨訪期間治療組有1 例出現關節腫脹，治療后癥狀消失，其余9 例患者恢復良好，復查膝關節MRI 未見滑膜明顯增生（圖4）。對照組2 例患者膝關節腫痛和關節活動度改善明顯，其余8 例患者癥狀改善不明顯；末次隨訪治療組患者膝關節腫脹、關節屈曲度、VAS 評分及Lysholm 評分均優于對照組，差異有統計學意義。

2.2 兩組患者治療前后膝關節局部腫脹情況比較兩組患者治療前后局部腫脹比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前、治療4 周后膝關節局部腫脹情況比較差異無統計學意義（P ＞0.05），治療8 周后膝關節局部腫脹情況比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后膝關節活動度比較兩組患者治療前后膝關節活動度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前、治療4 周后膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組患者治療8 周后膝關節活動度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

圖4 治療組男性患者術后2年復查左膝SL MRI 特征Fig.4 MRI features of left knee SL of male patients in the treatment group were reexamined 2 years after surgery

表2 兩組患者治療前后局部腫脹情況比較Tab.2 Comparison of local swelling before and after treatment between the two groups ±s，分

表2 兩組患者治療前后局部腫脹情況比較Tab.2 Comparison of local swelling before and after treatment between the two groups ±s，分

組別對照組治療組t 值P 值例數10 10治療前52.80±1.99 53.00±2.49 0.198 0.845治療4 周后50.90±2.18 49.60±1.58-1.526 0.144治療8 周后51.30±2.63 45.60±1.65-5.814＜0.001

表3 兩組患者治療前后膝關節活動度比較Tab.3 Knee joint range of motion before and after treatment was compared between the two groups ±s

表3 兩組患者治療前后膝關節活動度比較Tab.3 Knee joint range of motion before and after treatment was compared between the two groups ±s

組別對照組治療組t 值P 值例數10 10治療前（90.00±12.25）°（93.20±6.70）°0.725 0.478治療4 周后（100.70±7.03）°（95.00±8.82）°1.599 0.127治療8 周后（95.50±8.32）°（122.50±7.32）°7.706＜0.001

2.4 兩組患者治療前后VAS 評分比較兩組患者膝內側疼痛治療前后VAS 評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者膝內側疼痛治療前VAS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療4 周和8 周后VAS 評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS 評分比較Tab.4 VAS scores before and after treatment were compared between the two groups ±s，分

表4 兩組患者治療前后VAS 評分比較Tab.4 VAS scores before and after treatment were compared between the two groups ±s，分

組別對照組治療組t 值P 值例數10 10治療前8.80±0.79 7.80±1.47-1.890 0.075治療4 周后6.40±1.43 5.00±0.94-2.585 0.019治療8 周后5.60±1.90 2.50±1.18-4.389＜0.001

2.5 兩組患者治療前后Lysholm 評分比較兩組患者治療前后Lysholm 評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前、治療4 周和8 周后Lysholm 評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后Lysholm 評分比較Tab.5 Lysholm scores were compared between the two groups before and after treatment ±s，分

表5 兩組患者治療前后Lysholm 評分比較Tab.5 Lysholm scores were compared between the two groups before and after treatment ±s，分

組別對照組治療組t 值P 值例數10 10治療前69.10±4.33 69.80±3.36 0.404 0.691治療4 周后73.40±3.72 82.30±3.59 5.444＜0.001治療8 周后75.90±9.22 91.50±3.66 4.974＜0.001

2.6 兩組患者療效比較治療組總有效率90.00%，對照組60.00%，兩組療效差異有統計學意義（P＜0.05）。

表6 兩組患者療效比較Tab.6 Comparison of efficacy between the two groups例（%）

3 討論

3.1 膝關節SL 的再認識和臨床特征當前對膝關節SL 的認識存在爭議，其病因及發病機制尚不清楚，主要學說認為是關節滑膜屢遭創傷影響，滑膜細胞受各種刺激而向脂肪組織轉化并增生。亦或長期慢性炎癥刺激，增生肥厚的滑膜引起水腫和炎性滲出；久之，將導致關節軟骨、半月板等損傷，從而誘發SL 的發生［6-7］。也有報道該病屬于滑膜下脂肪自發過度增生性病變，亦可繼發于OA、類風濕關節炎或創傷等［8］。現有大量研究證明膝關節SL 常與OA 伴發［9-10］，本研究10 例患者關節鏡下所見關節滑膜大量充血水腫，軟骨和半月板損傷，特別是中老年患者出現典型的OA 關節鏡下征象。因此，本研究結果與既往文獻報道一致。另外，SL 也可發生在膝關節以外的其他關節，有報道肘關節SL 的病例［11］。

HALLEL 等［12］提出SL 應稱作滑膜絨毛狀脂肪瘤樣增生，而非腫瘤。當前大部分學者都支持這種觀點，認為該病是由于多種因素作用導致的關節滑膜非特異性增生的滑膜瘤樣病變。值得注意的是，筆者查閱PUBMED、CNKI 等數據庫文獻資料發現部分骨科醫生稱滑膜脂肪瘤病（synovial lipomatosis），而放射科醫生則描述樹枝狀脂肪瘤病（lipoma arborescens），但是對兩者癥狀體征、影像學表現及病理診斷描述可知應屬于同一種疾病。筆者在關節鏡下看到關節內廣泛的滑膜成“簇狀”或“絨毛狀”增生，沒有典型的“樹枝狀”。鑒于此，該病可能描述為滑膜脂肪瘤病比滑膜樹枝狀脂肪瘤病更準確。

目前已知有眾多的膝關節滑膜源性腫瘤，如色素沉著絨毛結節性滑膜炎，滑膜軟骨瘤病，滑膜血管瘤，滑膜肉瘤等，且均可引起腫痛和功能障礙，鑒別起來非常困難［13-14］。而膝關節SL 的診斷主要依靠特異性臨床特征，如絕大多數單側膝關節反復隱匿、進行性腫脹，特異性膝關節MRI 表現及關節鏡下典型多發黃色“簇狀”或“絨毛狀”飽滿突起，最終診斷仍需結合病理學檢查。

3.2 口服NSAIDs 治療膝關節SL有些臨床骨科專家對確診為膝關節SL 的患者，借鑒國際骨關節炎研究會（OARSI）OA 治療方法，給予有效控制疼痛及改善關節功能，大部分學者使用非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），尤其是COX-2 藥物塞來昔布，取得一定療效［15-17］。塞來昔布具有較強的消炎鎮痛作用，且對胃腸道黏膜損傷小，并可抑制軟骨細胞MMP 家族的表達水平，有保護關節軟骨細胞的降解的功能，這對膝關節SL 常與OA 伴發的相關治療意義重大［18］。本研究發現，盡管使用塞來昔布治療膝關節SL 有一定效果，可能與其消除了關節腔的部分炎癥反應有關。但是由于沒有完全消除膝關節內病變滑膜組織，其仍可再次產生炎癥介質，大量增生的滑膜也會限制膝關節活動。故此，患者膝關節的癥狀難以完全解除。本研究對照組患者在治療4 周后癥狀有所緩解，但是治療8 周后膝關節癥狀改善不如治療組明顯，這也從側面證明了單純靠藥物難以治愈膝關節SL 容易反彈。

3.3 全鏡下治療膝關節SL 的獨特優勢及意義國內外骨科專家對于膝關節SL 的治療方法不一，ERSELCAN［19］使用yttrium-90 放射性治療1 例SL 患者的經驗報道。NATERA 等［20］認為SL 是引起OA的重要因素，為避免出現嚴重的OA，應盡早手術治療。但是，傳統的膝部手術多是廣泛切開病灶清除，對膝關節創傷大，恢復慢，并發癥多。隨著關節鏡微創技術的快速發展，膝關節腔內絕大多數的病灶，完全可以在關節鏡下完成［21-22］。由于關節鏡手術創傷小，恢復快，并發癥少，越來越被國內外關節科醫生所接受和普及。 WANG 等［23］在文獻系統回顧中闡明關節鏡治療膝關節SL 的成功率達95%以上。本研究的治療組全部患者均在關節鏡下病變滑膜切除手術，術后患者膝關節腫脹癥狀、關節活動度、VAS 評分及Lysholm 評分與對照組治療前后相比均有統計學意義。隨訪期間，治療組患者復查膝關節MRI 沒有再復發，這也證明關節鏡治療膝關節SL 有獨特的優勢。

總之，盡管目前臨床上存在對膝關節SL 的診治認識不足，但通過關節鏡下檢查滑膜特異性表現，結合MRI 和病理學改變可顯著提高膝關節SL的確診率，且鏡下治療該病具有創傷小、恢復快和療效確切的優點，能較早阻止病情的進展，從而延緩關節功能退變，值得臨床推廣應用。