肝動脈化療栓塞術介入治療聯合阿帕替尼對原發性肝癌患者療效及對visfatin、prohibitin的影響

許春生，馬翠真，房巨波*

（1. 山東省單縣東大醫院肝膽外科，山東 單縣；2. 山東省單縣東大醫院普外科，山東 單縣）

0 引言

原發性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，每年全球約有60萬新發病例，其死亡率僅次于胃癌和食管癌[1]。由于肝癌的起病隱匿，多數患者確診時已處于肝癌中晚期，錯過外科手術時機，生存期較短[2]。目前，對于無法進行手術的患者，肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）是臨床上首選的治療手段，其近期治療有效率可高達70%，但仍存在較高的復發率[3]。研究發現[4]，TACE的一方面通過抑制腫瘤病灶內新生血管的形成而起效，但另一方面對周圍正常的肝臟組織供血也有一定影響，當出現組織缺氧的情況下，體內血管內皮生長因子（VEGF）表達增加，促使殘存的腫瘤細胞進一步發生擴散和轉移，影響肝癌患者預后。因此國內大量研究指出[5]，TACE術后聯合使用抗新生血管形成藥物可有效提高治療效果，減少疾病的復發。阿帕替尼是一種新型的抗新生血管生成的藥物，可靶向抑制VEGFR-2，具有廣譜抗腫瘤作用，有效抑制腫瘤細胞的增殖分化。研究表明[6-7]，血清內脂素（visfatin）與抑制素(prohibitin,PHB)水平均與原發性肝癌的發生、發展密切相關。本研究通過觀察TACE治療聯合阿帕替尼對原發性肝癌患者臨床療效以及對血清visfatin、PHB的影響，以期為該病的臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年1月山東省單縣東大醫院收治的80例原發性肝癌患者，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。其中對照組患者，男23例，女 17例；年齡 38～69歲，平均年齡 (53.8±5.4)歲；腫瘤直徑（7.56±2.23）cm；分型：彌漫型 9例，結節 20例，塊狀型11例，Child分級： A 級 15例，B 級 16例，C 級9例。觀察組患者年齡40～71歲，平均年齡(54.7±5.1)歲；腫瘤直徑（7.32±2.43）cm；分型：彌漫型8例，結節型19，塊狀型13例，Child分級：A 級14例,B 級17例,C 級9例。兩組的年齡、性別、腫瘤大小、分型、Child分級等一般資料均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均已知情同意，且本研究已經倫理委員會批準。

納入標準：⑴所有患者經影像學檢查、病理檢查等確診均符合原發性肝癌的診斷標準[8]；⑵無法手術切除者或切除術后復發者；⑶患者此前均未接受任何放療和化療措施，ECOG評分≤2分，預計生存時間大于6個月；⑷所有患者均經影像學檢查排除其它部位轉移。

排除標準：⑴排除患有精神疾病或存在認知功能障礙；⑵嚴重心、肝、腎功能損害患者；⑶血常規異常患者；⑷存在其他部位惡性腫瘤；⑸凝血功能異常難以糾正的患者；⑹對本研究藥物過敏者。

1.2 治療方法

對照組：行經導管TACE治療，具體操作方法如下：患者取仰臥位，局部浸潤麻醉鋪巾后，采用改良Seldinger法經股動脈穿刺置入導絲，經導絲置入導管后，于X線透視及DSA造影指導下明確腫瘤大小、數量以及供血動脈情況，將導管治愈靶血管處后退出導絲，經導管緩慢注射化療藥物以及栓塞劑，造影藥物：吡柔比星（廠家：深圳萬樂藥業有限公司，國藥準字：H10930106）10-20mg+超液態碘化油（廠家：LaboratorieGuerbrt）5-10mL；化療藥物：奧沙利鉑（廠家：江蘇奧賽康藥業股份有限公司，國藥準字：H20064296）50-100mg+吡柔比星10-30mg；栓塞劑：碘化油。藥物注射完成后退出導管，局部壓迫止血，常規采取保肝治療，同時密切監測心率、血壓變化，防止化療過程中血壓異常導致休克。定期隨訪，密切觀察患者的用藥反應，若發生不良反應應及時采取治療措施。根據患者恢復情況可重復進行TACE治療，間隔時間＞1月，共不超過12次。

觀察組在TACE治療基礎上給予口服甲磺酸阿帕替尼片(廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20140103)，服用方法：從TACE術后第4天開始口服，每次750mg，每日1次，根據患者耐受情況進行調整用量，耐受力差時可逐步調整劑量至500mg、250mg甚至停藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效

在治療后1月、3月、6月、12月進行隨訪。依據RECIST標準[9]對所有患者治療效果進行評估。療效判定標準：(1)完全緩解（complete response，CR）：病灶完全消失，增強CT提示無動脈期增強；(2)部分緩解（partial response，PR）：病灶直徑較前縮小＞30%，增強CT提示動脈期病灶直徑縮小＞30%；(3)進展（progressive disease，PD）：病灶直徑較前增大20%，或出現新生病灶，增強CT提示動脈期病灶直徑增大＞20%；(4)穩定（stable disease，SD）：病灶較前無明顯變化。總有效率=（CR例數+PR例數）/該組例數×100%。

1.3.2 無進展生存時間

無進展生存時間（PFS）是指從開始第1次治療到患者出現病情進展（PD）或死亡的時間。

1.3.3 血清visfatin和PHB水平

分別于治療前及治療后3月清晨對患者行空腹靜脈取血操作，血液標本采用離心機離心5分鐘，離心條件為3000r/min，取血清進行冷凍保存待檢（保存在-70℃條件下），采用ELISA法測定血清visfatin、PHB水平，嚴格按試劑盒（廠家：聯科生物科技有限公司）說明書進行操作檢測。

1.3.4 不良反應

密切觀察監測患者的治療過程中病情變化情況，對患者發生不良反應 (如發熱、惡心嘔吐、骨髓抑制、高血壓、腹痛、手足綜合征、蛋白尿) 進行觀察統計。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件對所有數據進行分析, 計數資料以（n，%）的形式表示，采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗；無進展生存時間采用 Kaplan - Meier 法進行繪圖分析，采用 log - rank 檢驗。P值＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 臨床療效比較

經治療后1月及3月，兩組患者治療有效率無明顯差異（P＞0.05），治療后6月及12月觀察組治療有效率明顯高于對照組，P＜0.05，有統計學意義，詳見表1。

2.2 無進展生存時間比較

觀察組中位PFS為12.6個月，顯著長于對照組（6.1個月），χ2=8.618，P=0.0022，有統計學差異。

2.3 兩組患者血清visfatin和PHB水平比較

與治療前相比，兩組患者治療后血清visfatin、PHB水平均顯著降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)；且與對照組比較，觀察組患者visfatin、PHB水平較低，差異具有統計學意義 (P＜0.05)。詳見表 2。

2.4 不良反應比較

觀察組不良反應發生率較對照組均有所增加，主要表現在高血壓、蛋白尿、手足綜合征（手掌、足底紅腫疼痛或指端紅斑）等方面，兩組相比有顯著差異（P＜0.05）；兩組均未出現重度血小板下降，所有不良反應經對癥處理后患者均可耐受，未影響治療。見表3。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者visfatin、PHB水平比較（ ）

表2 兩組患者visfatin、PHB水平比較（ ）

組別 例數 visfatin (μg/L) t P PHB(pg/mL) t P治療前 治療后3月 治療前 治療后3月觀察組 127.69±5.36 35.41±4.10 86.485 0.000 229.84±6.15 91.68±4.57 114.042 0.000對照組 129.31±5.24 69.75±4.38 55.156 0.000 231.55±6.21 135.39±5.23 74.908 0.000 t值 1.367 36.200 1.237 39.803 P值 0.176 0.000 0.220 0.000

表3 兩組患者治療后不良反應發生率對比[n(%)]

3 討論

原發性肝癌是常見的惡性腫瘤，其發病率及死亡率均較高，該病早期癥狀不明顯，臨床確診時常伴有多發轉移，錯過最佳的手術切除時機。研究發現，對于中晚期肝癌患者采取放療或化療可明顯縮小腫瘤病灶體積，提高臨床療效[10,11]。TACE是常見的化療手段，可有效抑制腫瘤病灶組織內新生血管形成，阻斷腫瘤組織的血供從而起到治療的效果。但研究發現[12,13]，TACE對治療包膜不完整、病灶較大的肝癌臨床效果欠佳。同時，TACE對周圍正常的肝臟組織供血也有一定影響，當出現組織缺氧的情況下，體內血管內皮生長因子（VEGF）表達增加，促使殘存的腫瘤細胞進一步發生擴散和轉移，影響肝癌患者預后。研究發現[14]，腫瘤的轉移與復發與新生血管的形成密切相關。阿帕替尼是一種VEGFR-2酪氨酸激酶抑制劑，可有效抑制VEGF的表達水平及血管內皮細胞的增殖與遷移能力，從而抑制腫瘤細胞的生長。

本研究采用TACE治療聯合阿帕替尼對原發性肝癌，結果顯示：兩組患者治療后1、3個月治療有效率無明顯差異（P＞0.05），但觀察組治療后6、12個月治療有效率顯著高于對照組（P＜0.05），同時觀察組中位PFS明顯長于對照組，提示TACE聯合阿帕替尼能有效抑制肝癌患者的腫瘤細胞的增殖，延緩病情的發展，提高治療效果。分析認為：TACE的作用一方面在于注入靶血管的化療藥物具有直接的細胞毒作用，另一方面在于TACE直接阻斷了腫瘤組織及周圍組織的血供導致細胞缺血、缺氧以及壞死，然而后者代償性地刺激體內VEGF的活化，促進新生血管的形成，從而使肝癌患者出現復發和轉移；而阿帕替尼抑制了VEGFR-2活性，抑制新生血管的形成，阻斷了腫瘤細胞的營養供應通路，一定程度上彌補了單純使用TACE進行治療的缺陷，提高肝癌患者的治療效果，延長了患者腫瘤進展時間。Qing等研究證實，阿帕替尼能有效延長肝癌患者腫瘤進展時間[15]，與本研究結果相符。

此外，本研究中觀察組治療期間發生的不良反應情況更多，主要表現在高血壓、蛋白尿、手足綜合征等方面，考慮是與服用阿帕替尼相關，患者多表現為輕中度血壓升高，考慮與血管退化導致的外周阻力升高相關，注意監測血壓、清淡飲食，常規服用降壓藥物即可；蛋白尿及手足綜合征則是服用阿帕替尼后常見的不良反應，注意定期復查尿常規及腎功能，注意加強皮膚的護理工作，必要時局部可使用抗菌藥膏。

近年來，異常表達的組織蛋白研究在肝癌研究中已成為熱點問題，PHB是一種細胞膜蛋白，廣泛表達于多種腫瘤細胞中，PHB基因的缺失可抑制人肝癌細胞株細胞的增殖，導致細胞凋亡。石娟娟等[16]研究提出，PHB可能參與肝癌的發生和發展過程，PHB水平與肝臟細胞損傷程度、肝癌的惡性程度密切相關。Visfatin是由內臟脂肪分泌的活性因子，廣泛存在于消化系統中，可參與糖尿病、高脂血癥、肥胖等脂質代謝異常的疾病。研究表明，visfatin與結腸癌、胃癌等多種腫瘤的發病及進展相關，其機制考慮與促進血管生成、胰島素抵抗以及細胞周期的調控相關[17]。肝癌患者血清內臟脂肪素水平升高與患者營養狀態和腫瘤TNM分期相關，高血清內臟脂肪素水平是肝癌死亡的危險因素之一[18]。

本研究中，治療后兩組患者血清visfatin、PHB水平均顯著下降，而觀察組visfatin、PHB水平明顯低于對照組，提示TACE 聯合阿帕替尼治療能夠顯著提高臨床療效，改善患者預后，下調visfatin、PHB水平。分析原因認為：肝動脈為肝臟轉移病灶主要血供來源，TACE將化療藥物直接灌注到相關腫瘤供血肝動脈殺滅腫瘤細胞，同時阻斷病灶血供抑制血管增生，促進細胞凋亡，相關因子明顯下降；阿帕替尼可抑制血管內皮細胞的再生，抑制新生血管的形成，避免腫瘤細胞的再生，從而降低visfatin水平；此外研究表明，阿帕替尼通過上調P53基因以及caspase-3、8水平對HepG2細胞的增殖和遷移愈合起抑制作用[19]，聯合兩種治療方法可有效提高增強化療的療效，抑制外周血visfatin、PHB水平的表達，抑制腫瘤血管的新生，縮小病灶體積，改善患者的預后。

綜上所述，TACE聯合阿帕替尼治療原發性肝癌提高患者中遠期臨床療效，下調visfatin、PHB水平，延緩疾病的進展，但仍存在較多的不良反應，總體可耐受。