子宮內膜異位癥相關不孕患者體外受精/卵胞漿內單精子注射助孕方案的比較

陳曼 林虹 王玉蓮 夏汝斌 李志凌

汕頭大學醫學院第一附屬醫院生殖醫學科（廣東汕頭515041）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）是導致育齡期女性不孕的一種常見慢性病，雖是良性病變卻具備惡性行為，進行性的病情變化、易復發等特點對患者生育力造成持續性破壞，隨著微創手術和輔助生殖技術的廣泛應用，EMS 相關性不孕的診治策略有了很大改進。然而，對于擬行體外受精（in vitrofertilization，IVF）的EMS 患者，IVF 前是否必要手術仍存在爭議［1］，EMS 患者如何選擇合適的控制性卵巢刺激方案（controlled-ovarian stimulation，COS）目前也意見不一。本研究擬根據患者接受體外受精/卵胞漿內單精子注射（in vitrofertilization，IVF/intracytophasmic sperm injection，ICSI）-胚胎移植（embryo-transfer，ET）技術治療前是否經手術治療對EMS 合并不孕患者分組，評價手術治療對患者卵巢儲備功能及IVF 助孕結局的影響；在此基礎上，根據不同COS 方案再分成不同亞組，并評估各組的實驗室和臨床指標。旨在探索EMS 合并不孕患者的最優治療方案，有利于生殖臨床醫師個體化選擇治療策略，以指導及幫助患者盡快獲得臨床妊娠。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月至2019年12月在汕頭大學醫學院第一附屬醫院接受IVF/ICSI 助孕治療的204 周期EMS 相關不孕患者的臨床資料，納入標準：（1）B 超懷疑或手術確診為EMS；（2）年齡＜35 歲；（3）體質量指數（body mass index，BMI）在18 ～24 kg/m2。排除標準：（1）基礎疾病如多囊卵巢綜合征、子宮發育異常（如雙子宮、雙角子宮、單角子宮、子宮中隔等）、宮腔粘連、輸卵管積水未扎、子宮肌瘤［黏膜下肌瘤或非黏膜下肌瘤，但肌瘤＞4 cm 和（或）子宮內膜受壓］、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等；（2）夫婦雙方任意一方染色體異常；（3）既往不良孕史；自然流產史（≥2 次）、死產史、死胎史、胎兒畸形史等，符合以上剔除指標任一條則不入選該研究。本研究通過醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 分組根據接受IVF 助孕治療前是否經過手術治療分為手術治療組（B 組）和未手術組（A 組）：兩組間的平均年齡、不孕年限、助孕次數、BMI、基礎卵泡刺激素（basal follicle-stimulating hormone，bFSH）水平、抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平、竇卵泡數（antral follicle count，AFC）、Gn（gonadotropin）時間、Gn 總量、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）日可取卵泡數（HCG日卵泡直徑≥14 mm）、HCG日內膜厚度、獲卵數、移植胚胎數、冷凍胚胎數、臨床妊娠率及胚胎種植率進行比較分析。

1.2.2 根據COS 方案分成5 個亞組A、B 組組內再根據不同的COS 方案分成5 個亞組：黃體期短效長方案組、卵泡期長效長方案組、經典超長方案組、改良超長方案組和拮抗劑靈活方案組，比較各亞組間平均年齡、不孕年限、助孕次數、BMI、Gn 時間、Gn 總量、獲卵數、鮮胚移植比例、全胚冷凍比例、臨床妊娠率及胚胎種植率等指標進行比較分析；再對各亞組的A 組及B 組進行上述各項指標的比較。

1.2.3 COS 方案（1）黃體期短效長方案：從黃體期中期注射短效GnRH-a（醋酸曲普瑞林，益普生，法國）0.1 mg 14 ～18 d 后，查血激素水平及陰道B超檢查，達到降調節標準后酌情給予促性腺素：重組人促卵泡激素［（recombinant FSH，r-FSH），默克雪蘭諾］；尿促性素［（HMG），寧波人健藥業集團股份有限公司］啟動促排卵，促排卵期間維持GnRH-a 的使用（一般為0.05 mg），至注射HCG日。（2）卵泡期長效長方案：從月經的第1-3 天注射長效GnRH-a（醋酸曲普瑞林，益普生法國生物技術公司）3.75 mg，注射后4 ～5 周查血激素水平及陰道B 超檢查，達到降調節標準后酌情給予Gn啟動促排卵。（3）經典超長方案：從月經第1-5 天注射長效GnRH-a 3.75 mg，28 d 后重復注射1 ～2次，末次用藥后4 ～5 周查血激素水平及陰道B 超檢查，達到降調節標準后酌情給予Gn 啟動超促排卵。（4）改良超長方案：從黃體中期（即排卵后4 ～7 d）注射長效GnRH-a 1.2 ～1.8 mg，4 周后重復注射1 次，末次用藥后2 ～3 周查血激素水平及陰道B 超檢查，達到降調節標準后酌情啟動Gn。（5）拮抗劑靈活方案：在月經周期第2-5 天開始注射Gn，監測卵泡生長及血血激素水平，在優勢卵泡直徑＞12 mm，血雌二醇（estradiol，E2）＞300 pg/mL，血黃體生成素（luteinizing hormone，LH）有上升趨勢時，加用GnRH-Ant（醋酸西曲瑞克，默克雪蘭諾，德國）0.25 mg 每日使用至注射HCG日，期間根據卵泡發育情況調整Gn 劑量。

1.2.4 降調節標準LH ＜5 IU/L，FSH ＜5 IU/L，E2＜50 ng/L，P＜1 ng/mL，內膜＜4 ～5 mm，無功能性囊腫。

1.2.5 Gn 啟動時機與劑量在垂體達到降調標準后，綜合考慮已募集的竇卵泡大小及其同步性決定Gn 的啟動時機。Gn 的啟動劑量需要根據患者的年齡、BMI、AFC、AMH、基礎FSH 和不孕因素等預測卵巢反應后綜合決定。

1.2.6 扳機時機及劑量Gn 啟動4 ～5 d 后超聲監測卵泡發育和血血激素水平。根據卵泡數目、卵泡直徑和血中血激素水平調整Gn 的用量及類型，必要時添加重組人促黃體生成素［（recombinant LH，r-LH），默克雪蘭諾］。當2 ～3 個主導卵泡直徑達到18 mm，平均每成熟卵泡E2 水平為200 ～300 ng/L 時，當日白天繼續或停止Gn，當晚注射HCG 5 000 ～10 000 IU 或重組人絨促性素［（recombinant HCG，r-HCG），默克雪蘭諾，德國）250 μg，36 h 后取卵；對于拮抗劑靈活方案促排者，如果出現多個卵泡發育，有OHSS 發生高風險時，可以使用GnRH-a 0.1 ～0.2 mg，或GnRH-a 0.1 mg 聯合HCG（1 000 ～6 000 IU）誘導卵泡成熟，扳機后34 ～36 h 后取卵。

1.2.7 胚胎移植取卵后第3 天選擇評分較好的胚胎1 ～2 枚，或取卵后第5 天選擇評分較好的囊胚1 枚，在B超引導下進行胚胎移植術，術后常規行黃體支持，不同方案組黃體支持方案相同。

1.2.8 全胚冷凍標準若患者HCG日的血清E2≥5 000 ng/L 或獲卵數≥20 枚時等存在卵巢過度刺激風險時；或HCG日孕酮≥1.5 ng/mL；或存在其他不適宜移植的情況如內膜過薄、發熱、腹腔內出血等，行全胚冷凍。

1.2.9 妊娠結果隨訪胚胎移植2 周后測血清β-HCG，如未孕停用黃體支持。β-HCG 升高者，移植4 ～6 周后行陰道超聲檢查，觀察到宮內孕囊和胎心搏動為臨床妊娠。臨床妊娠者繼續黃體支持至移植后7 ～8 周。

1.3 統計學方法采用SPSS 25.0 進行統計學分析。樣本計量資料間的比較采用t檢驗，計數資料用率表示，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間各臨床參數及助孕結局的比較與B組比較，A 組的平均AFC 多，bFSH 水平低，平均HCG日可取卵泡數及平均獲卵數明顯增加（P ＜0.05），AMH 水平雖然有升高趨勢，但差異無統計學意義（P ＞0.05）。B 組與A 組間各助孕結局相關指標均差異無統計學意義（P ＞0.05），但B 組的臨床妊娠率及胚胎著床率較A 組均有升高趨勢。見表1。

2.2 兩組中不同卵巢刺激方案的臨床助孕結局的比較根據卵巢刺激方案不同，A、B 組分別分為5個亞組。從表2可以看出，除B 組5 個亞組間的助孕次數之間差異有統計學意義（P ＜0.05），余患者一般情況的比較均差異無統計學意義（P ＞0.05）。A 及B 組不同卵巢刺激方案亞組間Gn 時間從長到短依次為：卵泡期長效長方案組＞經典/改良超長方案組＞黃體期短效長方案組＞拮抗劑靈活方案組；各亞組間使用Gn 總量最多為經典超長方案組，最少為拮抗劑靈活方案組；各亞組間獲卵數最多的是卵泡期長效長方案組，最少的是經典超長方案組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。不同亞組間的鮮胚移植周期比例及全胚冷凍周期比例差異均有統計學意義（P ＜0.05），而臨床妊娠率及胚胎著床率間差異無統計學意義（P ＞0.05）。對不同卵巢刺激方案中B 組與未治療組間的比較，僅卵泡期長效長方案中的B 組的胚胎著床率明顯高于A 組（P ＜0.05，表3）。

表1 EMS 相關不孕癥患者A 組與B 組間各臨床參數的比較Tab.1 Comparison of clinical parameters between Group A and Group B of women with endometriosis-associated infertility ±s

表1 EMS 相關不孕癥患者A 組與B 組間各臨床參數的比較Tab.1 Comparison of clinical parameters between Group A and Group B of women with endometriosis-associated infertility ±s

周期數年齡（歲）BMI（kg/m2）不孕不育年限（年）助孕次數（次）AFC（個）AMH（ng/mL）bFSH（mIU/mL）Gn時間（d）Gn總量（IU）HCG日可取卵泡個數（≥14 mm）HCG日內膜厚度（mm）獲卵數（枚）平均移植胚胎數（枚）平均冷凍胚胎數（枚）臨床妊娠率（%）胚胎種植率（%）A組50 29.9±3.0 20.2±1.5 3.5±2.2 1.4±0.8 11.1±6.1 3.8±3.4 7.6±1.8 10.4±3.2 2358.0±1.1 8.8±4.6 12.5±2.9 10.8±6.8 1.7±0.5 3.8±2.8 42.1 30.3 B組154 30.2±2.7 20.6±1.6 3.9±2.0 1.8±1.4 9.1±5.7 2663.8±2.5 9.7±4.7 10.1±3.6 2376.7±1.1 6.2±4.4 11.9±3.1 7.4±6.3 1.7±0.5 3.0±2.9 50.0 44.0 P值0.525 0.128 0.178 0.014 0.039 0.127＜0.001 0.527 0.919 0.001 0.232 0.002 0.052 0.093＞0.05＞0.05

3 討論

如何制定EMS 相關不孕患者個體化治療方案，改善并促進生育，是目前研究的熱點和難點。EMS 的治療方法包括藥物治療、手術治療、介入治療、中藥治療和輔助生殖技術等［2］，但各有利弊。EMS 為雌激素依賴性疾病，藥物治療在抑制病灶的同時抑制排卵效果，對于改善生育力作用有限［3］。目前一些新型藥物顯示出較大的潛力，但在用于臨床之前，還需要更多的隨機臨床試驗來進一步評估其安全性和有效性［4］。腹腔鏡目前為首選手術治療EMS 的方法［2］。但是，WU 等［5］的研究結果顯示EMS 不孕患者IVF 治療前經手術治療組的獲卵數較A 組更低，與本研究結果一致，手術治療組患者卵巢儲備功能下降，提示手術可能損害了卵巢功能。雖然本研究沒有EMS 的類型進行區分，但黃俊等［6］發現腹膜和卵巢為EMS 不孕患者最常受累部位，所以筆者認為在決定手術治療EMS 前，尤其是累及卵巢的EMS，需仔細評估患者的卵巢儲備功能，尤其對于有卵巢儲備下降高風險人群，應慎重選擇手術治療。2018年法國國家婦產科醫生協會（CNGOF）［7］發布的EMS 管理指南中也指出，目前沒有證據表明EMS 手術對體外受精結果有積極或消極的影響，但在手術前應考慮保留生育能力的可能性。

表2 兩組不同COS 方案患者一般情況、用藥及獲卵情況的比較Tab.2 Comparison of general conditions，days and dosages of Gn and retrieved oocytes between different COS protocols of Group A and Group B of women with endometriosis-associated infertility ±s

表2 兩組不同COS 方案患者一般情況、用藥及獲卵情況的比較Tab.2 Comparison of general conditions，days and dosages of Gn and retrieved oocytes between different COS protocols of Group A and Group B of women with endometriosis-associated infertility ±s

指標分組黃體期短效長方案卵泡期長效長方案經典超長方案改良超長方案拮抗劑方案P 值平均年齡（歲）平均不孕不育年限（年）助孕次數（次）BMI（kg/m2）Gn 時間（d）29.1±3.4 30.5±2.3 3.6±2.9 4.6±2.4 1.0±0.0 1.2±0.5 20.6±1.8 20.4±1.4 11.6±1.1 11.5±1.6 Gn 總量（IU）34 29.7±2.0 10 2.9±1.7 1 1.1±0.4 23.4 20.6±1.8 10 11.6±2.1 3 000 3 026.8±1.1 2 783.9±1.0 2 679.9±883.0獲卵數（枚）A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組31.5±1.6 30.8±2.9 3.9±1.4 4.7±1.8 1.3±0.5 1.3±0.5 20.4±1.6 20.7±1.5 9.8±1.4 10.9±1.2 2 068.7±966.1 2 645.5±887.6 12.0±6.9 9.0±6.5 29.4±2.9 30.2±2.2 3.1±1.9 3.7±2.00 1.2±0.4 1.1±0.4 19.7±1.3 20.5±1.2 12.3±2.0 12.1±1.8 2 915.6±905.8 2 699.4±881.9 13.8±6.5 13.5±7.0 6 6.9±2.8 12.0±3.7 10.7±6.00 28.8±4.2 30.8±2.4 1.9±0.2 3.7±1.8 1.2±0.5 2.2±1.0 19.9±1.8 20.5±1.8 9.2±0.5 9.1±3.3 1 705.0±512.7 2 231.8±1.2 11.2±9.8 3.8±3.4＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 兩組不同COS 方案助孕后IVF/ICSI 結局的比較Tab.3 Comparison of IVF/ICSI outcomes between different COS protocols of Group A and Group B of women with endometriosis-associated infertility

目前，AMH 結合AFC 是評價卵巢儲備功能靈敏度和特異度最好的2 個指標［8］，但是，本研究顯示手術治療組較未手術組的AFC 明顯減少，而作為另一重要預測指標的AMH 水平差異卻無統計學意義，與SOMIGLIANA 等［9］得出AMH 水平顯著下降的研究結果相反。這可能是由于本研究對象包括所有臨床病理類型的EMS 患者，而SOMIGLIANA 等只是針對卵巢型EMS，在手術過程中可能由于剝除囊腫時容易損傷卵巢皮質，腹腔鏡操作時電凝釋放的熱輻射也可能損傷卵巢功能有關。也不排除本研究中AMH 部分早期數據缺失，納入樣本量有限影響了統計結果。

另外，在本研究中手術治療組的助孕次數顯著高于未手術組，說明手術治療組的患者多數經歷了1 ～2 次IVF 失敗，但臨床妊娠率及胚胎著床率卻高于未手術組，提示通過手術恢復正常的子宮解剖結構有助于改善反復IVF 失敗的EMS 相關不孕婦女的IVF-ICSI 結局。國外文獻［10］也建議對痛經癥狀非常嚴重、子宮腺肌瘤不能排除惡性、未經手術治療的IVF 周期卵母細胞和胚胎的質量差、或反復出現種植失敗的EMS 患者，可以考慮在IVF 前進行手術治療。因此，對那些既往IVF/ICSI失敗、或臨床癥狀明顯的EMS 患者，建議再次接受ART 助孕前先行手術處理。

由于手術對生育功能可能帶來的不良影響，不經過手術直接行ART 助孕的方案也越來越受到青睞。一項Meta 分析［11］顯示，卵巢巧克力囊腫患者經降調節后，雖然臨床妊娠率無顯著提高，但成熟卵子數更多、優胚率更高。不過，也有學者提出保守治療存在一定風險［12］，囊液釋放的毒性物可改變卵泡液微環境，導致卵母細胞質量下降、卵巢儲備功能低下、卵巢反應性下降。因此，合理選擇卵巢刺激方案，以改善助孕結局，是解決ART 助孕的EMS 相關不孕癥患者生育問題的關鍵，目前研究結論不一。龔斐等［13］的研究結果顯示改良超長方案有助于改善EMS 患者IVF/ICSI 妊娠結局。ZHAO 等［14］比較卵巢子宮內膜異位囊腫術后的患者采用GnRH-a 超長方案、GnRH-a 長方案及拮抗劑的治療結局進行比較，發現3 組間的胚胎著床率和臨床妊娠率差異無統計學意義。本次研究全面納入超長方案、長方案及拮抗劑方案的進行橫向比較，而且對同一超排方案未手術組及手術治療組進行縱向比較，以期制定個體化促排卵方案的策略，是解決EMS 相關不孕患者進行ART 治療的關鍵。但本研究屬于回顧性研究，可能存在選擇偏倚，比如本研究結果顯示無論是否經過手術治療，使用長效GnRH-a 的卵泡期長方案、經典超長方案和改良超長方案移植比例較高，就與研究者在臨床方案選擇上有所偏倚有關。

研究［15］表明GnRH-a 長方案的應用是IVF/ICSI結局成功的預測因子之一。GnRH-a 方案可提高EMS 婦女鮮胚移植后的臨床妊娠率和出生率［16］。本研究結果則顯示，對于未經手術處理直接ART助孕者，如僅采用單次GnRHa 預處理，其胚胎著床率明顯低于手術治療組；而當采用兩次長效GnRHa 預處理后，其胚胎著床率可達到與手術治療組相同水平。但是長效GnRH-a 的使用增加了Gn 的使用時間及總量，并且2 ～3 次全量GnRH-a的處理（經典超長方案組）獲卵數最少，提示長時間垂體抑制可能會對卵巢功能產生過深的抑制，增加Gn 用量，對卵巢儲備功能差的患者，有卵巢反應不良的風險。而且超長GnRH-a治療可能造成的低雌激素狀態對患者生存質量的影響，因此，建議未經手術治療的EMS 相關不孕患者，可予2 ～3 個月長效GnRH-a 預處理；經手術治療后的EMS 相關不孕患者，可予單次GnRH-a處理后進入IVF/ICSI治療周期。

綜上所述，EMS 手術可能損傷卵巢儲備功能，并進一步影響IVF/ICSI 治療的獲卵數，因此建議僅對癥狀明顯或多次IVF 助孕失敗的患者優先考慮手術治療。EMS 如未經手術治療直接接受ART 治療，多次GnRH-a 有利于提高臨床妊娠率，但需面臨長時間低雌激素引起的不適，并延長了TTP；EMS 術后有可能面臨卵巢功能減退的風險，但術后通過GnRH-a 單次降調后可提高臨床妊娠率。