良性陣發性位置性眩暈與骨密度的研究

李 云，崔麗萍，董文榮 ，鄭 飛

(1.河北省石家莊市第三醫院耳鼻喉科，河北 石家莊 050011； 2.河北省石家莊市第三醫院放射科，河北 石家莊 050011)

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo， BPPV)是指當頭部運動到一個特定位置引發的短暫性眩暈，俗稱“耳石癥”，是周圍性眩暈中最常見的疾病，占外周性眩暈的20%～30%，女性多見[1-2]，隨年齡增大發病率逐漸增加[3]。BPPV是導致眩暈的常見疾病之一，在前庭周圍性眩暈中居首位。BPPV是一種自限性的疾病，大部分可通過手法復位治愈，但有10%～30%患者復發，并且BPPV發作時多表現為視物旋轉，容易造成恐慌、焦慮等[4]，個人和社會經濟負擔非常大[1]。頭部外傷、梅尼埃病、突發性聾、中耳疾病等是BPPV的發病誘因，但大多數為原發性BPPV，50%～70%原因不明[1]。目前對于BPPV發病機制的研究在國內外都是熱點問題，尤其是近幾年，對BPPV和骨質疏松關系的研究越來越關注[5]。骨質疏松可以表現為骨組織中骨量丟失，也可以表現為骨組織微結構遭到破壞。導致骨質疏松的原因有很多，如年齡增長、鈣調節激素及甲狀旁腺素分泌失調等。Vibert等[6]研究發現，老年女性BPPV患者骨密度(bone mineral density，BMD)T值遠低于同年齡健康女性。但在不同年齡、初發和復發BPPV與BMD的關系尚不明確。本研究旨在探討不同性別、不同年齡BPPV患者BMD的變化規律及BMD對BPPV的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月—2019年11月河北省石家莊市第三醫院耳鼻咽喉科收治的BPPV患者105例為試驗組，均符合中華醫學會耳鼻咽喉科學分會制定的診斷標準[7]。男性24例，女性81例，年齡33～86歲，平均(56.69±10.81)歲；體重指數24.30±3.10；均為單側發病，累及后半規管74例，水平半規管31例(29.52%)；水平半規管BPPV患者中管石癥25例(80.65%)，嵴頂結石癥6例(19.35%)。并發高血壓46例，高脂血癥22例，糖尿病20例，聽力(受損)25例。排除標準：①有中耳炎、梅尼埃病、突發性聾等中耳、內耳疾病者；②有典型BPPV病史，但無位置性眼震者；③有頭部外傷史、噪聲接觸史、偏頭痛繼發BPPV者；④有嚴重頸椎病、腦卒中及重要臟器器質性疾病者(如慢性肝病、慢性腎功能衰竭等)；⑤長期口服激素或接受抗骨質疏松治療者。另選擇同期在體檢中心體檢的性別、年齡與試驗組相匹配的健康體檢者108例為對照組，近1年內無眩暈發作的病史，也無平衡相關疾病病史。男性33例，女性75例，年齡35～83歲，平均(55.18±11.08)歲；體重指數24.42±3.01；并發高血壓40例，高脂血癥29例，糖尿病29例，聽力(受損)22例。2組性別、年齡、體重指數、并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 所有受試者均進行耳鼻喉科常規專科檢查，行眼震視圖檢查及位置試驗，排除前庭神經炎，確診BPPV，行全身BMD測定(雙能X線吸收法，采用T-值評分計算)，了解患者骨質疏松的情況，分析不同性別、不同年齡全身BMD T值變化規律。

1.2.1耳鼻喉專科檢查 采集基本信息，行耳纖維內窺鏡檢查；常規神經學查體。采用Itera型純音聽力計(丹麥Madsen公司)，測試雙耳125 Hz～8 kHz的純音聽閾，測試在標準隔聲屏蔽室內進行，保證室內環境噪聲≤30 dB；采用OTOflex100型聲導抗儀，用頻率為226 Hz的探測音測試鼓室導抗圖。

1.2.2位置試驗及眼震視圖檢查 采用Chartr 200(丹麥Otometrics公司)前庭功能檢測儀，作眼震記錄，檢查內容：①自發眼震試驗；②眼視動系統試驗，凝視試驗、掃視試驗、視動試驗和視跟蹤試驗；③位置試驗[8]，包括Dix-Hallpike體位試驗和Roll-Test試驗；④溫度試驗和固視抑制試驗。結果判定標準：自發性眼震、位置性眼震異常為慢相角速度>7 °/s；視跟蹤試驗中Ⅰ型、Ⅱ型曲線為正常曲線，Ⅲ型、Ⅳ型曲線為異常曲線；掃視試驗正常曲線為光滑規則的方波，過沖或欠沖為異常曲線；視動試驗出現左右對稱性眼震為正常結果，異常結果為視動性眼震減弱、紊亂或左右不對稱；溫度試驗主要檢測自發性眼震慢相角速度和位置性眼震慢相角速度，異常結果為一側半規管輕癱>24%，優勢偏向>30%[9]。前庭功能檢查由耳鼻咽喉科同一位有眩暈診治經驗的醫生完成。

1.2.3BMD 采用美國Hologic雙能X線BMD儀(Discovery Wi型號)行全身BMD檢查(由專業技術人員進行檢測)，以T值計量。T值反映的是被檢者體內骨礦含量、骨強度及骨結構的情況，以g/cm2為單位。根據原發性骨質疏松診治指南，確定骨量正常為T值≥-1.0 g/cm2，骨量減低為T值-2.5 g/cm2

1.3統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組不同性別BMD T值比較 對照組BMD T值為(-0.860±1.099)，試驗組BMD T值為(-2.120±1.194)，試驗組BMD T值低于對照組，差異有統計學意義(t=8.018，P<0.001)。男性和女性試驗組BMD T值均低于對照組，2組女性BMD T值均低于男性，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組不同性別BMD T值比較Table 1 Comparison of bone mineral density T-values between two groups of different genders

表1 2組不同性別BMD T值比較Table 1 Comparison of bone mineral density T-values between two groups of different genders

年齡男性例數BMD T值女性例數BMD T值試驗組24-1.667±1.32581-2.254±1.126*正常組33-0.573±0.98575-0.987±1.128*t值3.5777.020P值0.001 <0.001

*P值<0.05與男性比較(t檢驗)

2.22組不同年齡BMD T值比較 2組按年齡分為≤40歲、41～50歲、51～60歲、61～70歲、≥71歲。41～50歲、51～60歲、61～70歲和≥71歲試驗組BMD T值低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，≤40歲試驗組和對照組BMD T值差異無統計學意義(P>0.05)。隨年齡增加，2組BMD T值呈降低趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同年齡段BMD T值比較 Table 2 Comparison of bone mineral density T-values between two groups at different ages

表2 2組不同年齡段BMD T值比較 Table 2 Comparison of bone mineral density T-values between two groups at different ages

組別≤40歲例數BMD T值41～50歲例數BMD T值51～60歲例數BMD T值61～70歲例數BMD T值≥71歲例數BMD T值試驗組4-0.850±2.10625-1.396±0.91841-2.005±1.04125-2.812±1.04010-3.180±0.467對照組80.050±1.14531-0.219±0.89937-0.811±0.79524-1.621±0.8518-2.200±1.112t值0.9804.8245.6444.3782.536P值0.350<0.001<0.001<0.0010.022

2.32組不同性別BMD降低發生率比較 對照組BMD降低(骨量減少和骨質疏松)42例(38.89%)，試驗組BMD降低83例(79.05%)，試驗組BMD降低發生率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=35.413，P<0.001)。男性和女性試驗組BMD降低發生率均高于對照組，2組女性BMD降低發生率均高于男性，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組不同性別BMD降低發生率比較Table 3 Comparison of incidence of bone mineral density reduction between two groups of different genders (例數，%)

2.42組不同年齡BMD降低發生率比較 41～50歲、51～60歲、61～70歲和≥71歲試驗組BMD降低發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，≤40歲試驗組和對照組降低發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5多因素Logistic回歸分析 以BPPV(是=1，否=0)為因變量，以BMD T值(≤-2.5 g/cm2=0，>-2.5 g/cm2～<-1.0 g/cm2=1，≤-2.5 g/cm2=2)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，BMD降低是BPPV的危險因素(P<0.05)。見表5。

表4 2組不同年齡BMD降低發生率比較Table 4 Comparison of incidence of bone mineral density reduction in two groups at differernt ages (例數，%)

表5 BPPV的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of BPPV

3 討 論

近一百多年，學者們一直致力于BPPV病因和發病機制的研究，提出了“管石癥”理論和“嵴帽結石癥”理論，耳石從囊斑脫落是這2種理論的生理基礎。耳石是人體位置覺感受器，存在于內耳的橢圓囊斑和球囊斑上，是碳酸鈣結晶，含有少量的有機質[11]。當耳石脫落掉入半規管內，此時頭位發生改變，可導致耳石顆粒在內淋巴液內流動，耳石本身的質量可以造成重力作用，從而對壺腹嵴產生興奮性刺激，引發眼震和眩暈，發生BPPV[12]。耳石脫落可能與耳石退化加速、吸收能力降低及耳石穩定性降低有關系[13]，激素水平改變、鈣代謝紊亂及骨質疏松等是易患因素[14]。Vibert等[6]測量32例老年女性BPPV患者的BMD T值，并與健康女性比較，結果顯示，BPPV患者BMD T值顯著低于健康對照組，提示BPPV患者存在骨代謝異常。目前多數研究提示BPPV發生與BMD降低存在相關性[15]。本研究，BMD T值在-0.25～-1.0 g/cm2之間患BPPV的風險是BMD T值≥-1.0 g/cm2的4.241倍，當BMD T值降到-0.25數g/cm2以下患BPPV的風險是BMD T值≥-1.0 g/cm2的9.692倍，BMD T值是BPPV的危險因素。

本研究結果表明，41～50歲、51～60歲、61～70歲和≥71歲試驗組BMD T值低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，≤40歲試驗組和對照組BMD T值差異無統計學意義(P>0.05)。隨著年齡增加2組BMD T值呈降低趨勢(P<0.05)。男性和女性試驗組BMD降低發生率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，男性和女性試驗組BMD T值均低于對照組，2組女性BMD T值均低于男性，差異有統計學意義(P<0.01)。BPPV組女性在50歲以后BMD T值降低最明顯，提示雌激素缺乏會影響正常骨代謝[16]，其機制可能為雌激素水平降低導致鈣不足，引起骨骼鈣吸收降低，出現骨質疏松或破骨細胞活化，其產生的核因子κB受體激動劑增加，加快骨吸收進程[17]。此外甲狀旁腺也會由于雌激素缺乏出現繼發功能亢進，這會使骨鈣的代謝出現異常。耳石酷似骨組織，和人體內的骨頭一樣含99% 鈣離子，由于耳石為鈣儲存庫，為保持鈣平衡，耳石會根據鈣離子濃度變化而吸收，當鈣離子減少時，會增加鈣的吸收，從而使內淋巴液的鈣離子濃度增加，使脫落耳石的溶解能力下降[18]；且由于雌激素缺乏，會使耳石內部結構出現紊亂，或使耳石間的聯系功能紊亂，使黏附于膠狀質的功能亦出現異常[19]。這表明鈣在耳石形成及維持過程中起主要作用。

總之，BPPV患者BMD T值比較低，并且隨年齡增加，BMD T值降低發生越普遍、越嚴重，并且女性多于男性。因此測量BPPV患者BMD T值，有助于病因的分析；BMD T值降低患者給予抗骨質疏松藥物治療，可預防BPPV的發生[20]；并且可預防骨質疏松BPPV患者在復位過程中骨折的發生。但本研究對照組的選擇存在局限性，結果可能存在一定偏差，后期需要進行更嚴格的選樣、大樣本量及多中心的研究，進一步闡明BMD水平與BPPV發生和復發的關系，從而為BPPV的綜合診治提出更多的思路。