術中電針刺治療對老年患者術后譫妄發生率的影響

吳建華，史佳，陳芋熹，胡欣欣，張圓，余劍波

（1.天津醫科大學南開臨床學院，天津300041；2.天津市南開醫院麻醉科，天津300041）

譫妄是老年患者術后常見的神經系統并發癥，臨床表現為意識、注意力及認知力等短暫波動性障礙。術后譫妄是指以手術為主要誘因且發生在患者麻醉完全蘇醒后，其同麻醉蘇醒期譫妄以及ICU譫妄共同屬于手術后譫妄[1-2]。術后譫妄使患者住院時間延長，住院期間死亡率升高，醫療費用明顯增加，認知功能損害風險增加和生活質量下降，并且導致術后并發癥增加[3-5]。

傳統的針灸療法因其具有改善微循環及糾正能量代謝紊亂，同時具有緩解慢性疼痛、調節臟腑、抗疲勞、抗自身免疫等效應，與現代醫學相比，針灸療法具有簡便、有效、安全、無不良反應等優點[6]。電針刺是在針灸療法的基礎上產生和發展起來的，對機體多個功能系統均有調節作用，能發揮更符合生理規律的調控效應[7]。本研究擬將電針刺應用于老年手術患者，觀察其對術后譫妄發生率的影響，并探討其對術后疼痛和術后睡眠質量的改善作用。此外，筆者還觀察術中電針刺對S100 β蛋白的影響。

1 對象與方法

本研究篩選2018年8月—2019年7月186例老年手術患者，將入選的患者按照隨機數字表分成兩組，最終針刺組（n=86）和對照組（n=81）共167例患者完成隨訪。本研究經天津市南開醫院倫理委員會批準（NKYY_YX_IRB_2017_036_02），患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.1 納入標準 （1）年齡≥65且＜90周歲，性別、種族不限。（2）擬在全身麻醉下行擇期或者限期胃腸道腫瘤手術、膽管手術、胸外科手術以及骨科手術，預計手術時間≥2 h。（3）手術前未經過放療、化療的治療措施。（4）同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 （1）拒絕參加本研究。（2）既往有精神分裂癥、癲癇、帕金森病史或重癥肌無力病史。（3）因合并嚴重癡呆、昏迷、語言障礙等無法交流完成術前評估。（4）腦血管病史、顱腦損傷或者神經外科手術史。（5）術前美國麻醉醫師協會分級≥Ⅳ級，嚴重腎功能損害（術前接受透析治療），嚴重肝功能損害（Child-Pugh C級），術前合并嚴重心臟疾患且左心室射血分數＜30%者。（6）既往有穴位刺激治療經歷或對穴位刺激不敏感者。（7）主治醫生或研究人員認為存在其他不宜參加本研究的情況。

1.3 穴位刺激干預 于麻醉誘導前30 min行雙側神門穴（0.3～0.5寸）、內關穴（0.5～1寸）、百會穴（0.5～0.8寸）以及印堂穴（0.3～0.5寸）電針刺激治療，常規消毒后，采用0.3 mm×70 mm一次性無菌毫針進行針刺，得氣后接G6805-2型電針儀，采用疏密波（2/100 Hz），寬度 0.25 ms，強度為 1～30 mA，逐漸增大至患者最大耐受程度，留針通電刺激至術畢。對照組采用0.3 mm×25 mm毫針針刺神門、內關、百會及印堂非穴位點，非穴位點位于穴位點旁開1寸（約20mm）處，進針深度3～5 mm，同時避免手法刺激，未得氣，接G6805-2型電針儀，無有效電流輸出，留針至手術結束。穴位刺激干預由同一位專業針灸醫師操作，該醫師不了解研究方案。由于排除了有針灸治療史的患者，所以當筆者口頭告知患者即將實施針刺時，患者并不能察覺是否進行針刺治療，只有輕微的痛覺，由于筆者在術前30 min進行針刺操作，成功的回避了麻醉醫生，實現了盲法。

1.4 麻醉誘導與維持 遵循標準的麻醉方案，所有患者要求術前禁食12 h、禁飲4 h。全麻誘導均采用咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg進行靜脈麻醉誘導，特殊情況下（如存在困難氣道）亦可應用琥珀酰膽堿或清醒插管。采用靜吸復合維持麻醉，吸入七氟醚呼氣末濃度 2%～3%，丙泊酚50～150 μg/（kg·min）,調整其輸注速度維持 BIS 在 40～60 之間。鎮痛采用瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）持續泵注。肌松采用順式阿曲庫銨間斷注射或持續輸注。術后靜脈鎮痛泵采用統一配方（舒芬太尼2 μg/kg，昂丹司瓊 16 mg，2 mL/h，總量 100 mL）。

1.5 麻醉恢復 手術結束前根據需要追加芬太尼或舒芬太尼，可預防性給與5-羥色胺3受體拮抗劑如昂丹司瓊，適時減量并停止七氟醚吸入或丙泊酚靜脈輸注。拔管患者術畢時可酌情靜脈注射肌松拮抗藥（新斯的明、阿托品）。

1.6 觀察指標 （1）主要終點：從入恢復室至術后5 d內譫妄發生率。（2）次要終點：術后疼痛程度以及睡眠質量。（3）譫妄評估：麻醉蘇醒期間、術后第1～5 d 每日 2 次（上午 8:00～10:00、下午 18:00～20:00），插管患者采用CAM-ICU[8]、非插管患者采用CAM[9]進行譫妄評估。本研究的譫妄評估人員均在試驗開展前統一接受精神病學專家的培訓和指導。（4）疼痛評分：術后第1～5天，每日上午8:00～10:00點，采用NRS[10]法評估患者靜息狀態及活動（咳嗽）時的疼痛評分（0分為完全無痛，10分為能忍受的最大疼痛）。（5）主觀睡眠質量評分：術后第1～5天，每日上午8:00～10:00點，同樣采用NRS法（0分為睡眠質量最好，10分為睡眠質量最差）記錄患者對前夜的睡眠質量評分。

1.7 蛋白質組學 入組患者在麻醉誘導前（t0）、手術結束（t1）以及術后24 h（t2）3個時間點分別檢測靜脈血S100 β的蛋白濃度。具體步驟為：無菌采樣管取靜脈血3mL，靜置離心，半徑15cm，轉速3000r/min，持續時間10 min，在-30°C的冰箱中保存，直至進一步測定。采用ELISA試劑盒定量測定S100 β的濃度。參與檢測的研究人員不知血液樣本具體分組。

1.8 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，采用Shapiro-Wilk檢驗檢測數據是否符合正態分布，年齡、Charlson合并癥指數、手術時長、麻醉時長等不符合正態分布的數據采用Mann-Whitney U檢驗，以中位數（四分位間距）記錄數據。針刺組與對照組連續3個時間點的S100 β蛋白濃度符合正態分布，采用單因素方差分析進行組間比較，以x±s記錄數據。而兩組患者譫妄發生率、高血壓、糖尿病、冠心病患病率則以卡方檢驗檢測。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入186例患者，其中167例患者完成了研究，見圖1。兩組患者的性別、年齡、體重指數、高血壓、糖尿病、巴氏指數、術前簡易智力狀態檢查量表（MMSE）、Charlson合并癥指數、手術時長以及麻醉時長等一般資料，差異均無統計學意義（均P＞0.05，表1）。所有患者均無缺氧、喉痙攣和嚴重不良事件發生，具有良好可比性。

圖1 手術患者納入流程Fig 1 Process of surgical patient inclusion

表1 患者一般資料Tab 1 General patient data

2.2 術后譫妄發生率 從復蘇室至術后5 d內譫妄的發生率是本試驗主要終點，針刺組術后譫妄的發生率為7.0%，而對照組術后譫妄的發生率為16.0%，雖有差異，但組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 術后譫妄Tab 2 Postoperative delirium

2.3 術后疼痛 兩組老年患者術后自控鎮痛良好，且NRS疼痛評分呈逐日下降趨勢，但5 d內疼痛NRS評分并無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 術后疼痛Tab 3 Postoperative pain

2.4 術后睡眠質量 研究人員每日上午對兩組患者術后睡眠質量的評估中，發現針刺組患者術后睡眠質量NRS評分顯著優于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 術后睡眠Tab 4 Sleep after operation

2.5 血液樣本S100β 兩組患者S100β在3個時間點的單因素方差比較，結果顯示組間差異顯著。通過事后分析，筆者發現對照組t0的S100β與針刺組t0相比并無差異（P＞0.05），但是對照組t2蛋白濃度顯著高于同組t0和t1水平（P＜0.05），見表5。

表5 S100β蛋白濃度(ng/mL)Tab 5 S100β Protein concentrations(ng/mL)

3 討論

因電針療法具有安全、無不良反應等優點，已得到國內外普遍認可[6]。Chakraborty等[11]研究發現，在慢性重度功能性便秘中，電針能有效促進患者的自主排便。Liu等[12]研究發現，電針刺治療可降低壓力性尿失禁女性患者尿液外溢的發生。Shin等[13]報道，電針療法可以有效降低糖尿病周圍神經病變患者的疼痛，明顯改善生活質量。然而關于針灸或電針刺治療老年患者術后譫妄的研究甚少，大多局限于針刺腦保護或者認知功能等相關領域。Lin等[14]研究表明，電針刺激神庭穴、百會穴可顯著減輕缺血再灌注損傷大鼠的認知功能。Kim等[15]研究證實，電針刺治療是改善輕度認知功能損傷的有效方法。

據統計，術后譫妄在接受非心臟手術的老年患者中發病率高達50%，而30%～40%的病例都是可以預防的[16]。高齡、長時間手術、高血壓病史、糖尿病史、術后低氧血癥、電解質紊亂和劇烈疼痛是老年患者全麻術后發生譫妄的獨立危險因素[17]。

中醫學認為譫妄等認知功能障礙多由于臟腑虛衰、氣血陰陽虧損、腦失所養、神明無主所致，病在腦、心，應立足于督脈，益神醒腦，通絡啟閉。“腦為元神之府”，經絡系統中，督脈與腦的關系最為密切，有“督為腦之經脈”之說，神門、百會二穴同屬督脈。此外，心藏神主神志，“心腦同病”，因此屬于心包經的內關穴也可治療腦疾。印堂穴是人體三大經絡（足太陽膀胱經、足陽明胃經、任脈）的匯集之地，屬經外奇穴，主要功用是清頭明目、通鼻開竅。

本研究發現，經電針治療組譫妄發生率低于對照組，雖無統計學意義，但確有明顯下降趨勢。因本研究單位以胃腸、肝膽手術以主，術后譫妄的發病率顯著低于國內外報道水平，而術后譫妄在骨科、心胸外科手術患者發病率居高不下[18-19]。此外筆者篩選入組患者美國麻醉醫師協會分級介于Ⅰ～Ⅲ級之間，這類群體自身合并癥較少，可能造成了術后譫妄發生率偏低，故本研究結果有一定的臨床意義。筆者對神門、內關、百會、印堂穴電針干預并沒有發現對術后疼痛造成影響，然而電針治療卻可以明顯改善患者術后睡眠質量。研究報道，高齡患者接受大手術之后更容易發生術后睡眠障礙[20]。電針刺作為一種可靠的非藥物治療方式，為治療術后睡眠障礙提供了新的思路。Evans等[21]研究結果表明，術后睡眠障礙容易引起術后譫妄，并且顯著延長患者出院時間。是否因為術后睡眠質量的改善，導致本研究針刺組譫妄發生率偏低，有待進一步的研究證實。值得一提的是，本臨床試驗并沒有因為電針干預，而出現任何嚴重不良事件，再一次印證電針治療的安全性。

在相關標志物研究中，S100β蛋白是血-腦屏障損傷相關的標志物[22]。S100β蛋白在中樞神經系統損傷、缺血和細胞死亡后，由星形膠質細胞表達和分泌[23]。研究表明，血清S100β作為評估腦損傷程度和預后的指標具有較高的靈敏性和特異性[24]。電針預處理能夠降低腦缺血-再灌注損傷大鼠促炎因子白細胞介素-1β、白細胞介素-6的表達[25]，調控促炎因子腫瘤壞死因子-α與抗炎因子白細胞介素-10之間的動態平衡，對抗炎性反應，發揮腦保護作用[26]。本研究發現，通過對兩組患者連續3個時間點S100β蛋白濃度的比較，對照組術后24 h S100β蛋白濃度顯著上升，這有可能與電針刺介導的腦保護有關。

此外，本研究有一定的局限性。第一，本研究只對復蘇室和術后5 d進行譫妄、疼痛以及睡眠質量的隨訪，未增加術前的疼痛及睡眠作為比較，此外增加術后30 d認知功能電話問卷和生存質量評定量表效果更佳；第二，根據國內外文獻報道，POD的平均發生率為30%～50%，本研究樣本量偏小且缺少心胸外科手術，可能影響了統計效力。

綜上所述，雖然在本研究中，術中電針刺神門、內關、百會、印堂穴對術后譫妄的發生率沒有統計學意義，但可以顯著改善患者術后的睡眠質量，這一改善作用可能與降低S100β蛋白介導的腦保護有關。然而考慮本研究的局限性，術中電針刺治療是否能降低老年患者術后譫妄的發生率以及改善睡眠質量，仍需進一步的研究。