COVID-19伴有糖尿病患者病情進(jìn)展的危險因素總結(jié)

劉玉鳳，蔣恩社，賈田田，王琳琳

（河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封）

0 引言

自2019年12月以來，在中國武漢首次出現(xiàn)了一種新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，嚴(yán)重可導(dǎo)致急性呼吸綜合征。該病毒迅速傳播到187個國家，截止到6月3日，在全球范圍內(nèi)該病已經(jīng)累計(jì)確診638余萬人，造成38余萬人死亡。《中華人民共和國傳染病防治法》已把該病納入乙類傳染病，但按甲類傳染病處理。同時在國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中明確提出“老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差[1]”。糖尿病是一種常見的免疫應(yīng)答低下的慢性病，而我國糖尿病的發(fā)病率約為10.4%[2]。先前有研究稱香港75歲及以上的糖尿病患者因肺炎而死亡的比率較這個年齡組別因心血管疾病及癌癥而死亡的比率高[3]。在《Lancet》上發(fā)表的有關(guān)COVID-19 的研究中表示，41例 COVID-19的病例合并其他疾病感染者占32%，而合并糖尿病的感染患者占20%，居于首位[4]。在第三項(xiàng)研究中，入院治療的140名COVID-19患者中僅有3人患有高血壓，但患有糖尿病的感染者占12%[5]。意大利的最新數(shù)據(jù)顯示，在死于SARS-CoV-2的患者中，超過三分之二的患者患有糖尿病[6]。COVID-19伴有糖尿病患者在治療中有別與伴有其他慢性基礎(chǔ)疾病的一些特點(diǎn)，而其病情的進(jìn)展受到一些危險因素的影響。本文對近段時間以來新冠肺炎伴有糖尿病患者臨床特點(diǎn)及影響疾病進(jìn)展的一些危險因素做一綜述，以期為在臨床上為新冠肺炎伴有糖尿病患者的康復(fù)和護(hù)理提供參考。

1 SARS-CoV-2的基本特征

冠狀病毒（coronavirus, CoV）是種廣泛分布于人類及其他哺乳動物之間的一種無節(jié)段、有包膜的且現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)最大的正鏈 RNA 病毒，從血清學(xué)和基因?qū)W上講，分為 α，β，? 和 δ 屬冠狀病毒[7,8]。現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒中有7種冠狀病毒可致病，其中 SARS-CoV-2同 HCoV-OC43、SARS-CoV、MERSCoV、HCoV-HKUI均為β冠狀病毒。SARS-CoV-2是被膜包圍的單股正鏈RNA病毒, 直徑為75-140nm,電鏡下多呈圓形或者橢圓形[9]。同SARS-CoV一樣，該病毒的包膜也是由RNA和衣殼蛋白組成，SARS-CoV-2 的基因組是由6個主要的功能性開放閱讀框構(gòu)成，SARS-CoV-2主要包含主蛋白酶、木瓜蛋白酶類水解酶、RNA 解旋酶、 RNA 聚合酶等8種非結(jié)構(gòu)蛋白和棘突蛋白以及ACE2等6種結(jié)構(gòu)蛋白[10]。研究發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2以ACE2作為 ACE2 表達(dá)細(xì)胞的受體，同時也可以編碼附加糖蛋白[11,12]。SARS-CoV-2的傳播途徑主要通過接觸、空氣、飛沫傳播，也有可能存在氣溶膠傳播，糞便傳播是否存在仍不確定。

2 影響COVID-19伴有糖尿病患者病情進(jìn)展的機(jī)制

2.1 COVID-19伴有糖尿病患者的免疫損傷

目前研究表明SARS-CoV2通過附著進(jìn)入宿主細(xì)胞、復(fù)制酶的翻譯及復(fù)制轉(zhuǎn)錄復(fù)合體組裝、基因復(fù)合體組裝、基因復(fù)制轉(zhuǎn)錄、結(jié)構(gòu)性蛋白翻譯及病毒粒組裝和釋放等途徑感染宿主[9]。SARS-CoV2通過病毒顆粒外層的S蛋白受體同廣泛分布在人體中的ACE2的靶向結(jié)合致使病毒的雙層磷脂同細(xì)胞膜發(fā)生融合從而進(jìn)入細(xì)胞，表面蛋白同ACE2間有比SARS病毒更強(qiáng)的結(jié)合自由能[11,13],且有研究表明蛋白受體也可同人體胰腺內(nèi)分泌組織中的ACE2結(jié)合，繼而推測該病毒可侵入攻擊胰島細(xì)胞，導(dǎo)致胰島細(xì)胞受損，進(jìn)一步加重糖尿病患者的病情[14]。ACE抑制劑和血管緊張素II受體阻滯劑是治療1型和2型糖尿病的常用藥，且在治療中糖尿病患者ACE2的表達(dá)會顯著增加[15]。因此當(dāng)糖尿病患者感染新冠病毒時，可加重?fù)p傷機(jī)體的免疫系統(tǒng)，進(jìn)而影響疾病的進(jìn)展和預(yù)后。

2.2 COVID-19伴有糖尿病患者體內(nèi)的急性炎癥反應(yīng)

SARS-CoV-2進(jìn)入機(jī)體后會激活機(jī)體的先天免疫系統(tǒng)并與之對抗，這時機(jī)體將會釋放大量的細(xì)胞因子致使出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴并且誘發(fā)炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致肺損傷[16]。糖尿病患者本身就存在免疫細(xì)胞減少等一系列的免疫功能的異常，同時糖尿病患者也是病毒感染的高危人群之一。一方面炎癥細(xì)胞因子可導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能異常，加速胰島β細(xì)胞衰亡，引起胰島素分泌不足，另一方面，由于炎癥細(xì)胞因子釋放會損害內(nèi)皮細(xì)胞、導(dǎo)致胰島素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙和胰島分泌不足，因此可造成血糖升高。所以可推測COVID-19導(dǎo)致血糖升高從而加重糖尿病患者的病情，而基礎(chǔ)病的加重會進(jìn)一步影響COVID-19的病情進(jìn)展及預(yù)后。

2.3 COVID-19伴有糖尿病患者的焦慮情緒可誘發(fā)高血糖

研究表明當(dāng)機(jī)體受到外界應(yīng)急源的刺激時，機(jī)體中樞系統(tǒng)環(huán)路通過各個神經(jīng)核團(tuán)和神經(jīng)環(huán)路產(chǎn)生一系列焦慮行為，同時升高基礎(chǔ)血糖在應(yīng)急反應(yīng)時為機(jī)體提供能量并且調(diào)節(jié)、控制胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素等應(yīng)急激素合成，釋放并維持應(yīng)激反應(yīng)[17]。COVID-19伴有糖尿病患者不僅要忍受長期的糖尿病帶來的身體及心理上痛苦，而且還要面對被感染新冠病毒的事實(shí)以及每天從互聯(lián)網(wǎng)等多角度獲得的疫情相關(guān)信息，其心理承受的壓力要比無合并癥的感染者要多。有學(xué)者在對148例新冠肺炎患者調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者存在一定程度的焦慮與抑郁情緒，其中焦慮發(fā)生率占21.63%[18]。Zhou J等學(xué)者表明COVID-19引起的焦慮可誘發(fā)高血糖[19,20]。由此推測當(dāng)糖尿病患者得知自己被確診為COVID-19感染后，機(jī)體就會進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生焦慮應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)血糖升高，進(jìn)一步加重病情，進(jìn)而影響COVID-19伴有糖尿病患者的病情進(jìn)展及預(yù)后。

3 COVID-19伴有糖尿病患者的臨床特征

3.1 癥狀體征

趙勇等[21]研究表明67例新冠肺炎患者中糖尿病患者11 例，非糖尿病患者 56 例，糖尿病患者合并COVID-19感染的比例為 16.42%。在發(fā)熱、咳嗽、咽痛、大便稀溏、肌痛、氣短、納差、心慌、呼吸困難、大便干結(jié)、口干、口苦、頭痛癥狀上看，糖尿病組均高非糖尿病組。糖尿病組與非糖尿病組就體溫狀況相比糖尿病組患者以低熱、中熱為主，且在45 例發(fā)熱的新冠肺炎患者中，就診前最高體溫為 40℃，平均體溫為（38.59±0.64）℃（見表1）。Guo W等[3]研究認(rèn)為與糖尿病患者比非糖尿病患者有更少的發(fā)熱(59.5% VS 83.2%)，這點(diǎn)和趙勇等的研究不同。

表1 67例新冠肺炎患者中兩組性別、臨床分型及發(fā)熱情況比較[例(%)]

Zhou J等[20]在研究中回顧性分析了武漢市某定點(diǎn)隔離醫(yī)療中心收治的29例新冠肺炎伴有糖尿病患者，該研究采取美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會和美國糖尿病協(xié)會建議的住院患者血糖指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測和治療，以7.8 mmol/L為餐前血糖，10.0 mmol/L為餐后血糖作為臨界值[22]。在對這些患者進(jìn)行的總計(jì)881次血糖檢測中，有56.6%(499/881)的檢測結(jié)果顯示血糖異常。其中餐前血糖異常占29.4%(58/197)，餐后血糖異常占64.5%(441/684)。69.0%(20/29)患者認(rèn)為血糖水平不理想，10.3%(3/29)的患者至少有一次低血糖發(fā)作(＜3.9mmol/L)。這些結(jié)果提示，對于COVID-19伴有糖尿病患者而言，尤其是餐后血糖患者，所采取的血糖管理策略是失敗的，同時也可推測COVID-19伴有糖尿病患者血糖值較糖尿病患者在未感染COVID-19時的血糖值較高，這可對在臨床中進(jìn)一步控制和治療COVID-19伴有糖尿病患者的血糖提供參考依據(jù)。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

在Guo W等[3]的研究中選取武漢協(xié)和醫(yī)院住院的174例COVID-19患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明糖尿病患者血清炎癥相關(guān)生物標(biāo)志物如IL-6、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白、凝血指數(shù)、D二聚體水平明顯高于非糖尿病患者(P＜0.01)，提示糖尿病患者更容易受到炎癥風(fēng)暴的影響；糖尿病組淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平明顯低于非糖尿病組;中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)、和C反應(yīng)蛋白的水平、ESR都明顯高于糖尿病(見表2)。糖尿病患者的總蛋白、白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平明顯低于非糖尿病患者，這意味著糖尿病患者更容易營養(yǎng)不良。趙勇等[21]研究也表明糖尿病組患者D-二聚體顯著升高，淋巴細(xì)胞絕對值、血尿素、血肌酐均顯著降低（P＜0.05）。

表2 武漢協(xié)和醫(yī)院住院的糖尿病與非糖尿病COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的比較

3.3 影像學(xué)檢查

從影像學(xué)上看，趙勇等[21]學(xué)者認(rèn)為67例新冠肺炎患者，胸部CT可見病灶者為65例，占97.0%，其中糖尿病組占100.0%，非糖尿病組占96.4%。雙肺均見病灶者占80.6%，當(dāng)中糖尿病組占81.8%。同非糖尿病組患者相比，糖尿病組患者的CT成像呈多樣性及多灶性的特點(diǎn)（見圖1）。Guo W等[3]研究表明糖尿病患者和非糖尿病患者的代表性胸部CT圖像，糖尿病較非糖尿病患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的病理變化。此外糖尿病組的CT成像評分高于非糖尿病組，這表明糖尿病患者的肺炎癥狀較非糖尿病患者更為嚴(yán)重。

4 總結(jié)與展望

糖尿病是免疫缺陷性疾病，是病毒感染的高危人群之一。當(dāng)合并新冠肺炎后機(jī)體免疫系統(tǒng)損傷、患者的焦慮情緒以及細(xì)胞因子風(fēng)暴造成的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致血糖的升高，從而進(jìn)一步加重患者病情，影響患者疾病的進(jìn)程和預(yù)后。綜上所述，新冠肺炎伴有糖尿病患者的臨床癥狀、CT成像和疾病進(jìn)展整體看來較普通感染者較重，死亡率較高。因此，展開就影響新冠肺炎伴有糖尿病患者病情進(jìn)展的危險因素的研究及探討可對新冠肺炎伴有糖尿病患者的臨床治療、用藥及護(hù)理方面提供參考及理論依據(jù)。當(dāng)然，對于影響新冠肺炎伴有糖尿病患者的病情進(jìn)展是否還存在其他危險因素還需要專家及學(xué)者進(jìn)一步探討。

圖1 67 例新冠肺炎患者糖尿病組與非糖尿病組患者CT病灶特點(diǎn)比較圖