急性大動脈閉塞機械取栓治療的研究進展

普快榮，王澤易，趙楠，馬鋼，鄧興力

（1.昆明醫科大學附屬昆明市第一人民醫院神經外科，云南 昆明；2.昆明醫科大學第一附屬醫院神經外科，云南 昆明）

0 引言

腦卒中死亡率較高，在中老年人中發病人數較多，而且導致殘疾的概率較大, 是對人類生命健康造成嚴重威脅的重大疾病之一,特別是急性缺血性腦卒(AIS)，它會占據急性腦卒中的70%-71%[1,2]，發病率非常高，其中20%為急性大動脈閉塞。對于急性腦卒中的治療，核心在于能夠在治療的最佳期限內送往醫院，并開通已閉塞的血管，使血管能夠及時的恢復血液的流通，使半暗帶不至于嚴重缺血，現在目前國際上比較常用的方式是采用rt-PA靜脈注射溶栓來對這個疾病進行治療，要求在4.5小時以內完成，這個手段比較高效，便捷，治療效果也好[4]，然而大血管閉塞實現再通概率偏低[5]。鑒于靜脈溶栓的局限性，國內外學者一直在探索急性大血管閉塞性腦卒中急性期血管內治療方法，且已證實，血管內治療（endovascular treatment,EVT）的療效優于標準藥物治療[6]，它主要包括動脈溶栓、機械取栓、也可以通過在血管中設置支架，當前用機械技術來取栓已經成為了急性缺血腦卒中的重要的治療方法。

1 機械取栓Mechanical Thrombectomy

通過把取栓的裝置采用導絲運送至血栓位置的方式消除血栓，使血液變得更加通順，消除血管的閉塞的方式叫做機械取栓。2004年Smith Wade 等首次使用Merci Retriever,對于AIS型腦卒中，接近一半的患者會通過取栓治療得到血管的再次疏通，而且他們在三個月以后預后是比較理想的（Rankin量表（mRS）評分≤ 2 分）[7]，為患AIS型腦卒中患者在靜脈注射溶栓的時間范圍內提供了治療的辦法。同年FDA審核了Merci 取栓裝置可在AIS型腦卒中患者中進行有效的取栓治療，這是AIS型腦卒中患者治療史上的一個標志性節點。當前很多RCT 研究[8-12]都證明了機械取栓在治療前循環大動脈急性閉塞中是安全有效的，在血管再通率這個指標下，靜脈溶栓沒有機械取栓效率高，在90天的神經功能良好預后尤為明顯，不增加aSICH及病死率，同時將治療時間窗延后到6-8小時，具體數據結果見表1。通過上文中5大研究結果的分析，中國卒中協會編制了治療指南[13]，在救治時間為6小時范圍內，將機械取栓作為首選方案。2017年的DAWN研究及DEFUSE-3研究[14,15]指出在嚴格影像學檢查篩選下，6小時的治療范圍延長至16-24小時范圍內。DAWN 研究入組的206例患者均使用的是 Trevo支架，篩選方案按照年齡、卒中量表以及心腦梗死體積等因素來進行綜合考量，臨床神經功能缺損嚴重程度與影像學腦梗死面積不匹配，具體如下：通過研究可以得出，在90天的范圍內，MRS的評分在血管評價當中會明顯優于對比組，對于進行CT或者MRI成像技術的患者參數篩選可以發現，在入選標準為6到16小時的發病時間，大血管閉塞以及低灌注體積／腦梗死核心大于1.8。不匹配區域大于15mL且最大腦梗死核心 ≤70mL的患者，結果表明，機械取栓較單純藥物治療獲得更好的90天神經功能預后和血管再通率。根據上述結論，我們可以得出，對于AIS型腦卒中，我們在其早期治療的時候對他進行介入式治療符合DAWN研究的選擇標準，所以我們可以推薦患有急性缺血性腦卒中的患者使用介入式治療的方案。

表1 機械取栓的再通率與預后數據結果

2 取栓技術

在當前的醫療實踐當中，機械取栓的方式有很多種，包括支架法、大口徑導管抽取法以及將兩種方法融合成的新取栓技術。

2.1 支架取栓術（stent retrievers， SR）

當前被國際范圍內普遍使用的是美國企業研發的solitaire以及trevo，他們研制的可以進行回收使用的取栓設備。前者主要用于顱內動脈瘤栓塞來進行配合治療，Solitaire FR是自膨式的支架設備，可以快速的成型，作為支架連接血液的流通渠道，對血液它的恢復效率高，Solitaire血流重建取栓試驗[16]對Solitaire FR和Merci 它們的優點和缺點進行了對照，該研究結果顯示在再通率(Solitaire FR 60.7%;Merci 組24.1%）和安全性方面（癥狀性腦出血Solitaire FR 組2%;Merci組11%） ，Solitaire FR組明顯優于Merci 組，FDA批準其可以對AIS型腦卒中進行治療。Solitaire FR進行取栓具體步驟是在患者已經確診了是AIS型腦卒中以后，在堵塞的血管處設置導血管，通過微導絲牽引至血管堵塞處的末端，并讓其將Solitaire FR牽引至血管堵塞處的遠端，再對這個微導絲進行固定處理以實現對Solitaire FR的固定，然后將Solitaire FR在此處進行膨脹放置，在它自動膨脹后等待五到十分鐘，使其能夠進行時間充裕的膨脹，使得支架和血栓更加的貼合，最后將取出的血栓和微導管以及Solitaire FR取出并且將裝置進行回收。在一次并沒有將血栓取出的情況下我們可以進行多次重復進行，取出以后，我們要對患者的情況做詳細的檢查，但是多次的取栓會對治療的時間產生影響，增加血管再閉塞的風險[17]，同時，進行多次取栓可能會導致血管的內表皮細胞受到損傷，這可能引起腦出血，降低了手術安全性，影響預后[18]。有臨床試驗[19-21]研究發現，如果對進行了機械取栓治療的患者進行了三次以上的取栓能夠增強他們血管的再次疏通的比例，但可能沒有良好的臨床預后

通過對新型的TREVO裝置與MERCI裝置的對比，主要是在療效以及安全性上進行分析，通過分析了8小時內死亡的178例急性腦梗死患者可以發現。TREVO組有88例是獲得良好，再通MERCI組有90例中有54例良好再通，比例為40%和22%(P=0.013)，所以兩組之間安全性并無差異[22]。

2.2 血栓抽吸技術（a direct aspiration first-pass thrombectomy， ADAPT）

2014年Turk[23]等使用大口徑抽吸導管直接抽吸獲得良好再通和神經功能預后，在37 例患者中28例（75%）僅單純使用ADAP技術便獲得TICI 2b以上的再通，其中TICI 3達 65%，從穿刺到TICI 2b的時間縮小到平均28.1min，該研究結果奠定了抽吸技術發展的基石。2017年ASTER試驗[24]對發病6小時內前循環閉塞的381名患者進行隨機分組治療，結果表明ADAPT組與支架取栓組均獲得良好再通（84%vs83.1%），二者90天良好神經功能預后、(NIHSS)評分的變化差異不能表現出統計學意義，但在再通時間上ADAPT組較支架組有顯著優勢（13 min vs 22 min， p= 0.03）。2019年的COMPASS研究[25]為隨機、雙盲、非劣效試驗，對比了血栓抽吸技術與支架取栓在90天獲得的功能預后，結果表明90d 患者功能預后ADAPT組不差于支架取栓組（52% vs 49%,P=0.0014），次要重點分析顯示 ：穿刺到 TICI ≥ 2b 再通的時間 ADAPT 組明顯短于支架取栓組（22 min vs 33min，P=0.0194），術后造影檢查提示了兩組血管開通率相似（83%vs 81%，P=0.75），研究結果支持直接抽吸可作為卒中患者一線支架取栓治療的替代方案。2019年的發表的 PROMISE研究[26]，使用了大口徑的ACE68/ACE64導管,術后血管良好再通率（mTICI 2b-3）達到了93.1%，同時，90天之后，血管愈合的速度進一步的得到了提高，并且在血栓抽吸，這項新技術的優點主要是在于對于血栓抽吸材料的改進革新，并且整個抽吸過程當中會使導管有更大的腔鏡能夠使更多更大的血栓能被清除出去，只有這樣才可以提高整個抽取過程當中的效率，增大了柔順性，并且對血管的內壁損傷降低。并且這項新技術的導管，可以牢牢的抓住血栓，降低血栓半徑以及碎片脫落的概率，并且在整個操作的過程當中不會使血管進行明顯的拉動來加大血管壁的接觸面積，這樣有一個優點就是。基本不會發生血管的破裂導致出血，而且能夠大大縮短手術的時間，減少病人的痛苦，相對于支架取栓器來說，它的優點也在于此[27]。

隨著ADAPT抽吸技術臨床證據的增多，2019年新指南[28]更新了推薦 ：對于符合標準的患者首選不劣于支架取栓器的直接抽吸術作為首個機械取栓術（I 級推薦，B-R 級證據），抽吸技術與支架取栓共同成為急性缺血性卒中大血管閉塞的一線取栓技術。

2.3 Solumbra 技術

支架取栓及血栓抽吸技術同登一線取栓技術的寶座，但為了更快、更有效的再通，支架取血栓以及將血栓利用一定的設備進行抽吸，兩項技術可以相結合，這種方向被很多研究者所采用。支架-抽吸取栓技術主要是由Solitaire 支架、Trevo與Penumbra 導管相連接，這種新技術被稱為Solumbra 技術，并且很多抽吸新型導管的研制成功，大大促進了該項技術的發展[29]，并且可以很大幅度提高了MCA的急性血管閉塞再通，同時減少栓子的遷移，可以是患者在很短的康復時間下進行快速恢復，并且降低手術帶來的其他一些并發癥，。國外有研究表明[30]自2012年開始最早使用了該技術，92例患者(88%)成功再通(腦梗死溶栓評分2b)，44%的患者在90天內有良好的預后(mRS評分0-2)，有5例(4.8%)有癥狀的顱內出血和3例手術相關死亡(2.9%)。目前最常用的中間導管為NAVIEN。Janssen[31]等使用5Fr NAVIEN輔助支架取栓，83%的患者改良腦梗死再通（mTICI）評分為2b～3，將NAVIEN 置于大腦中動脈M1段未發生嚴重不良反應。 國內邢鵬飛[32]等、陳付文[33]等使用Solumbra 技術進行大腦血栓清除治療，結果顯示Solumbra 技術血管再通達mTICb-3的比例及90天良好預后的比列均比單純支架卻栓高，推薦用于一些路徑血管迂曲、血栓負荷量大的患者。隨著研究的深入發展，專家們發明了ARST技術[34]：半回收支架之后在負壓抽吸的作用下將支架、血栓和抽吸導管作為一個整體取出體外，但在支架回撤時可能造成血栓向遠端逃逸，為防止血栓向遠端逃逸，專家們改進技術，發明了SWIM技術，以Solitaire支架取栓為基石，聯合導管抽吸，從而實現“支架抓取”和“導管抽吸”雙重機制的綜合治療技術。該技術的支架通過利用大半徑的抽吸導管，可以大大縮短抽取物以及導管之間的距離，采用這項技術有很多優點，例如增大力度，提高效果，減少抽取的次數，同時大大。減少了回拉的距離來降低血管的損傷以及穿刺過程當中破裂的風險，并且這項技術也可以很大程度的減少取栓時間來進行加速血管復流[35]。

3 討論

綜上所述，目前AIS大血管閉塞血管內治療已得到國內外指南的一致推薦。在血管治療當中，最適宜的方式依舊是機械取栓，支架取栓與血栓抽吸術均作為一線取栓技術，多種取栓技術相結合快速再通可顯著改善預后。但仍有諸多問題值得研究。如：患者篩選方面（超時間窗患者；高齡患者；大腦前動脈及后循環閉塞的患者）、麻醉選擇（局麻、鎮靜還是全麻）、早期時間窗內的患者能否跨過靜脈溶栓直接卻栓、手術進行過程中血液抗凝藥物、對糖蛋白IIb/IIIa 的注射以及抑制劑的利用，圍手術期血壓的控制、合并動脈粥樣硬化所致頸動脈狹窄的各類串聯病變取栓方式選擇等領域仍需更多的臨床試驗提供證據。