GM實驗與胸部CT檢查對肺曲霉菌感染診斷的價值

王偉，王劍利

(1.西安交通大學，陜西 西安；2.西安交通大學第二附屬醫院血液內科，陜西 西安）

0 引言

肺曲霉菌感染是侵襲性肺部真菌感染中最常見的類型，近幾年來，由于腫瘤患者的放化療、免疫抑制劑、免疫缺陷患者的增多、細胞毒藥物、糖皮質激素、廣譜抗生素的臨床廣泛應用，以及器官移植的高速發展和快速普及，侵襲性肺部真菌感染的趨勢呈現逐年增長趨勢[1]。最常見的病原菌以曲霉為主，診斷肺曲霉菌感染的金標準為組織學或血培養出曲霉菌，但由于為有創操作，且敏感性及培養成功率很低，很難用于疾病的早期診斷[2]，故提高疾病的陽性檢出率是疾病診治的關鍵，為了探討肺曲霉菌感染患者應用GM實驗與胸部CT這兩種不同檢查對肺曲霉菌病菌感染診斷的價值，本研究收集本院住院患者作為觀察研究對象，對侵襲性肺曲霉菌的感染提供早期診斷價值，以期為診療提供及時準確的參考依據。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

抽取于本院診治的肺曲霉菌感染患者57例作為研究對象，研究開展時間為2018年1月至2020年1月。其中患者的年齡范圍為26～78歲，平均年齡為（53.77±5.12）歲，病程為1-13個月，平均病程（6.53±0.54）個月。其中男性患者為32例，女性患者為26例。以上入組患者均符合衛生部《醫院感染診斷標準》且有完整的病歷資料，并獲得醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

所有入組57例患者均經病理學金標準（連續痰培養、電子纖維支氣管鏡活檢、無菌部位標本培養、肺組織穿刺活檢的顯微鏡分析，以及多次病理組織學核酸診斷等）確診。

GM實驗：取所有患者晨起6:00-9:00空腹靜脈血5mL于一次性無菌無熱原真空采血管中，進行3000轉速的15min離心，嚴格按照試劑盒說明進行操作，處理、震蕩、孵育、顯色、讀數等，使用酶標儀檢測待測血清中半乳糖甘露聚糖抗原水平。

胸部CT檢查：所有患者均采用CT診斷，取64排128層螺旋CT，對侵襲性肺部真菌感染進行診斷，掃描參數設置為電壓120kV、電流80mA、螺距1.375、矩陣512×512、旋轉時間為0.5s、進床速度為110mm/s，患者取仰臥位，對肺部進行掃描，掃描結果需經2名高年資醫師分析得出診斷結果。

1.3 觀察指標

觀察分析GM實驗與胸部CT檢查對于57例肺曲霉菌病患者的陽性檢出率。GM實驗以≥0.95μg/L陽性界值，而＜0.75μg/L時表示結果陰性。如果數值介于0.75-0.95μg/L，隔日復查此患者血清[7]。胸部CT上至少出現以下4種影像中的1種為陽性判讀標準：致密的、邊界清楚的病變，伴或不伴暈輪癥；空氣新月征；空洞；楔形、節段性或大葉性=實變[8]。

1.4 統計學方法

采用統計學標準軟件SPSS 18.0系統對本研究所得出的各項數據進行整理分類、分析統計，配對四格表卡方檢驗應用于計數資料，比較CT檢查與GM實驗檢查的陽性檢出率，若P＜0.05，具有統計學差異。同時計算胸部CT檢查與GM實驗的陽性檢出率。

2 結果

肺曲霉菌以多發實變表現為19例，磨玻璃影8例，混合性病變3例。如下圖所示：

圖 1

圖 2

圖 3

圖 4

CT檢查與GM實驗檢查的卡方χ2=14.192，P＜0.05，GM實驗的陽性檢出率為68.97%，胸部CT檢查的陽性檢出率為53.44%。結果如下表所示。

表1 CT檢查與GM實驗檢查的結果比較[n（%）]

3 討論

曲霉菌是一種無處不在的霉菌，屬于條件致病菌，其疏水孢子很容易散到空氣中， 吸入后能夠深入呼吸道內部，大于90%的侵襲性曲霉位于肺部。煙曲霉是引起免疫抑制患者嚴重深部曲霉感染的常見病原菌，其次還有黃曲霉、黑曲霉、土曲霉。曲霉導致肺部疾病的表現類型多種多樣，包括侵襲性肺曲霉病（IPA）、慢性肺曲霉病（CPA）或變應性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）。其中，侵襲性肺曲霉病是臨床上最常見的類型，約占 80%-90%。肺曲霉病因早期臨床的癥狀不典型，常常不能得到及時合理的診治，故患者的死亡率較高，流行病學顯示目前曲霉菌感染的死亡率為39%～100%[3]。肺曲霉病的治療主要依據病原性培養及藥敏實驗而確定有效的抗菌藥物。傳統的確診方法為組織病理學證實真菌的感染，無菌組織或血液培養出真菌，但由于靈敏度低、真菌培養周期較長，培養條件受限的因素，不利于疾病的早期診斷，因此真菌血清學抗原檢測成為目前判斷早期感染的重要檢查手段[2-4]。

半乳甘露聚糖（Galactomannan，簡寫 GM）是曲霉菌細胞壁上的一種多聚抗原， GM 是由于曲霉菌菌絲在組織中生長時由菌絲頂端釋放入血、肺泡灌洗液或者腦脊液中，具有熱穩定性和可溶性。當這些體液中檢測到 GM 的存在時，可以作為曲霉菌感染臨床診斷的微生物學證據，我們將其稱為 GM試驗。

GM實驗主要依靠檢測真菌的半乳甘露糖，呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細胞壁成分，當曲霉菌生長繁殖時，呋喃半乳糖殘基從菌絲頂端釋放轉變為半乳糖甘露聚糖，是可以檢測到的真菌抗原。故GM實驗對檢測曲霉菌感染的靈敏性較高，但對于其他真菌來說檢測陽性率較低[5]。

免疫功能正常者很少發展為肺曲霉病。曲霉菌孢子進入呼吸道后，一部分會被呼吸道的纖毛運動細胞和上皮細胞清除，同時通過趨化因子募集免疫細胞消滅其他孢子，并通過抗原呈遞細胞呈遞抗原啟動細胞免疫和體液免疫。當機體免疫能力下降時，未完全消滅的孢子侵入上皮細胞，引起肺曲霉病。曲霉菌為絲孢菌，僅以菌絲的形式存在，在肺部主要侵犯中小血管。曲霉菌肺的形態主要取決于所處發展階段、空洞內膿液及膿液清除所帶走菌絲碎片數量。肺部曲霉病具有復雜多樣的特點，臨床診斷難度大。胸部CT檢查是目前臨床應用最廣泛的影像學檢查之一，其對于肺曲霉菌感染的診斷有重要的作用，肺曲霉菌病的CT表現是多種多樣的，以胸膜為基底的楔形實變影是肺外周的中等肺動脈被菌絲阻塞形成的出血性梗死灶[6]。胸部CT上至少出現以下4種影像中的1種為陽性判讀標準：致密的、邊界清楚的病變，伴或不伴暈輪癥；空氣新月征；空洞；楔形、節段性或大葉性=實變[8]。

在現有的研究中，對于GM實驗、胸部CT檢查的研究較少，也導致對于肺部曲霉菌病的早期識別能力不強，容易導致漏診及誤診等情況。本研究中GM實驗與胸部CT檢查對于確診肺曲霉菌感染患者的陽性檢出率不相同，GM實驗陽性檢出率高于胸部CT。此次研究表明為臨床早期診斷識別侵襲性肺曲霉菌感染提供了有效方法和途徑。

綜上所述，應用GM實驗對于肺曲霉菌病的陽性檢出率較高，能有效減低疾病的漏診率，可能為臨床早期識別侵襲性肺曲霉菌病提供及時準確的診斷信息。